1 / 50

MALİGN PLEVRAL EFÜZYONDA PLÖRODEZ VE ŞANTLAR

T.C. GENELKURMAY BAŞKANLIĞI GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ KOMUTANLIĞI GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ANKARA. MALİGN PLEVRAL EFÜZYONDA PLÖRODEZ VE ŞANTLAR. Prof. Dr. Onur GENÇ. Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi . Sunu planı. Genel bilgiler Tedavi seçenekleri

fauve
Télécharger la présentation

MALİGN PLEVRAL EFÜZYONDA PLÖRODEZ VE ŞANTLAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. T.C.GENELKURMAY BAŞKANLIĞIGÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ KOMUTANLIĞIGÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ANKARA MALİGN PLEVRAL EFÜZYONDA PLÖRODEZ VE ŞANTLAR Prof. Dr. Onur GENÇ Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  2. Sunu planı • Genel bilgiler • Tedavi seçenekleri • Kalıcı kateter uygulama video görüntüsü • Klinik deneyimlerimiz • Tedavi algoritması Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  3. Genel bilgiler • Plevral sıvı veya pariyetal plevrada malign hücrelerin bulunması ilerlemiş inkürabl bir hastalığın ve azalmış bir yaşam beklentisinin göstergesidir (malign hücrelerin sitolojik olarak gösterilemediği durumlar para-malign efüzyon olarak adlandırılır) • Ortalama sağ kalım 3-12 aydır • En kısa yaşam akciğer kanserli hastalarda, en uzun yaşam ise over kanserli hastalarda görülür • Malign plevral efüzyonun insidansı: 150.000 • Tedavi edilmeyen hastalar primer tümör veya efüzyon ile ilişkili komplikasyonlar nedeniyle 1-2 ay içinde kaybedilirler Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  4. %50-60 %25 • Plevral tutulumun erkeklerdeki en sık nedeni akciğer kanseriyken kadınlarda meme kanseridir. Bu kanserler tüm etiyolojinin %50-60’ ını oluşturur • Primeri bilinmeyen malign plevral efüzyonların oranı yaklaşık %7’ dir Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  5. Masif plevral efüzyonlar çoğunlukla malign efüzyonlardır • Malign efüzyonların çoğu semptomatiktir. En sık görülen semptom dispnedir • Göğüs ağrısı varlığı pariyetal plevra, kotlar veya diğer interkostal yapılara invazyonu gösterir • Diğer bir sık görülen semptom öksürüktür Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  6. Tedavi seçenekleri Gözlem Torasentez Drenaj ve plörodezis Plevrektomi ve dekortikasyon Kalıcı plevral kateter uygulaması (Pleura-X kateter) Plöroperitoneal şant Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  7. Tedavi seçeneğinin belirlenmesindeki kriterler Hastanın semptomatik olup olmaması ve performans durumu Primer tümörün tipi ve sistematik tedaviye cevabı Plevral sıvının drenajı sonrası akciğerin re-ekspansiyon durumu Maliyet, hospitalizasyon gerekliliği, işlemin komplikasyon gelişme ve başarı oranı Yapılacak terapötik girişimin semptomları düzelteceğini değerlendirmek (lenfanjitis karsinomatoza veya bronşiyal obstrüksiyon varlığında efüzyonun kontrol altına alınması semptomları düzeltmeyecektir) Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  8. Gözlem Tümör tipi bilinen ve semptomatik olmayan hastalarda uygulanabilir Bu hastaların çoğu semptomatik hale gelir ve girişim uygulanır Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  9. Aspirasyon ile plevral efüzyonun tedavisinde bir ay içinde rekürrens oranı yüksektir. Yaşam beklentisi bir aydan uzun olan hastalarda ilk tedavi seçeneği değildir Yapılan bir çalışmada ortalama 4.2 gün sonra efüzyonun tekrarladığı saptanmış (*) Torasentez geçici rahatlama sağlar ve kısa yaşam beklentisi olan ve performans durumu kötü olan hastalarda hospitalizasyonu önler Bir seferde 1.5 litreden fazla drenaj uygulanmaması gerekir (re-ekspansiyon pulmoner ödem gelişmesini önlemek) Tekrarlayan torasentezler enfeksiyon gelişimi, adezyon ve lokulasyon riskini arttırır İnce çaplı plevral kateterde uygulanabilir Torasentez (*) Anderson CB, Philpott GW, Ferguson TB. The treatment ofmalignant pleural effusions. Cancer 1974;33:916–22. Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  10. Kontrendike olduğu durumlar Kanama diatezi varlığı INR yüksekliği veya trombositlerin 20.000 den düşük olması Göğüs duvarı enfeksiyonu Pnömotoraks veya hematoraks varlığı Ağrı Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  11. Drenaj ve plörodezis • Plörodezis diffüz inflamatuvar reaksiyon ve fibrin depozitlerinin oluşumu ile sonuçlanan lokal koagulasyon sisteminin aktivasyonu sonucunda meydana gelen bir olaydır. Kimyasal veya mekanik irritasyon ile oluşturulur • Yaşam beklentisi uzun olan ve hapsolmuş akciğeri olmayan hastalara interkostal drenaj ve ardından uygulanan plörodezis rekürrensleri önlemede ilk tercih edilecek tedavi şeklidir • Plörodezis uygulanmadan sadece interkostal drenaj uygulamak yüksek rekürrens oranına sahiptir ve uygun bir yaklaşım değildir Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  12. *Plörodezis sırasında kortikosteroid kullanımı plevral inflamatuar reaksiyonu azaltarak plödezisin etkinliğini azalttığı gösterilmiştir **NSAİD kullanımının plörodezisin başarısını azaltabileceği yönünde deneysel çalışmalar olmasına rağmen insanlar üzerinde azalttığına dair bir veri yoktur * ** Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  13. Plörodezisin başarılı olması için en çok gerekli olan visseral ve pariyetal plevranın birbirine yaklaştığını radyolojik olarak kanıtlamaktır Visseral plevrada kalınlaşma (hapsolmuş akciğer), plevral lokulasyon, proksimal hava yollarında obstrüksiyon veya persistan hava kaçağı akciğerin tam ekspanse olmamasının muhtemel sebepleridir Plörodezisin başarısız olması ise genellikle drenajın tam yapılamaması, plevral kavite içerisinde sklerozan ajanın eşit olarak dağılmaması ve hapsolmuş akciğer olmasıdır Plörodezisin yapılması için visseral plevranın yarısından fazlasının pariyetal plevra ile temas etmesinin yeterli olduğunu savunanlarda vardır Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  14. Plörodezisin uygulanması için visseral ve pariyetal plevranın teması çok önemli olduğu kadar günlük dranajın 150 ml nin altında olması gerekliliğinin önemli olup olmadığı araştırılmıştır Yapılan bir çalışmada akciğer tam ekspanse olur olmaz uygulanan plörodezis ile drenajın 150 ml nin altına inmesinden sonra yapılan plörodezis karşılaştırılmış ve başarı oranları %80 olarak eşit bulunmuş. Ancak hastanede kalış süresi drenajın 150 ml nin altına inmesinden sonra yapılan plörodezis gurubunda daha uzun bulunmuş Plörodezis uygulandıktan sonra interkostal drenaj uygulama süresinin plörodezisin başarısı üzerine etkisi olmadığı gösterilmiş Villanueva AG, Gray AW Jr, Shahian DM, et al. Efficacy of short term versus long term tube thoracostomy drainage before tetracycline pleurodesis in the treatment of malignant pleural effusions. Thorax 1994;49:23e5. Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  15. İnce çaplı plevral kateterlerin etkinliği *Seaton KG, Patz EF Jr, Goodman PC. Palliative treatment of malignant pleuraleffusions: value of small-bore catheter thoracostomy and doxycycline sclerotherapy.AJR 1995;164:589e91. *Morrison MC, Mueller PR, Lee MJ, et al. Sclerotherapy of malignant pleural effusion through sonographically placed small-bore catheters. AJR 1992;158:41e3. *Parker LA, Charnock GC, Delany DJ. Small bore catheter drainage and sclerotherapy for malignant pleural effusions. Cancer 1989;64:1218e21. (3). Geniş çaplı interkostal tüplerin (24-32F) fibrin ile tıkanması daha zor olduğu düşünülse de bunu destekleyen bir veri yoktur. Hastaların konforunu ciddi anlamda bozar İnce çaplı plevral kateterlerin drenaj ve sklerozan ajan uygulamadaki etkinliğini araştıran prospektif çalışmalar yapılmıştır Geniş çaplı tüpler ile etkinliğinin aynı olduğu ve hasta konforunu daha az bozduğu bulunmuş Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  16. İdeal sklerozan ajanın özellikleri: Yüksek moleküler ağırlık ve kimyasal polarite Düşük rejyonel klirens Hızlı sistemik klirens Doz cevap eğrisinin dik olması Tolere edilebilir veya minimal yan etkisinin olması Seçim kriterleri Sklerozan ajanın etkinliği veya başarı oranı Elde edilebilirliği Güvenliği Uygulama kolaylığı Tekrar uygulanabilme özelliği Maliyeti Sklerozan ajanlar ve komplikasyonları Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  17. Tam cevap: Hasta kaybedilene kadar bir daha plevral sıvı toplanmaması Parsiyel cevap: Radyolojik olarak parsiyel sıvı birikiminin olması ancak drenaja gerek olmaması Bazı çalışmalarda başarı kriteri olarak hastanın 30 gün süre ile semptomunun olmaması alınmaktadır Tedavide başarı kriterleri nelerdir? Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  18. Plörodezisde kullanılan sklerozan ajanlar Tetrasiklin Steril talk Bleomisin Corynebacterium parvum, interlökin 2 ve gama interferon Transforming growth faktör Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  19. Tetrasiklin • Geçmişte en popüler olan ve en yaygın olarak kullanılan sklerozan ajandır • Üretimi 1992 yılında durdurulduğundan elde edilmesi zordur • Plörodezisdeki başarısı %15-92 gibi oldukça geniş bir aralıkta bildirilmiştir • Tetrasiklin anoloğu olan doksisiklininde klinik başarısının tetrasiklin ile benzer olduğu ve iyi seçilmiş hastalara %85 olduğu gösterilmiştir • 500 mg doksisiklin 50-100 ml SF ile karıştırılarak uygulanır Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  20. Steril talk *Dresler CM, Olak J, Herndon 2nd JE, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs. talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 2005;127:909—15. • İlk olarak 1935 yılında sklerozan ajan olarak kullanılmıştır, asbest içermez ve sterildir • Torakoskopi (talc poudrage) veya interkostal tüp aracılığı ile (talc slurry) iki şekilde uygulabilir • Başarı oranı %80-90 civarındadır • * Dresler ve ark. yaptığı çalışmada bu iki uygulama şekli karşılaştırılmış ve 30 gün sonundaki başarı oranları arasında fark bulmamışlar • Genellikle iyi tolere edilirler. Plörotik göğüs ağrısı ve ateş en sık görülen yan etkilerdir • ARDS ve Akut Pnömonitis ise nadir görülen ve letal seyredebilen ciddi komplikasyonlardır • 5 gr üzerinde talk uygulamak veya non-graded (%50 sinin partikül büyüklüğü <15 mikrometre) Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  21. *Maskell NA, Lee YC, Gleeson FV, et al. Randomized trials describing lung inflammation after pleurodesis with talc of varying particle size. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:377e82. **Janssen JP, Collier G, Astoul P, et al. Safety of pleurodesis with talc poudrage in malignant pleural effusion: a prospective cohort study. Lancet 2007;369:1535e9. Partikül çapı 15 mikrometreden büyük ve 15 mikrometreden küçük talk ile plörodezis yapılan iki gurup karşılaştırılmış ve 48. saatteki alveolo-arteriyel oksijen gradientinin 15 mikrometreden küçük olan gurupta daha büyük olduğu bulunmuş (*) Torakoskopik olarak 15 mikrometreden büyük talk ile plörodezis uygulanan 558 hastanın hiçbirinde akut pnömonitis gelişmemiş (**) Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  22. Kimyasal plörodezis oluşturmak için kullanılan talk nasıl uygulanır? İnce çaplı plevral kateter veya toraks tüpü yerleştirilir Plevral sıvı kontrollü olarak boşaltılır Akciğerin reekspansiyonu ve kateterin pozisyonu akciğer grafisi ile teyit edilir Plevral boşluğa lidokain solusyonu verilir (max. 250 mg) 50 ml serum fizyolojik ile birlikte 4 gr talk uygulanır İki saat süreyle kateter klemplenir 24-48 saat içerisinde kateter çekilir Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  23. Bleomisin En yaygın kullanılan antineoplastik sklerozan ajandır İntraplevral olarak verilen Bleomisinin yaklaşık %45’i sistemik olarak absorbe olmaktadır (myelosüpresyon bildirilmemiş) Plörodezis oluşturmadaki başarısı %58-85 dir (ortalama %61) Talktan daha üstün olduğunu gösteren bir çalışma yoktur Ateş, göğüs ağrısı ve öksürük gibi kabul edilebilir yan etkileri vardır 60.000 Ünite dozunda SF ile karıştırılarak verilir Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  24. 1980-2003 yılları arasında • 46 randomize klinik araştırma • 2053 hasta Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  25. Plorodezis oluşturmak için inttraplevral bir ajan instillasyonu gerekli mi? • Eğer gerekliyse hangisi en iyisidir? • En iyi uygulama yolu hangisidir? • Tekniğin etkinliğinin artırılması için neler yapılabilir? • a-Ajanın instillasyonundan sonra hastayı döndürme • b-Drenajın süresi • c-Göğüs tüpünün çapı Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  26. Değişik sklerozan ajanlarla yapılan 7 çalışma mevcut. Sklerozan ajan kullanımı üstün bulunmuş 2. Talk 9 çalışmada (n=342) diğer ajanlar ile karşılaştırılmış ve talkın diğerlerine göre daha az rekürrens gösterdiği bulunmuş. Tekrasiklinin ise Bleomisine üstün olmadığı bulunmuş 3. İki çalışmada talk ve bir çalışmada tetrasiklin veriliş şekli açısından karşılaştırılmış ve talkın VATS ile uygulanması daha etkili bulunurken, tetrasiklinin VATS ile veya tüp torakostomi aracılığıyla verilmesi arasında fark bulunmamış Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  27. 4. İki çalışmada sklerozan ajan (talk ve tetrasiklin) verildikten sonra hasta rotasyonunun etkinliği araştırılmış ve anlamlı bir fark bulunmamış (çalışmanın birinde sintigrafik çalışma yapılmış ve rotasyonun talkın dağılımına etkisi olmamış) 5. İki çalışmada sklerozan ajan (talk ve tetrasiklin) verildikten sonra drenaj azaldıktan sonra ve kısa sürede plevral kateterin çekilmesinin plörodezis başarısı üzerine etkisi olmadığı bulunmuş 6. Geniş ve ince çaplı tüplerden sklerozan ajan uygulamanın plörodezis üzerine etkisi araştırıldığında bir fark bulunmamış Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  28. İnce çaplı plevral kateter takılışı Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  29. Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  30. Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  31. Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  32. İlk seferde maksimum 1.5 L sıvı drene edilmeli ve sonra kalan sıvı spontan drene edilmelidir. Göğüs ağrısı, persistan öksürük ve vazovagal semptom gelişmesi halinde drenaj durdurulmalıdır Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  33. Pleuraperitoneal şant (Denver şantı) uygulanışı Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  34. Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  35. Endikasyonları • Malign plevral efüzyonun histolojik olarak kanıtlanmış olması • Hastanın semptomatik olması • Yaşam beklentisinin 30 günden fazla olması • Hapsolmuş akciğerinin olması • Radyolojik olarak veya VATS ile • Plörodezisin başarılı olmadığı durumlar • * Silikon • * 66 cm uzunluğunda, • * 15.5 F çapında, • * Distal 24 cm deliklidir • Valf proksimal uçtadır. Hava ve sıvı geçişini engeller • * Poliester kapakçık ise subkutanöz dokuda granülasyon oluşturur ve kateteri sabitler Kalıcı plevral kateter yerleştirme Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  36. * Yerleştirme işlemi teknik olarak drenaj ve Modifiye Seldinger yönteminin kombinasyonundan oluşmaktadır. • * Drenaj genelde gün aşırı olacak şekilde periyodik olarak yapılır. • * Vakumlu hazneden çıkan hat proksimalde bulunan kafa bağlanır ve drenaj sağlanır • * Drenaj 15 dakikadan uzun sürmez • * Drenajı hemşire, aile bireylerinden birisi veya hasta yapar Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  37. Avantajları: • Maliyeti düşüktür • Hastane dışında hastaların plevral efüzyonları kontrol altına alınır • Kullanıcılar kolay uyum sağlarlar • Kimyasal plörodezis uygulanabilir *Tremblay A, Michaud G. Single-center experience with 250 tunnelled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion. Chest 2006;129:362–8. **Musani AI, Haas AR, Seijo L, et al. Outpatient management of malignant pleural effusions with small-bore, tunneled pleural catheters. Respiration 2004;71:559–66. • Spontan plörodezis: • Semptomlarda progresyon olmaksızın veya akciğer grafisinde sıvı birikiminin gözlenmeden arka arka üç boşaltma işleminde 50 ml den az drenaj olması • Spontan plörodezisin %42-58 oranında ve 6-8 hafta içerisinde geliştiği bildirilmiştir Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  38. İlk tedavi seçeneği ne olmalıdır? Indwelling Pleural Catheter Changing the Paradigm of Malignant Effusion Management Y. C. Gary Lee, FRACP, and Edward T. H. Fysh, MBBS • Kalıcı plevral kateter uygulaması genelde plörodezisin başarısız olduğu veya hapsolmuş akciğer gibi endikasyonun olmadığı durumlarda gündeme gelmektedir • Plörodezis bir çok hekim tarafından ilk tedavi seçeneği olarak hastalara uygulanmaktadır. Ancak bu tedavi şeklinin etkinliğinin az olduğunu gösteren çalışmalar giderek artmaktadır • İlk tedavi seçeneği olarak kalıcı plevral kateter mi yoksa talk plörodezis mi uygulanmalıdır? Sorusuna cevap arayan İngiltere ve Hollanda`da yapılan iki prospektif çalışma halen devam etmektedir Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  39. Klinik deneyimlerimiz Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  40. Ocak 2008 ile Mart 2011 • Toplam 74 hasta • Primer tümör lokalizasyonları • Akciğer: 29 • Meme: 15 • Lenfoma: 8 • Mezotelyoma: 5 • Over: 4 • Malign melanom: 4 • Mide: 3 • Kolon: 3 • Lösemi: 2 • Prostat: 1

  41. Uygulanan cerrahi prosedür • İnce plevral kateter: 71 • Tüp torakostomi: 3 • Plevrektomi: 2 (İnce plevral kateter uygulaması sonrası) • Uygulanan sklerozan ajanlar ve başarı oranları: • Talk (61): %72 • Tetrasiklin (7) %67 • Bleomisin (6): %63 • Hapsolmuş akciğeri olan hastalar terminal dönemde olduklarından bu hastalara tekrarlayan torasentez uygulanmıştır

  42. Hızlı tekrar sıvı toplanması Tekrarlayan prosedürler Sık hastaneye müracaat Prosedüre bağlı komplikasyonlar Reekspansiyon pulmoner ödem Yaşam kalitesinde azalma Malign Plevral Efüzyonar için Tedavi Seçenekleri Avantajları Dezavantajları Seçenekler • Gözlem • Noninvaziv • Çoğu ilerleme gösterir ve tedavi gerektirir • Torasentez • Yaşam beklentisi kısa olan hastalar için iyi bir seçenek • Dispnede belirgin düzelme • Kimyasal plörodez • Çok etkili (Plörodezis %81-93) • Hospitalizasyon 5-7 gün • Pahalı • İnvaziv • Eşlik eden morbidite • Medikal torakoskopi • VATS • Çok etkili • Tanı ve plörodezisin aynı anda yapılabilme imkanı • Hospitalizasyon • İnvaziv • Eşlik eden morbidite • Tek Akc. Vent. Tolere edememe durumunda K.E. • Plöroperitoneal şant • Kimyasal plörodezin başarılı olmadığı hastalarda bir seçenek olabiir • Şant malfonksiyonu • Enfeksiyon • Hasta tarafından sık pompalama gereksinimi • Kalıcı ince plevral kateter • Ayakta hastalar için iyi bir seçenektir • Minimal invaziv • Maliyeti düşük • Dispne kontrolü iyi • Spontan plörodez oranı yüksek (%42-58) • Hapsolmuş akciğeri olan hastalarda kullanılabilir • İntraplevral kemoterapötik kullanımını • Evde drenaj için hemşire veya aile üyesi gereksinimi • Kateter bölgesinde enfeksiyon • Kimyasal plöredeze kıyasla daha az plörodez oranı Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

  43. Hayır Evet Hayır Evet Hayır / Bilinmiyor Evet Hayır Evet İkisinden biri Evet Hayır Hayır Evet Bilinen Malign Plevral Efüzyon Semptomatik Gözlem Göğüs Hast. refere et Semptomları hafifletmek için 500-1500 ml aspire et Yaşam beklentisi > 1 ay Semptomları kontrol edecek kadar aspire et Hapsolmuş Akciğer ? Komplet? Drenaj ± Plörodez İnterkostal Tüp Plörodez muhtemelen başarısız olacak – kalıcı plevral kateteri değerlendir Torakoskopi ve Talk Pudrası Hapsolmuş Akciğer ? Talk Uygulaması Plörodez muhtemelen başarısız olacak – kalıcı plevral kateteri değerlendir Plörodez Başarılı mı? Dur

  44. TEŞEKKÜRLER Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

More Related