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第五章 保险合同

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  1. 第五章 保险合同 [教学目的和要求]本章在阐述保险合同的概念、特征、保险合同要素的基础上,分析了保险合同订立、生效、履行、变更、终止的过程。保险合同是保险学理论的重要内容之一,要求学生全面掌握本章的内容,为以后保险实务知识的学习铺垫必要的基础。 [教学重点和难点]保险合同的特征和要素、保险合同的成立与生效 [教学方法和手段]课堂讲授、案例分析、设疑法。

  2. 第五章 保险合同 第一节 保险合同的概念、特征 第二节 保险的主体、客体和内容 第三节 保险合同的订立、生效与履行 第四节 保险合同的变更与终止 第五节 保险合同的解释和争议处理 第六节 保险合同种类 本章参考文献

  3. 第一节 保险合同的概念、特征 一、保险合同的概念 二、保险合同的特征

  4. 一、保险合同的概念 • 合同(Contract)是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。(《合同法》)第二条)。 • 保险合同:我国《保险法》第10条的定义为“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”。包含以下两层含义: 1、当事人是投保人和保险人; 2、内容是关于保险的权利义务关系。

  5. 二、保险合同的特征 最大诚信合同 utmost Good faith 射幸合同 Aleatory Contract 有条件的双务合同 Bilateral Contract 保险合同的特征 附和合同 Adhesion Contract 要式合同 Formal Contract 有偿性合同 Rewardful Contract

  6. 第二节 保险合同的要素 一、保险合同的主体 二、保险合同的客体 三、保险合同的内容

  7. 一、保险合同的主体 保险人 当事人 主 体 投保人 被保险人 关 系 人 受益人 辅助人

  8. 1、保险人(Insurer/Underwriter) • 我国《保险法》第10条规定“保险人是指与投保人订立保险合同,并根据保险合同收取保险费,在保险事故发生时承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”。 • 保险人有权收取保险费,并要求投保方履行最大诚信原则,但同时要依照保险合同的约定负有以下义务: (1)对条款的明确说明义务; (2)及时签发保险单或其他保险凭证的义务; (3)履行赔偿或给付的义务

  9. 保险人应具备的条件 保险人要具备法定资格 保险人必须以自己的名义订立保险合同 保险人需依照保险合同承担保险责任

  10. 保险人的组织形式 指依照公司法的规定设立的、全 部资本按照等额股份的企业法人。 股份有限公司 保 险 人 的 组 织 形 式 股东以其出资额为限对公司承担有限责 任,公司以其全部资产对公司的债务承 担责任的企业法人。在我国包括国有独 资公司、中外合资、外商独资保险公司。 有限责任公司

  11. 2、投保人(Applicant) 我国《保险法》第10条规定“投保人是指 与保险人订立保险合同,并按照保险合同 负有支付保险费义务的人”。投保人并不 以自然人为限,法人和它组织也可以成为 投保人。

  12. 投保人应具备的条件 投保人须具有民事权利能力和民事行为能力 投保人须对保险标的具有保险利益 投保人与保险人订立保险合同并按约定交付保险费

  13. 被保险人(Insured) 我国《保险法》第22条规定“被保险人是指其 财产或者人身受保险合同保障,享有保险金 请求权的人”。 投保人可以为被保险人。当投保人为自己利益投保时,投保人, 被保险人为同一人。当投保人为他人利益投保时,须遵守以下 规定:投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险 金条件的人身保险。但父母为未成年子女投保的人身保险不受 此限制,只是死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理部 门规定的限额。

  14. 被保险人应具备的条件 被保险人须是财产或人身受保险合同保障的人 被保险人须享有保险金请求权

  15. 案 例 分 析 某年11月,A女士通过保险代理人为她本人及丈夫投保了某 险种,年缴保费2947元,保险金额7万元,被保险人分别是 A女士和她的丈夫。次年9月21日,A女士的丈夫因哮喘病急 性发作在家中去世,按照保险合同规定,A女士作为受益人 可以获得7万元保险金。于是,A女士通过保险代理人向保险 公司申请索赔,保险公司经调查、审核,发现以A女士丈夫 为被保险人的这份保单中,A女士丈夫的名字是由A女士代签 的。保险公司根据《保险法》的有关规定认定该保险合同无 效,不予给付身故保险金,并退还了保单项下的全部保险费。 一个签名的疏漏居然导致了7万元权益的丧失。

  16. 被保险人须享有保险金请求权 在财产保险合同中,保险事故发生后,未造成被保险人死亡,保险金请求权由被保险人本人行使;造成被保险人死亡,保险金请求权由其继承人依《中华人民共和国继承法》继承。 在人身保险合同中,保险事故或事件发生后,被保险人仍然生存的,保险金请求要由被保险人本人行使;被保险人死亡后,保险金请求权由被保险人或者投保人指定的受益人行使;未指定受益人的,保险金请求权由被保险人的继承人行使。

  17. 受益人(Beneficiary) 我国《保险法》第22条规定:“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人”。

  18. 课 堂 问 题 投保人、被保险人和受益人之间关系可以如何组合? ?

  19. 受益人的法律特征 • 法律资格问题; • 受益人的产生; • 受益人的人数; • 受益人的权利;有下列情形之一的,被保险人生前又未指定其他受益人的,保险金作为被保险人的遗产:①受益人先于被保险人死亡的;②受益人依法丧失受益权;③受益人放弃受益权。此时,保险金应按《继承法》的规定分配。 • 受益人的变更; • 受益人的义务。

  20. 受益人的指定 在保险纠纷中,关于受益人的纠纷占相当大的比例,往往因为投保时忘记或错误指定受益人,造成理赔时不必要的纠纷。受益人指定与否,与是否交纳税收直接有关。如果事先指定受益人,被保险人身故以后对受益人领取的保险金免征遗产税;如果事先没有指定受益人,按保险法规定,保险金作为被保险人的遗产,这样对作为遗产处理的保险金,某些国家按规定要征收遗产税。

  21. 案 例 分 析 受益人案例 王某因父母病故,妻子与其相处不和,带着 儿子另住别处。后王某投保管道煤气保险,并指 定其妹妹为受益人。不久王某不幸煤气中毒死亡, 王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王妻与王妹 的儿子都向保险公司请求给付保险金。 问保险公司应如何处理?

  22. 案 例 分 析 李先生在一家公司搞营销,家有贤妻、老父和老母。 2005年6月,他为自己投保了某保险公司终身寿险及附加 住院补贴医疗保险。其中寿险保额10万元,身故受益人是 妻子,附加住院补贴为60元/天,受益人是自己。投保不 过半年,一向健康的李先生在出席一个酒会时,突感腹痛 难忍并伴恶心呕吐,送至医院被诊断为急性坏死性胰腺炎。 虽经抢救,但最终却因医治无效而于10天后不幸去世。李 先生的妻子向保险公司提出了理赔申请。经过理赔审核, 保险公司向她支付了10万元身故理赔金。此外保险公司还 向李先生的父母亲及妻子,分别支付了200元住院补贴理赔 金。李先生的妻子对住院补贴理赔金发放产生了疑问: 为什么此笔赔偿不象身故理赔金那样,均归自己所有?

  23. (三)保险合同的辅助人(中介人) 保险代理人 Agent 保险代理人是指根据保险人的委托,在保险人授权范围内代为办理保险业务并向保险人收取代理手续费的人。 辅 助 人 基于投保人或保险人的利益而为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务,并依法收取佣金的中间人。 保险经纪人 Broker 独立于保险人与被保险人之外,以第三者的身份,凭借丰富的专业知识和技术,本着客观公正的态度处理保险合同当事人委托办理的有关保险业务公证事项的人,包括保险调查人、保险鉴定人和保险理算人 保险公估人 Surveyor

  24. 案 例 分 析 ×年5月20日,某研究所试验室突然爆炸,事故发生后,该研究所向承保 其企业财产的保险公司报案,索赔金额为385万元。保险公司接到报案后, 确认了此次事故属于保险责任,对此次事故估损为200万元左右,并当即 预付赔款50万元。由于当事人双方估损反差甚大且互不让步,在争执不 下的情况下,保险公司建议聘请某公估行的专家到现场对损失程度进行 分析鉴定,此提议得到研究所的同意。公估行派三位专家围绕受损财产, 对原始单证、账目进行了检查;对损毁的财产的损失程度逐一进行了鉴 定,对损失金额进行了评估;剔除了除外责任,区分了保额不足部分等。 最后确定全部损失金额为242.5万元,属于财产保险范围内应赔付的损失 金额为228.8万元,比研究所索赔金额少157万元。最后公估行专家制定 出一份正式的专业评估报告交双方当事人审核。由于评估报告做得科学、 细致、规范,使当事人双方都心悦诚服地予以接受。保险公司对鉴定期 间花费的交通费、食宿费、测试费、电报电话费、鉴定费共2.4万元全部 承保担下来,使该案得到较为圆满的解决。

  25. 二、保险合同的客体 客体是指在民事法律关系中 主体履行权利和义务时共同指向 的对象。保险合同的客体不是保 险标的本身,而是投保人于保险 标的上的保险利益。

  26. 三、保险合同的内容 (一)从国际保险市场看,保险合同内容的组成 部分 (二)我国《保险法》规定的保险合同的具体内容(主要事项) (三)狭义的保险内容——保险条款

  27. (一)保险合同内容的组成部分 ③承保约定 Insuring Agreements ①申明 Declarations ⑤保险条件 Conditions 保险合同的内容 ⑥其他条款 Miscellaneous Provision ②定义 Definitions ④除外责任 Exclusions

  28. (二)我国保险法规定的保险合同的具体内容 1、保险人的名称和住所; 2、保险人、被保险人、受益人的名称和住所; 3、保险标的 (Subjectmatter); 4、保险责任(Scope of Cover)和除外责任(Exclusion); 5、保险期限(Insurance Period)和保险责任的起始时间 6、保险价值(Insured Value) 7、保险金额(Insured Amount) 8、保险费及其支付办法(payment) 9、保险金赔偿或者给付办法 10、违约责任和争议的处理 11、订立合同的时间

  29. 案 例 分 析 保险责任 案例 1995年11月27日,宋某向保险公司投保了简易人身保险5份, 保险期限20年,保险金额每份400元,共计2000元,每月 交保费5元,宋某指定她的母亲为受益人。1998年3月12日, 宋某所在厂发生火灾,她被毁容,于是在当年的8月6日 自杀身亡。宋某死后,其母亲要求保险公司支付保险金。 保险公司则指出,《简易人身保险条款》第7条第2款规定: 自杀属于除外责任,宋某的死亡是自杀所致,保险公司 不承担保险责任。

  30. 案 例 分 析 某年8月,26岁年轻漂亮的模特索某,在游乐园玩卡丁车 时,长发不慎从头盔中掉了出来,被卷进卡丁车的车轮中, 致使头皮全部脱落并伤及脑部中枢神经导致全残。几个月 前,索某向保险公司投保了1万元住院医疗保险和1万元养 老保险,事故发生后,保险公司赔付索某1万元住院医疗 保险金和1万元全残保险金,但这2万元对索某的治疗和康 复真的是车水杯薪。事后,索某的哥哥一再希望补买保险, 但保险公司不能答应他的请求。 保险金额 确定

  31. (三)保险条款 基本条款:规定保险合同双方权利义务基本事项的条款,事先 由保险人在法定的必须载明事项拟订好,并印在保 单。 保 险 条 款 特约条款:保险双方当事人根据特殊需要,共同约定的条款, 包括附加条款、保证条款和协会条款。

  32. 第三节 保险合同的订立、生效与履行 一、保险合同的订立 二、保险合同的生效 三、保险合同的履行 四、保险合同的中止

  33. 一、保险合同的订立 (一)要约(Offer) (二)承诺(Acceptance)

  34. (一)要约(要保)(Offer) 3、保险合同要约一般为投保单的书面形式或其他形式。 2、保险合同要约内容比一般合同更加具体和明确。 1、投保人一般是保险合同的要保人。 实务中常常是保险公司和代理人积极主动开展业务,希望潜在客户订立合同,是否是要约?

  35. 须明确表示 订约愿望 有效要约的条件 在其有效期内 对要约人具有约束力 具备合同的 主要内容

  36. (二)承诺(Acceptance) • 承诺通常采用书面形式; • 承诺的时间各国法律有不同的规定; • 在合同订立过程中,要约可以反复多次,但承诺只有一次。 英美法系 采用投邮主义,以承诺人发出承诺时邮局签发的邮戳 时间为合同成立的时间 大陆法系 采用到达主义,以要约人收到承诺时为合同成立的时 间,我国是以要约人收到承诺时为合同订立的时间

  37. 承诺不能附带 任何条件 有效承诺的条件 在要约有效时间内作出 由受约本人 或其合法代理人作出

  38. 二、保险合同的生效 (一)保险合同的成立与生效 (二)保险合同的有效与无效

  39. (一)保险合同的成立与生效 • 保险合同的生效是指保险合同对双方当事人产生法律约束力。成立不等于生效! 1、保险合同多为附条件的合同,以缴纳保费为合同生效的条件; 2、我国保险实践中多实行“零时起保”。 见《保险法》第13条和第14条的规定。

  40. (一)保险合同的生效 以保险双方约定缴付保险费的时间和方式 为生效条件,也称“零时起保制”。 财产保险 人身保险 以投保人缴付首期保费为生效条件

  41. 人身保险合同生效案例分析[案情介绍] • 2001年10月5日,谢某向信诚人寿保险有限公司申请投保人寿险100万元,附加长期意外伤害保险200万元,并填写了投保书。 • 2001年10月6日,谢某缴纳了首期保险费共计11944元。信诚人寿审核谢某的投保资料时发现,谢某投保高达300万的保险金额,却没有提供相应的财务状况证明。 • 2001年10月10日,信诚人寿要求谢某10天内补充提供有关财务状况的证明,并按核保程序要求进行身体检查,否则视为取消投保申请,将向其退回预交保费。 • 2001年10月17日,谢某到信诚人寿公司进行了身体检查,但仍未提交财务状况证明。 • 2001年10月18日凌晨,谢某被其女友前男友刺杀致死。当日上午8时,信诚人寿接到医院的体检结果,因谢某身体问题,需增加保险费,并提交财务证明,才能承保。

  42. 人身保险合同生效案例分析[案情介绍] • 2001年11月13日,谢母向信诚人寿方面告知保险事故并提出索赔申请。 • 2002年1月14日,信诚人寿保险公司经调查后在理赔答复中称,根据主合同,同意赔付主合同保险金100万元;同时信诚人寿认为事故发生时其尚未同意承保(未开出保单),故拒绝赔付附加合同的保金200万元。 • 2003年5月20日,广州市天河区法院对此案作出一审判决:交付了首期保费的投保人谢某,在核保程序未完成的情况下被害,法院判决保险人信诚人寿应该在按主合同赔付100万元之后再追加赔付附加合同的200万元。 • 2004年11月5日,广州市中级人民法院作出终审判决:交付了首期保险费的投保人谢某,在核保程序未完成期间即保险公司签发保单之前被杀身亡,法院认为此案涉及的保险合同并未生效,判决保险人信诚人寿保险公司不必在按主合同赔付100万元之后再追加赔付附加合同的200万元。

  43. 人身保险合同生效案例分析[案例分析] • 要求投保人填写投保单的同时交付首期保费,已经成了国际保险业约定俗成的惯例,这对保险公司的展业极为有利,投保人在保险出单前的悔约率便大为降低。但是,这种做法客观上也造成了潜在的风险。 • 在国外寿险业,为了防止因投保人在缴纳保费后、保险公司出具保单前发生意外而引起纠纷,保险公司一般会在收到首期保费后为投保人出具一份暂保单,作为一种临时约定,为保户提供空白期的保障。暂保单可以对期间的种种可能情况作出事先约定,以及明确保险公司是否将承担赔付责任,提醒保户虽然缴纳了钱但保险合同还没有生效。保险责任的额度基本是确定的,这个时期的保障到保险合同正式出具时即终止。

  44. (二)保险合同的有效与无效 1、保险合同的有效 (1)保险合同主体必须具备合同资格; (2)当事人意思表示一致; (3)合同内容合法。

  45. 2、无效保险合同 • 保险合同的无效是指当事人虽然订立,但不发生法律效力、国家不予保护的合同。 (1)无效保险合同的认定; (2)无效保险合同的分类; (3)无效保险合同的处理。

  46. (1)无效保险合同的认定 • 当事人不具有行为能力 • 内容不合法 • 保险合同的当事人意思表达不真实 • 违反国家利益和社会公共利益 • 未成年人的父母以外的投保人,为无民事行为能力人订立的以死亡为保险金给付条件的合同 • 以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的。 无效保险合同的确认权归人民法院和仲裁机关。

  47. (2)无效保险合同的分类 全部无效 无 效 的 性 质 绝对无效 无 效 的 程 度 部分无效 相对无效

  48. (3)无效保险合同的处理 ①返还财产:包括返还保险费或保险赔偿金; ②赔偿损失; ③追缴财产:对于违反国家利益和社会公共利益的保险合同,应当追缴财产,收归国库。

  49. 三、保险合同的履行 • 保险合同的履行是指双方当事人依法全面执行合同约定的权利义务的过程。 本部分内容体现了保险合同的什么特点?

  50. (一)投保方的权利与义务 1、投保方的义务 • 如实告知(《保险法》17条) • 交付保费(《保险法》14条) • 维护保险标的安全(《保险法》36条) • 危险增加通知(《保险法》37条) • 保险事故发生通知义务(《保险法》17条) • 出险施救(《保险法》42条) • 提供单证(《保险法》23条) • 协助追偿(《保险法》48条)