600 likes | 1.66k Vues
Procedure chirurgiche urologiche ed implicazioni infermieristiche. Ipertrofia prostatica benignaProstata: TUR/P, HoLEP, adenomectomia T.V., prostatectomia radicaleVescica: TUR/VRene: tumore renale, nefrectomia, enucleoresezioneIl paziente chirurgico: preparazione all'intervento e gestione post-o
E N D
1. Procedure chirurgiche urologiche ed implicazioni infermieristiche20 marzo 2003 HUMANITAS GAVAZZENI-BERGAMO Dott. Alberto Manzetti: U.O. Urologia
Dott. Sergio Valenti: U.O. Urologia
2. Procedure chirurgiche urologiche ed implicazioni infermieristiche Ipertrofia prostatica benigna
Prostata: TUR/P, HoLEP, adenomectomia T.V., prostatectomia radicale
Vescica: TUR/V
Rene: tumore renale, nefrectomia, enucleoresezione
Il paziente chirurgico: preparazione allintervento e gestione post-operatoria
3. Profilassi antitrombosi:quando? Pazienti ad alto rischio emodinamico
Pazienti candidati ad interventi maggiori (prostatectomia radicale, nefrectomia, cistectomia)
4. Profilassi antitrombosi:finalit Ridurre al minimo i rischi di:
Embolia polmonare
TIA
trombosi venosa profonda
5. Profilassi antitrombosi:strategie Calciparina/seleparina (profilassi da eseguirsi per 20-30 giorni)
Calze elastiche
Precoce mobilizzazione
6. Profilassi antitrombosi: Nei pazienti in terapia cronica con antiaggreganti e/o anticoagulanti orali, sostituire la terapia con calciparina o seleparina almeno 5 giorni prima dellintervento
7. DIETE Dieta idrica (acqua , the, camomilla e/o brodo)
Dieta I (minestrina e frutta cotta)
Dieta II (minestrina + purea di patate + crescenza + prosciutto cotto + frutta cotta)
Dieta leggera (riso bianco o minestrina +prosciutto cotto o bresaola + carne bianca)
Dieta libera (pasta +carne +verdura cotta o cruda+ frutta fresca +dolce)
8. Ipertrofia prostatica benigna(IPB) Aumento di volume ormono-dipendente della ghiandola prostatica in corrispondenza della porzione adenomatosa centrale
9. Ipertrofia prostatica benigna(IPB) Costituisce un problema di grande impatto sociale strettamente correlato allet
La manifestazione clinica con disturbi al basso apparato urinario (LUTS) riduce la qualit della vita del paziente (QoL)
LIPB richiede un trattamento quando determina unostruzione
Un uomo di 40 anni che vivr fino a 80 anni ha circa il 30-40% di probabilit di sottoporsi ad intervento chirurgico per IPB
10. Ipertrofia prostatica benigna(IPB) Sintomi irritativi
Nicturia
Urgenza minzionale
Disuria
Minzioni frequenti
Incontinenza da urgenza Sintomi ostruttivi
Indugio minzionale
Mitto ipovalido
Interruzione del mitto
Ritenzione urinaria
Sensazione di incompleto vuotamento vescicale
11. Ipertrofia prostatica benignaterapia farmacologica Alfa-bloccanti: azione sui recettori alfa-1 localizzati a livello di collo vescicale, della porzione adenomatosa e delluretra prostatica con conseguente rilassamento della muscolatura liscia
Inibitori della 5-alfa reduttasi: blocco dellenzima di conversione del T in DHT con conseguente decremento volumetrico della ghiandola prostatica
12. TUR/P:resezione transuretrale prostatica La resezione transuretrale prostatica viene eseguita nei pazienti affetti da IPB sintomatica che presentano un adenoma centrale di dimensione non superiori a 60 grammi
13. TUR/P:preparazione del paziente Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx torace, ev. esami integrativi)
Type e screen
preparazione intestinale, tricotomia a calzoncino
Profilassi antibiotica e pre anestesia
Ev.profilassi antitrombotica e antiipertensiva
Dieta I la sera precedente lintervento e digiuno dalla mezza notte
14. TUR/P:gestione del paziente nel post operatorio Il paziente giunge dalla s.o. con catetere vescicale 3 vie (20-24 ch punta Dufour) e sistema di irrigazione vescicale
Monitoraggio di P.A., diuresi, cromaticit delle urine
Il paziente pu bere 2 ore dopo lintervento (se rachianestesia)
Dieta I il giorno dellintervento (se rachianestesia)
15. TUR/P:gestione del paziente nel post operatorio Esami di I giornata (emocromo, elettroliti, funzionalit renale)
Rimozione di irrigazione vescicale in I giornata (se urine chiare)
Rimozione c.v. in II giornata (se non controindicato)
Dimissioni in II giornata dopo 2-3 minzioni soddisfacenti
16. TUR/P:follow-up I pazienti TUR/P vengono visitati in ambulatorio a 1-3-6-12-18-24-36 mesi
17. TUR/P:follow-up Uroflussometria
PSA
Esame urine completo+urinocoltura
Ecografia renale e vescicale
18. TUR/P:complicanze Perforazione della capsula con conseguente stravaso di liquido di irrigazione
Ematuria
TUR/P syndrome (riassorbimento di glicina)
Sclerosi del collo vescicale
Stenosi delluretra
Lesione dello sfintere
19. HoLEP Metodica di recente acquisizione che consiste nellenucleazione delladenoma prostatico con fibra laser ad Holmio e consente di trattare prostate di qualsiasi volume
20. HoLEP:preparazione del paziente Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx torace, ev. esami integrativi)
Type e screen solo se fortemente indicato (pz. anemizzato ad alto rischio cardiologico)
Ev.profilassi antitrombotica e antiipertensiva
Preparazione intestinale, dieta I la sera precedente lintervento e digiuno dalla mezza notte
Profilassi antibiotica (chinolonico) e pre anestesia
21. HoLEP:gestione del paziente nel post operatorio Il paziente giunge dalla s.o. con catetere vescicale Foley 2 vie (20-22 ch) privo di sistema di irrigazione vescicale
Monitoraggio di P.A., diuresi, cromaticit delle urine
Il paziente pu bere 2 ore dopo lintervento (se rachianestesia)
Dieta I il giorno dellintervento (se rachianestesia)
22. HoLEP:gestione del paziente nel post operatorio Esami di I giornata (emocromo, elettroliti, funzionalit renale)
Rimozione c.v. in I giornata (se non controindicato)
Dimissioni in I giornata dopo 2-3 minzioni soddisfacenti
23. HoLEP:follow-up I pazienti HoLEP vengono visitati in ambulatorio a 1-3-6-12-18-24-36 mesi
24. HoLEP:follow-up Uroflussometria
PSA
Esame urine completo+urinocoltura
Ecografia renale e vescicale
25. Adenomectomia trans-vescicale Intervento a cielo apertocon incisione addominale mediana ed apertura della parete vescicale anteriore per asportazione di adenoma prostatico non aggredibile per via endoscopica (adenoma > 60 grammi, anchilosi delle anche, presenza di voluminosi diverticoli vescicali)
26. Adenomectomia trans-vescicalepreparazione del paziente Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx torace, ev. esami integrativi)
Type e screen
Tricotomia di pube ed addome, fleet
Profilassi antibiotica e pre anestesia
Profilassi antitrombotica
Dieta I la sera precedente lintervento e digiuno dalla mezzanotte
27. Adenomectomia trans-vescicalegestione del paziente nel post operatorio Monitoraggio dei parametri vitali
Medicazione sterile della breccia chirurgica
Gestione del catetere vescicale (3 vie con lavaggio)
Gestione del drenaggio addominale
Digiuno il giorno dellintervento (se an. generale)
28. Adenomectomia trans-vescicale:gestione del paziente nel post operatorio Esami ematochimici di I giornata
Rimozione di irrigazione vescicale solo in presenza di urine chiare
Rimozione di drenaggio addominale dopo rimozione di c.v. (urinoma, fistole vescicali)
Dieta libera ad alvo canalizzato
29. Adenomectomia trans-vescicale:complicanze Emorragia
Stravaso urinario
Incontinenza urinaria
Epididimiti acute
Sclerosi del collo vescicale
30. Tumori della vescica:eziopatologia > 90% carcinomi uroteliali
5% carcinomi squamosi
5% adenocarcinomi, uracocarcinomi, tumori ginecologici infiltranti, carcinomi della prostata e del retto
Al momento della diagnosi l80-85% dei tumori di tipo superficiale mentre il 15-20% gi infiltrante gli strati tissutali profondi
31. Tumori della vescica:fattori di rischio Fumo di sigaretta (2-naftilamina, responsabile di circa il 50% dei tumori vescicali)
Amine aromatiche (benzidina, ciclofosfamide..)
Nitrosamine (cancerogeni specifici occupazionali)
Predisposizione genetica (delezione cromosomi 7-11-17)
Bilharziosi (Schistosoma haematobium-carcinoma squamoso)
32. Tumori della vescica:clinica Macroematuria monosintomatica
Microematuria
Disuria (solitamente associata alla forma CIS)
33. Tumori della vescica:diagnostica Anamnesi
Esame clinico
Esami di laboratorio (es.urine, sedimento, citologie, creatinina)
Esami strumentali (ecografia vie urinarie, Rx urografia, TAC, cistoscopia)
34. Tumori della vescica:terapia Resezione transuretrale vescicale (forme superficiali Ta, T1)
Cistectomia radicale (forme infiltranti T2-3, T1 G3 non responder a terapia con BCG)
Chemioterapia (mitomicina, gemcitabina)
Terapia con immunomodulatori (BCG)
Radioterapia
Radioterapia+chemioterapia
35. TUR/V Consiste nella resezione transuretrale endoscopica di una neoformazione vescicale
Lobiettivo della TUR terapeutica di un tumore della vescica la sua completa rimozione
La resezione va condotta sino allo strato muscolare vescicale per unadeguata tipizzazione istologica
36. TUR/V:preparazione del paziente Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx torace, ev. esami integrativi)
Ev.profilassi antitrombotica e antiipertensiva
Pr.intestinale, dieta I la sera precedente lintervento e digiuno dalla mezza notte
Profilassi antibiotica (chinolonico) e pre anestesia
37. TUR/V:gestione del paziente nel post operatorio Il paziente giunge dalla s.o. con catetere vescicale 3 vie (20-24 ch punta Couvelair) e sistema di irrigazione vescicale
Monitoraggio di P.A., diuresi, cromaticit delle urine
Il paziente pu bere 2 ore dopo lintervento (se rachianestesia)
Dieta I il giorno dellintervento (se rachianestesia)
38. TUR/V:gestione del paziente nel post operatorio Esami di I giornata (emocromo, elettroliti, funzionalit renale) solo se richiesti
Rimozione di irrigazione vescicale in I giornata (se urine chiare)
Rimozione c.v. in II giornata (se non controindicato)
Dimissioni in II giornata dopo 2-3 minzioni soddisfacenti
39. TUR/V:follow up Lesito dellesame istologico fondamentale per il successivo iter diagnostico-terapeutico
40. TUR/V:follow up-forme superficiali Controlli endoscopici periodici con biopsie a freddo (TaG1-3)
Controlli endoscopici periodici con biopsie a freddo e cicli ambulatoriali con chemioterapici e/o immunomodulatori (Cis, T1G3 e superficiali recidivi)
41. TUR/V:forme infiltranti Cistectomia con derivazione urinaria
42. Prostatectomia radicale Consiste nella rimozione completa della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali con successivo confezionamento di anastomosi uretro-vescicale per patologia neoplastica
43. Prostatectomia radicale:preparazione del paziente Tricotomia ampia di addome, pelvi e rachide lombare
Preparazione intestinale (fleet la sera precedente lint.)
Invio TS la sera precedente
Profilassi antitrombotica
Posizionamento CVC e successivo controllo radiologico
Emocromo completo la mattina dellintervento
Profilassi antibiotica
44. Prostatectomia radicale:gestione del paziente Il paziente giunge dalla s.o. con:
catetere vescicale
1 drenaggio addominale (2 se LAD)
SNG (rimosso nellimmediato post-operatorio salvo indicazioni particolari)
Infusione continua ev. di liquidi
Infusione di Naropina da catetere peridurale
Pompa siringa con antidolorifici (lixidol+contramal)
45. Prostatectomia radicale:gestione del paziente Esami ematochimici 4 ore dopo intervento se richiesti da anestesista
Esami ematochimici in I e IV giornata
Mobilizzazione precoce (I giornata) e FKT
Digiuno sino alla canalizzazione dellalvo ai gas
Rimozione dei drenaggi in II giornata se la q.t raccolta < 50 cc
Rimozione del c.v.in V-VI giornata (salvo controindicazioni)
Rimozione punti sutura in VII-VIII giornata
46. Prostatectomia radicale:complicanze Sanguinamento intraoperatorio
Trombosi venosa profonda
Embolia polmonare
Ipotensione arteriosa
Incontinenza urinaria
Impotenza
47. Prostatectomia radicale:follow-up Strettamente legato allesito dellesame istopatologico (PSA, radioterapia, ormono terapia)
48. Tumori renali:eziopatologia Rappresentano il 2% di tutti i tumori maligni
Ladenocarcinoma renale (a cellule chiare) rappresenta l85%dei tumori renali maligni primitivi e il 3% dei tumori delladulto
Rapporto maschio-femmina 2:1
Insorgenza tra V-VI decade
49. Tumori renali:fattori di rischio Sindrome di Von Hippel Lindau (emangioblastoma cerebellare, angioma retinico, RCC bilaterale)
Sclerosi tuberosa (adenoma sebaceo, ritardo mentale, epilessia)
Terapia pluriennale con analgesici
Rene a ferro di cavallo
Reni policistici
Fumo di sigaretta (?)
50. Tumori renali:clinica Asintomatico nel 60% dei casi (diagnosi casuale ecografica)
Triade classica nel 10% dei casi (ematuria, massa addominale palpabile, dolore al fianco, segni di progressione di malattia)
Microematuria o macroematuria asintomatica
Coliche renali (passaggio di coaguli)
Varicocele sintomatico (sinistra per trombosi della vena renale, destra per trombosi della cava o compressione della vena testicolare
51. Tumori renali:clinica Sintomi gastrointestinali (fenomeni compressivi)
Sintomi di carattere generale (anemia, astenia, calo ponderale, temperature sub febbrili, sudorazioni notturne)
52. Tumori renali:clinica Sindromi paraneoplastiche
53. Tumori renali:diagnostica Anamnesi
Esame clinico
Esami di laboratorio
Sangue: creatinina, ematocrito (anemia ipocromica), ? fosfatasi alcalina, ?eritropoietina, ? calcio
Urine: micro/macroematuria
Marcatori tumorali: non disponibili
54. Tumori renali:diagnostica Ecografia
Rx urografia
TAC
Risonanza magnetica
Angiografia digitale a sottrazione
55. Tumori renali:terapia chirurgica Enucleoresezione
Nefrectomia radicale
Nefroureterectomia
56. Nefrectomia:accessi chirurgici Lombotomico: tra la XI e XII costa
Renal flap: incisione xifo-para-ombelicale sino alla linea ascellare media
Emi/chevron: incisione sotto costale bilaterale
Laparoscopico
57. Nefrectomia:preparazione del paziente Tricotomia ampia di addome, dorso e rachide lombare
Preparazione intestinale (fleet la sera precedente lint. o isocolan se accesso laparoscopico)
Ev. posizionamento di CVC e successivo controllo radiologico
Invio TS la sera precedente
Profilassi antitrombotica
Dieta I la sera precedente lintervento
Profilassi antibiotica (cefalosporina)
58. Nefrectomia:gestione del paziente Il paziente giunge dalla s.o. con:
catetere vescicale
1 drenaggio addominale
SNG (rimosso in I-II giornata salvo indicazioni particolari)
Infusione continua ev. di liquidi
Infusione di Naropina da catetere peridurale
Pompa siringa con antidolorifici (lixidol+contramal)
59. Nefrectomia:gestione del paziente Esami ematochimici 4 ore dopo intervento se richiesti da anestesista
Esami ematochimici in I giornata
Mobilizzazione precoce (I giornata) e FKT
Digiuno sino alla canalizzazione dellalvo ai gas
Rimozione del drenaggio in II giornata se la q.t raccolta < 50 cc
Rimozione del c.v.in III-IV giornata (salvo controindicazioni)
Rimozione punti sutura in VII-VIII giornata
60. Nefrectomia:follow up Esami di laboratorio (emocromo, elettroliti, fx renale, VES, PCR)
Esami strumentali (ecografia vie urinarie, Rx torace, TAC)
61. Neoplasia renale:prognosi Sopravvivenza globale a 5 anni per tutti gli stadi: 50% circa
Tumore localmente esteso (T1-2 N0 M0): 70-95%
Tumore localmente avanzato (T3 N0-2 M0): 20-60%
Tumore metastatico (T3-4 N3 M1): < 10%