Laparotomie u pánevních tumorů a radikální pánevní clearence

1. Laparotomie u pánevních tumorů a radikální pánevní clearence František AntošZuzana Šerclová Miroslav Skála Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK FN Na Bulovce, Praha

2. Definice Odstranění orgánů malé pánve rektum, děloha, adnexa, močový měchýř (prostata a semenné váčky), včetně peritonea dna pánevního, event. s vaginou a vulvou. totální přední zadní Brunschwig1948 22 pts (oper. mortalita 23 %) Bricker1951 Ileální reservoir

3. Indikace Primární či sekundární stavy tumorózního postižení orgánů malé pánve s prokázaným či předpokládanýmprorůstáním do okolních orgánů či struktur. Nejčastěji: chirurgické gynekologické urologické • nádory rekta a rektosigmatu • tu močového měchýře • tu prostaty, sem. váčků, uretry • ca cervixu uteru • ca endometria • ca vaginy

4. Předpoklady kurability multiviscerálních výkonů 10 % lokálně pokročilých kolorektálních karcinomů nemá vzdálené metastázy Chirurgické techniky Výsledky multiviscerálních resekcí pro kolorektální karcinom (Lopez, 2001, Boston)

5. Tumorózní postižení skeletux Tumorózní prorůstání do velkých cév či nervů Vzdálené metastázy x Extraperitoneální lymfatické postižení x Diskontinuální peritoneální invaze x Extenzivní postižení kliček tenkého střeva (Maligní adheze) Infiltrace svalů dna pánevního Obezita Malnutrice ? Resekce sakra (20-25% 5 let přežití) ? Meta jater a plic ? Inguinální a pelvické uzliny - Peritonektomie Kontraindikace

6. Lokální invaze – rozsah resekce • CT • Endorektální a endovaginální UZ • NMR (PET) • Endoskopie • Through cut biopsie • Vyš. P. r., vaginální vyšetření • Neurologické vyšetření

7. Operace Technicky náročná nejlépe multioborový operační tým exstirpační rekonstrukční F Á Z E • urolog • ureterostomie • implantace močovodů do tenkého či tlustého střeva • chirurg • koloanální anastomóza • konstrukce stomie • gynekolog • náhrada vaginy (střevem)

9. Morbidita Ø 60 % • urologické komplikace • ileózní stavy • fistulace • kardiopulmonální komplikace 60 % operační řešení Mortalita Ø 0-10 % Faktory ovlivňující morbiditu a mortalitu • komorbidita (x věk) • radiace • reoperace (primární operace) • krevní ztráta • peroperační kontaminace • techniky – myokutánní lalok, omentální lalok • perioperační ARO a JIP péče

10. Přežití Vysoký rozptyl sekundární tu primární tu 5 let . . . . . . . . . 40 - 60 %gynekol. tumory 25 - 40 %kolorektální tumory

11. Chirurgická klinika FNB 27 pts muži12 ženy15 věk57,1 r.  věk 56,4 r. Exenterace: totální 15 přední 1 zadní 11

12. Indikace Primární: Ca rekta a rektosigmatu 11 Ca rektosigmatu + ovaria 1 Ca močového měchýře 2 Sekundární:Fistula rektovaginální - postiradiační, Ca cerv. ut. 4 Ca vaginy 1 Recidiva Ca rektosigmatu 6 Ca moč. měchýře 2 Ozáření předoperačně11 Neozáření16

15. Přežívání Pts celkem  pts 5 let 42 ( 50 % ) - 3 roky 44 (100 %)recidiva 1 2 roky 53( 60 % ) recidiva 1 1rok 3 2 ( 66 % ) -  1rok 9 -

16. Morbidita(59,3 %)Mortalita(7,4 %) bronchopneumonie 4 ileus z adhezí 2 pyelonefritida 3 enterokutánní píštěl 2 selhání epicyst. 1 intraabd. absces 3 perf. tenkého střeva 1 srdeční selhání 1 exsanguinace 1

17. Exenterace pánevních orgánů • Vysoká morbidita • Únosná mortalita (snižuje se se zkušeností) • 30 – 60 % kurativní výkon při extenzivním nádorovém • postižení malé pánve • Paliativní exenterace pánve • Nádor nelze odstranit • Resekční linie jsou pozitivní • Plánovaný výkon pro velké komplikace rozsáhlého nádoru • (bolest, píštěl, inflamace, krvácení …) • (70 – 88 % zlepšení QoL-FCHCaCS, MC, UT) ? peritoneální nádorové postižení ?

18. CESTY DISEMINACE NÁDORŮ HEMATOGENNÍ LYMFOGENNÍ INOKULACE NA PERITONEÁLNÍM POVRCHU PERITONEÁLNÍ KARCINOMATÓZA SARKOMATÓZA

19. SUGARBAKEROVA KONCEPCE: Peritoneální karcinomatóza je regionální tumorózní rozsev ve svých projevech a důsledcích obdobný rozsevu hematogennímu či lymfogennímu ale je potenciálně kurabilní. PŘEDPOKLADY: • agresivní chirurgická cytoredukce • intraperitoneální chemoterapie

20. Ad 1: • Radikální odstranění tumorem postiženého orgánu (appendix, střevo, žaludek, ovarium, apod.) • Parciální či totální peritonektomie PŘED HEMATOGENNÍM ČI LYMFOGENNÍM ROZSEVEM Nejvhodnější nádory: • pseudomyxoma peritonei • cystické tumory ovaria • peritoneální mesoteliom • kolorektální karcinom • Ca žaludku • Ca pankreatu

21. Ad 2: Chemoterapie významně doplňuje chirurgický výkon tím, že eradikuje zbytky tumorózní tkáně a brání další implantaci nádorových buněk na tkáních v dutině břišní. CHEMOTERAPIE • během operace .............. manuální kontrola • intraperitoneálně možná vysoká koncentrace cytostatika • hypertermie (41 ºC) • postoperačně ................. 5 dnů laváže

22. VÝHODY INTRAOPERAČNÍ HYPERTERMICKÉ CHEMOTERAPIE • teplo zvyšuje penetraci cytostatika do tkání • teplo zvyšuje cytotoxicitu některých cytostatik • teplo samo o sobě působí protinádorově • distribuce cytostatika je rovnoměrná po celé dutině břišní • toxické vlivy koncentrovaných cytostatik lze v narkóze lépe korigovat (renální funkce, hemodynamika, srážlivost krevní, teplota, apod.)

23. CYTOSTATICKÁ LAVÁŽ ovlivňuje faktory, které se podílejí na implantaci nádorových buněk: • přirozená přítomnost buněk v blízkém okolí tumoru • průnik maligních buněk do peritoneální dutiny při operačním otevření lymfatického systému • diseminace maligních buněk při operaci • zbylé krevní sraženiny v břiše či pánvi obsahující živé nádorové buňky • fibrinové usazeniny na traumatizovaných peritoneálních površích zachycují i nádorové buňky • replikace nádorových buněk díky růstovým faktorům zapojených do hojivého procesu (neutrofily, monocyty, krevní destičky .....)  hojivost tkánírezistence vůči infekci

24. SOUČASNÉ INDIKACE PRO ZAŘAZENÍ K CYTOREDUKTIVNÍ CHIRURGII A INTRAPERITONEÁLNÍ CHEMOTERAPII • neinvazivní peritoneální karcimatóza či sarkomatóza (pseudomyxom) • peritoneální mesoteliom • peritoneální rozsev invazivního karcinomu • perforované gastrointestinální karcinomy • karcinomy přiléhající a infiltrující okolní orgány • gastrointestinální karcinomy s pozitivní peritoneální cytologií • peroperačně perforované tumory • recidivy ovariálních karcinomů

25. The disease free survival of all patients with peritoneal surface malignancy treated over the last 15 years is presented in Table RESULTS OF TREATMENT OF PERITONEAL SURFACE MALIGNANCY WITH CYTOREDUCTIVE SURGERY AND PERIOPERATIVE INTRAPERITONEAL CHEMOTHERAPY

26. Schématické zapojení lavážní aparatury SKALA LA-1

27. 12 - 15 hodin

28. Chirurgická klinika FN NA BULOVCE (1999 - 2002) 28 pac. Ž M 14 Ø 49,8 r. Ø 60,9 r. 14 (25-73) (42 - 75) DIAGNÓZA pseudomyxom peritonea . . . . . . . 2 mesoteliom peritonea . . . . . . . . . 3 kolorektální karcinom . . . . . . . . . . 13 gynekologický karcinom . . . . . . . . 6 urologický karcinom . . . . . . . . . . . 2 ostatní . . . . . . . . . . . . . 1

30. CELKOVÁ MORBIDITA 85,7 % • Bronchopneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 • Adhezivní ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 • Pooperační paralytický ileus • (léčen konzervativně) . . . . . . . . . . . . . . . . 22 • Perikarditida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 • Intraabdominální absces . . . . . . . . . . . . . 5 • Pooperační střevní píštěl . . . . . . . . . . . . . 5 • IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 • Sterk. peritonitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 • Perforace žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 MORTALITA • perioperační mortalita . . . . . . . . . . . . . . 3 (10,7 %) (30 dnů) • mortalita během hospitalizace . . . . . . . . 6 (21,4 % )

31. PERIOPERAČNÍ CYTOSTATICKÁ HYPERTERMICKÁ LAVÁŽ BEZ CHIRURGICKÉ CYTOREDUKCE 6 pac. BEZ RECIDIVY ASCITU

32. Výsledky (2 M – 3,5 R )

33. Závěry –Pečlivě vybraní nemocní z metody profitují ? Hypertermická cytostatická laváž může redukovat ascites Jedná se o metodu představující extrémní zátěž pro nemocné i ošetřující personál

34. Děkuji za pozornost