Sémiologie Urologique

1. Sémiologie Urologique Dr L VIART ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE 12 Mars 2013

2. Plan • I- Douleur d’origine rénale • II- Douleur d’origine vésicale • III- Troubles urologiques du bas appareil urinaire • Importance de l’examen clinique +++

3. La Douleur… • Siège • Type • Intensité • Horaire • Irradiation • Facteurs déclenchants / aggravants/ calmants

4. Douleur rénale • = douleur haut appareil urinaire • Liée à la mise en tension capsule rénale et voie excrétrice • Lombalgie+++ • Obstacle voie excrétrice = colique néphrétique++ • Œdème /inflammation = pyélonéphrite/ tumeur • Hémorragie = traumatisme / Tumeur • Ischémie = Infarctus rénal

5. Colique néphrétique • « colique frénétique » • Début brutal • Unilatéral • Pas caractère mécanique / inflammatoire • Lombalgie intense+++ • Sans position antalgique • « coup de poignard » • Irradiant vers OGE

6. Etiologies de la colique néphrétique • Maladie lithiasique+++ : colique néphrétique simple / compliquée • Facteurs de gravité: • Fièvre • Anurie Dérivation des urines • Rein unique • hyperalgique

7. Etiologies CN • Lithiase+++ • Causes tumorales: • Compression extrinsèque • Obstruction tumorale urétérale • Caillottage voie excrétrice urinaire

8. Diagnostic différentiel • Causes digestives: • Colique hépatique • Péri hépatite • Appendicite aigue • Colite infectieuse/ ischémique • Maladie Crohn / RCH - Hématome rétro-péritonéaux

9. Diagnostic différentiel • Causes rhumatologiques • Lombosciatique • Lombalgie aigue commune • Causes musculaires et articulaires (arthrose lombaire/ tassement ostéoporotique) • Causes gynécologiques • Torsion annexe • Salpingite • GEU+++

10. Douleur lombaire per mictionnelle • Souvent liée à un Reflux vésico-urétéro-rénal • Actif / Passif • Liée à un défaut de valve anti reflux de l’uretère intra mural

11. RVU • Critères de qualité de la valve anti-reflux : • Obliquité du trajet sous muqueux dans la paroi vésicale. • Fixation par la gaine de Waldeyer. • Bonne longueur du trajet sous muqueux ( 4 à 5 fois celle du diamètre urétéral). • système dépassé si anomalie anatomique ou hyper pression détrusorienne+++ • (P > 40 cm H2O)

12. RVU (2) • Les propriétés visco-élastiques de la vessie permettent de maintenir une pression normalement faible (<15 cm H2O) pendant toute la durée du remplissage (compliance), s’opposant ainsi au reflux des urines dans l’uretère .

13. RVU (3) Péristaltisme urétéral: Dans les conditions physiologiques, la fréquence des contractions diminue des calices vers la vessie. L’amplitude des contractions augmente le long de l’uretère.

14. Physiopathologie du RVU • Cause mécanique/ anatomique • Diminution de la longueur du trajet intra-mural de l’uretère. • Perte de l’obliquité du trajet. • Hyperlaxité du trigone vésical. • Déficience des fibres inter-urétérales et de la gaine de Waldeyer et déficience du soutènement musculaire de l’uretère • Cause fonctionnelle • Hyperpression vésicale/ Neurovessies

15. Grades de Reflux Cystographie rétrograde+++ I II III IV V

16. Douleur « vésicale » • = douleur du bas appareil urologique • Hypogastrique, rythmée par les mictions, par le niveau de remplissage de la vessie • Irradiant vers urètre ou vers sacrum

17. Douleur inguino-scrotale • Début progressif ou brutal • Causes vasculaires (torsion cordon spermatique,…) • Causes infectieuses (orchite+++, hydrocèle, varicocèle) • Causes digestives (hernie inguinale, crurale ) • Causes tumorales • Douleurs projetées (ex colique néphrétique, L1 nerf ilio inguinal et ilio hypogastrique) • Psychogène

18. Douleurs périnéales • Périnée Ant / post • ANT: cause uro-gynécolgiques • POST: cause digestives (rectum et canal anal) • Douleur en arr du scrotum / anus • prostatite aigue/ chronique • Dc différentiel: • Syndrome du canal d’Alcock

19. II- Troubles vésico sphinctériens • Pathologie du bas appareil urinaire • Physiologie de la miction+++ • Miction: action volontaire , indolore, complète, sans poussée, fréquence +

20. Troubles mictionnels obstructifs • Syndrome dysurique: • Faiblesse du jet, nycturie+++ • Mictions en 2 temps • Gouttes retardataires • Sensation mauvaise vidange vésicale • Définition débit métrique+++ • Hypertrophe bénigne de prostate • Sténose urétrale • Traumatisme urétral

21. Syndrome d’hyperactivité vésicale • Clinique+++ • Tableau associant: • Pollakiurie • Impériosités mictionnelles • +/- incontinence par impériosités • Étiologies: • infections urinaires (cystite) • Tumeur de vessie • Neurovessie • Idiopathique

22. Incontinence • IUE • Incontinence par impériosités • Incontinence mixte

23. Examen clinique 95% des diagnostics en urologie • Interrogatoire (ATCDTS, toxiques, SFU) • Examen physique: • Fosses lombaires (contact lombaire, douleur à la percussion) • Hypogastre (globe vésical+++, dc différentiel ascite) • Touchers pelviens • Orifices herniaires • OGE • Examen neurologique périnée, ROT+++

24. Physiologie de la miction • Dépendance du syst nerveux somatique , végétatif orthosympathique et parasympathique) • Miction = Parasympathique • Reflexe spino-bulbo-spinal (PMC et PAG) • Continence = Orthosympathique • Réflixe spinal • Miction volontaire = nerf pudendal (S2S3S4)

25. Circuits réflexes Continence OΣ Miction PΣ TH10 L2 S2S3S4

26. Physiologie Vésicale

27. TVS et Neurovessies Parfois révélateurs de maladie neurologique+++ (SEP, Syndrome Parkinsonien)

28. Classification ICS

29. Vessies neurologiques

30. Troubles sphinctériens

31. Etiologies Neurovessies

32. Bilan clinique

33. Testing périnéal

34. Bilan paraclinique • ECBU • Catalogue mictionnel • Cytologie urinaire • Cystoscopie • Mesure du résidu post mictionnel • Évaluation haut appareil urinaire (échographie rénale) • EUD+++

35. Complications

36. Conclusion • Bien examiner, pour bien caractériser le TVS et bien traiter +++ • Buts des traitements • Préserver fonction rénale • Rétablir miction et continence normale • Améliorer qualité de vie