Incapacidade Laborativa no Infarto Agudo do Miocárdio

1. curso pré-congresso 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Incapacidade Laborativa no Infarto Agudo do Miocárdio Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES)

2. considerações iniciais Infarto Agudo do Miocárdio • Alta prevalência no nosso meio • Grande ônus social e econômico • A despeito da melhoria dos recursos nos últimos 30 anos a mortalidade ainda é alta • Uma das mais importantes causas de afastamento do trabalho 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

3. identificação Infarto do Miocárdio • Critérios clínicos ( dor opressiva retroesternal forte intensidade e duração prolongada) • Critérios eletrocardiográficos • Marcadores Enzimáticos 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

4. Diagnostico do IAM • Critérios enzimáticos • Critérios eletrocardiográficos 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

5. Critérios enzimáticos 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

6. Identificação Eletrocardiográfica(fundamental na abordagem de emergência) • Infarto com supra-desnível do Segmento ST (IAM supra)- reperfusão • Infarto sem supra-desnível do Segmento ST (IAM não supra) estratificação de risco/ intervenção 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

7. Identificação Eletrocardiográficasupra de ST 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

8. IAM inferior 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

9. IAM anterior 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

10. IAM não supra de ST 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

11. Classificação evolutiva e estratificação de risco inicial IAM • Classificação clínica • Classificação hemodinâmica 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

12. Classificação Clinica (Killip) Killip T, KimballJT ; Am J Cardiol. 1967; 20:457-464 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

13. Classificação hemodinâmica(Forrester- Diamond) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

14. Prognostico do IAM pela apresentação inicial Killip III e IV pior prognóstico Reperfusão efetiva (trombólise / ICP) melhor prognostico IAM parede anterior pior prognóstico 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

15. Reperfusão “Tempo é músculo” (e resultado) SBC-ES 2005 Gersh et al. JAMA. 2005;293:979-986

16. Tratamento infarto agudo do miocárdio(IAM) Objetivos • Garantir a patência arterial e a reperfusão miocárdica (Trombólise ou ICP primária) • Prevenir re-oclusão(re-infarto) • Salvar músculo • Preservar função ventricular Reduzir mortalidade SBC-ES 2005

17. Fibrinolíticos Perspectiva histórica GISSI(1986) - Estreptoquinase(STK) x Placebo RAR=2,3% ISIS 2 (1988) - STK e ASS x AAS ou STK ou nenhum RAR=5,2% GUSTO (1993) - rtPA X STK (HNF EV ou SC) RAR=1,0% ASSENT 2 (1999) - rtPA acelerada X TNK(NS) SBC-ES 2005

18. reperfusão x não reperfusão Baigent C et al. BMJ1998;316:1337-

19. Angioplastia x fibrinolítico Perspectiva histórica PAMI (1993) GUSTO IIb(1997) Keeley et al (2003) - meta-análise SBC-ES 2005

20. Evento ATC (n 195) rtPA(n 200) n % IC 95% n p % IC 95% 2,6( 0,4-4,8) 13 Re-infarto 6,5(3,1-9,9) 5 0.06 0.06 Morte total 2,6( 0,4-4,8) 5 13 6,5(3,1-9,9) Morte baixo risco 3 2.2,(0-5,2) 0.69 3,16(0-6,6) 2 Morte Não bx risco 0,01 2 2,0(0-4,7) 10,4(4,6-16,2) 11 5(2,1-8,1) 24 12,0(7,5-16,5) 0,02 Morte ou re-infarto 10 PAMI (a comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction) N Eng J Med1993;328;673-9

21. Prognóstico no IAM (após alta hospitalar) • Função ventricular • Isquemia residual ( viabilidade miocárdica) • Estado da arvore coronariana • Alterações da condução e da atividade elétrica • Co- morbidades 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

22. Síndrome coronária aguda /IAM(insuficiência cardíaca na admissão maior preditor de mortalidade) Eagle, K. A. et al. JAMA 2004;291:2727-2733

23. Infarto Agudo do Miocárdio-Fração de ejeção (determinante de prognóstico) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Volpi et. al . Circulation 1993:88:416-

24. Hospital Case-Fatality Rates According to Development of Heart Failure Group HF (+) HF (-) All patients 12.0% 2.9% STEMI 16.5% 4.1% Non-STEMI 10.3% 3.0% Unstable angina 6.7% 1.6% Circulation 2004;109:494-499.

25. Prognóstico do IAM • Extensão do dano miocárdio • Idade • Classe funcional na apresentação • Reperfusão • Co- morbidades (diabetes, Insuficiência renal) • Infarto de parede anterior 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

26. considerações iniciais Implicações médico-periciais do IAM • Incapacidade temporária • Reabilitação • Incapacidade definitiva 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

27. incapacidade temporária Implicações médico- periciais do IAM Função ventricular Isquemia residual Terapêutica futura( necessidade de nova intervenção ) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

28. Função ventricular preservada Incapacidade temporária pós IAM • Atividades leves- 2 a 4 semanas após evento agudo não complicado • Atividades intensas é recomendável um teste ergométrico máximo 4 a 6 semanas após o infarto para avaliar a capacidade funcional • Isquemia residual - aguardar intervenção ou controle clinico • Caso com disfunção ventricular considerar o grau de disfunção 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

29. Disfunção ventricular Incapacidade temporária pós IAM • Disfunção leve(Fração de ejeção acima de 46%)-atividades leves a moderada provavelmente apto • Disfunção moderada(Fração de ejeção 46 a 41%) tolerará apenas atividades leves com baixo grau de tensão • Disfunção severa (Fração de ejeção ≤ 40% ) muito limitado-considerar afastamento prolongado para definir prognostico a médio- longo prazo (reversibilidade?) 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

30. Resumo do caso Segurado, 50 anos, trabalhava em deposito de carga em empresa de exportação e importação (empregado) Nunca havia requerido benefício Sofreu IAM parede anterior extenso com queixa de dispnéia de esforço e histórico de edemas agudos de pulmão após o evento isquêmico agudo, com varias internações hospitalares sub-sequentes.

31. Caso clinico