Lost í börnum

1. Lost í börnum Einar Björnsson Seminar 25. Apríl 2005.

2. Lost • Lífeðlisfræðilegt ástand sem verður vegna skerðingu blóðflæðis til vefja líkamans, og þ.a.l. minni súrefnisflutningur til vefjana. • Ef ekki er gripið inní þegar lostástandið er enn afturkræft, veldur súrefnisskorturinn því að: • Jónagöng hætta að starfa • Bjúgur verður inní frumunni • Lækkun á pH • Frumudauða

3. Lost • Ef þetta er ekki leiðrétt í tæka tíð verður... • Skaði á líffærum. • Síðan... • Skaði á líffærakerfum (MOF) • Og að lokum... • Dauði

4. Hvað stjórnar O2 flutningi? • Cardiac output (CO) • Hjartsláttartíðni • Slagrúmmál (stroke volume) • Preload – fylling slegla í díastólu • Virkni hjartavöðvans (contractility) • Afterload – mótstaða við blóðflæði frá hjarta (slagæðaþrýstingur) • Systemic vascular resistance (SVR) • Eykst • Við ↑ lengd æðar • ↑ þykkt blóðs (Hematocrit) • Og ↓ þvermál æðar • Súrefnismagn í slagæð • Magn hemoglobíns • Súrefnismettun hemoglobíns

5. Flokkun • Hypovolemic • Vökvatap • Blæðing • Distributive (Vasodilatory) • Septic • Anaphylactic • Neurogenic • Cardiogenic • Cardiomyopathies • Arrhythmias • Mechanical • Obstructive • Compensatory

6. Hypovolemískt lost • Algengasta lostið í börnum í heiminum. • Mortalitet undir 10% á vesturlöndum. • Lágt preload • =>↓ SV • =>↓ CO • Compenserað með • ↑ hjartsláttartíðni • ↑ SVR • Skipt í tvo flokka: 1)Vökvatap 2)Blæðing

7. Hypovolemískt lost • Vökvatap • Niðurgangur • Uppköst • Hitakrampar • Osmotísk díuresa • Bruni • Adrenal insufficiency • Third spacing • Nephrotic syndrome • Intestinal obstruktion • Ascites • Diabetes insipidus

8. Hypovolemískt lost • Blæðing • Trauma • Gastrointestinal blæðing • Aðgerðir • Sickle cell crisis

9. Distributive (Vasodilatory) • Minnkaður SVR • Óeðlileg dreifing á blóðflæði og líkamsvökva • Súrefnisflutningur of lítill til mikilvægari vefja • Functional hypovolemia – minnkað preload • CO ýmist lítið, eðlilegt eða hátt. • ↑ gegndræpi háræða • Skipt í: 1)Septic 2)Anaphylactic 3)Neurogenic

10. Distributive (Vasodilatory) • Septic • Í kjölfar Sepsis/severe sepsis • Systemic inflammation • Vasodilatation • ↑ gegndræpi háræða • Cytokine og hvít blóðkorn • Einkenni blóðflæðisskerðingar með eða án blóðþrýstingsfalls • Sýking – annaðhvort sýstemísk (septicemia) eða staðbundin • 20-70% blóðræktana jákvæðar • Bakteriur, toxin, veirur og sveppir • Algengi í USA 0,56/1000 (5,16/1000 í ungbörnum, 0,2/1000 10-14 ára) • Dánartíðni • 1960s – 97%, 1980s – 60%, 1999 – 9% (fullorðnir 27%)

11. Distributive (Vasodilatory) • Áhættuhópar fyrir septískt lost • Mjög ung börn • Alvarleg og/eða langvinn veikindi • Inniliggjandi áhöld (t.d. æðaleggir) • Ónæmisbæling/galli • Splenectomia • Aðgerðir • Brunar • Vannæring • Mikil sýklályfjanotkun

12. Distributive (Vasodilatory) • Anaphylactic • IgE medierað • Virkjun á mast frumum og basophilum • Mikil losun á mediatorum sem hefur áhrif á • Húðina • Öndunarfæri • Hjarta- og æðakerfi • meltingarfæri • Anaphylactoid • Nonantigen/antibody • Sömu áhrif og IgE

13. Distributive (Vasodilatory) • Helstu ofnæmisvaldar • Lyf • Bólusetningar • Contrast • Colloid vökvar • Sermi • Gammaglobin • Latex • Matur • Skordýrabit/stungur

14. Distributive (Vasodilatory) • Neurogenic • Í kjölfar akút skaða á miðtaugakerfi • Höfuðhögg • Spinal Shock • Gengur yfirleitt tilbaka • Tap á sympatískum tonus • Æðaútvíkkun • Minnkað SVR • Minnkað preload og afterload • Óeðlileg dreifing á blóðflæði • Hypoxic/ischemic injury • Hypotension án reflex tachycardiu og vasoconstriction

15. Cardiogenic • Hjartavöðvinn gefur sig • ↓ CO • Veldur reflex vasoconstriction sem ↑ afterload • Sem á móti ↓ CO • ↑ afterload =>↑ veggspennu hjartavöðvans =>↓ blóðflæði í kransæðar • Vítahringur • Óalgengt í börnum miðað við algengi í fullorðnum

16. Cardiogenic • Cardiomyopathiur • Familial • Sýkingar • Infiltrative • Idiopathic • Myocardial skaði • Langvarandi ischemia • Cardiopulmonary bypass • Sepsis

17. Cardiogenic • Arrhythmiur • Atrial og ventricular uppruni • Tachycardiur • Of mikil hjartsláttartíðni • ↓ preload => ↓SV • Bradycardiur • Of lítil hjartsláttartíðni • Eðlilegt SV • Algengustu ástæður • Meðfæddir hjartagallar, Lyf/eitun, hypothermia

18. Cardiogenic • Mechanískir gallar • Hátt afterload eða preload • Hjartað hefur ekki eftir til langs tíma • Endar í losti • Helstu ástæður • Meðfæddir gallar • Coarctation • Tumor • Aortic stenosa • Febris Rheumatica

19. Cardiogenic • Obstructive • Extracardiac mótstaða gegn dæluvirkni hjartans • Getur presenterað sem hypovolemia eftir aðstæðum/orsakavaldi (↓preload) • Helstu orsakir: • Massive pulmonary embolism, tensions pneumothorax, constrictivur pericardit, tamponade, mikill lungnaháþrýstingur

20. Stig Losts • Compenserað lost • Homeostatískir mechanismar compensera • Tachycardia • Vasoconstriction • Eðlilegur blóðþrýstingur • Heilbrigt barn sem hefur misst 10% blóðrúmmáls getur verið nær eðlilegt • Decompenserað lost • Nær ekki að compensera allt stefnir niður á við • Hypotension • Einkenni líffæraskemmda koma fram • 25-30% minnkun á blóðrúmmáli • Cardiac index <2,5 L/min/m2 • End organ skemmdir og multiple organ failure • Hjarta • MTK • Nýru • Lifur • Meltingarfæri • Hematologia • Irreversible lost • Óafturkræft • Of miklar skemmdir • Blood pooling, vasomotor paralysis og cellular edema

21. Blóðþrýstingur • Birth (12 h, <1000 g) - Systolic pressure 39-59 mm Hg, diastolic pressure 16-36 mm Hg • Birth (12 h, 3 kg) - Systolic pressure 50-70 mm Hg, diastolic pressure 25-45 mm Hg • Neonate (9 h) - Systolic pressure 60-90 mm Hg, diastolic pressure 20-60 mm Hg • Infant (6 mo) - Systolic pressure 87-105 mm Hg, diastolic pressure 53-66 mm Hg • Toddler (2 y) - Systolic pressure 95-105 mm Hg, diastolic pressure 53-66 mm Hg • School aged child (7 y) - Systolic pressure 97-112 mm Hg, diastolic pressure 57-71 mm Hg • Adolescent (15 y) - Systolic pressure 112-128 mm Hg, diastolic pressure 66-80 mm Hg • www.emedicine.com

22. Blóðþrýstingur • Neðri fimmta percentile á systoliskum blóðþrýstingi • Newborn - 60 mm Hg • Infant (1 mo to 1 y) - 70 mm Hg • Child (>1 y) - 70 + 2 X age (in y)

23. Púls • Eðlilegur púls miðað við aldur • ≤1 = 120-180 • ≤2 = 120-160 • ≤7 = 100-140 • ≤15 = 90-140 • Harriett Lane Handbook of Pediatrics

24. Saga • Finna etiologiu • Foreldrar, heilsufarsupplýsingar • Ofnæmi • Lyf/lyfjabreytingar/eitranir • Fyrri sjúkdómar • Akút og krónískt • Fyrri kvartanir og einkenni • Ónæmisbæling • Storkubrenglanir • Slys og eðli þess • Fæðu- og vökvainntaka • Útskilnaður

25. Einkenni • Sameiginleg einkenni • Hypotension • Kemur seint í börnum vegna betri aðlögunarhæfni • Oftast miðað við 5. percentile fyrir aldur • Húðbreytingar • Vasoconstriction perifert • Cool & clammy, föl, marmoriseruð • Minnkað capillary refill >2 sek • Vasodilation • Flushed, hyperemia, roði • Early distributive • Langt gengið irreversible lost • Mjög hratt capiller refill (flash)

26. Einkenni • Breyting á peripher púlsum • Minnkaðir peripher púlsar • Bounding peripher púlsar • Minnkaður þvagútskilnaður <1mL/kg/klst • Minnkað GFR og RBF • ADH og renin-angiotensin-aldosterone • Nema í diuretisku ástandi • Skerðing á Mental status • Pirringur, erfitt að hugga, vill síður vera í fanginu á foreldrum, delerium, erfitt að ná sambandi, somnolent, coma. • Lactic acidósa • Súrefnisóháður bruni á glúkósa veldur lactate myndun og minnkun á sýrustigi • Minnkuð upptaka á lactati í lifur og vöðvum vegna skerts blóðflæðis • Í byrjun á sepsis er oft oföndun og alkalosa

27. Einkenni • Septic Shock • Snemma • ↓SVR, ↑CO • ↑ púlsþrýstingur • Heitir og þurrir útlimir • Toxískir, tachycard, tachypnea, bounding pulse, eðl capillary refill og hiti. • rigors, grunting, mental confusion or irritability, og diarrhea. • petechiae, purpura, eða gula • Lokastig • Mikil hypotension, ↑SVR, ↓CO, minnkuð öndun/öndunarbilun, cyanosa, kaldir útlimir, minnkkaðir púlsar, skert meðvitund, coma.

28. Einkenni • Hypovolemiskt lost vegna blæðingar • Class I – 15% blóðtap, minimal einkenni • Class II – 15-30%, mild tachycardia og tachypnea, þröngur púlsþrýstingur, vægt hæg háræðafylling, minnkaður þvagútskilnaður og vægur kvíði • Class III – 30-40%, tachycardia, tachypnea, hypotension, hæg háræðafylling, skertur mental status, og oliguria • Class IV - >40%, augljóslega í losti, kaldur, hvítur, meðvitundarskertur, mikil tachypnea og tachycardia, anuria.

29. Einkenni • Hypovolemiskt lost vegna vökvataps • Tengt vökvatapi • Þreyta, þorsti, vöðvakrampar, stöðusvimi, húð og slímhúðir. • Síðan kviðverkir, skert meðvitund • Eftir tegund vökva sem tapast • Extracellular vökvi – isosmotiskt • Bara vatn – hypernatremia (diabetes insipidus, insensible losses) • Elektrolytatruflanir • Vöðvaslappleiki vegna hypokalemiu eða alvarlegrar hyperkalemiu • Polyuria og polydipsia vegna hyperglycemiu • Svefnhöfgi, rugl, krampar og coma vegna hyponatremiu eða mikla hyperosmolalitet vegna hypernatremiu eða hyperglycemiu • Dehydration er reiknuð út frá hlutfallslegu tapi á líkamsþyngd • Mild er <5%, moderate 6-10%, severe >10%

30. Skoðun • Hröð skoðun fyrst, síðan almenn þegar sjúklingur er orðin stabíll • HEENT – conjunctiva (þurrkur, gula, anemia), tár, slímhúðir, sokkin augu, pupillur, augnhreyfingar, fontanellur. • Háls – JVP, eitlar, hnakkastífleiki. • Lungu – Tachypnea, grunn öndun, önghljöð, slímhljóð, stridor, minnkuð öndunarhljóð, rub. • Cardiovaskuler – EKG, S3 gallop, broddsláttur, heave, óhljóð, fjarlæg hljóð, rub, pulsus paradoxus, Kussmauls sign.

31. Skoðun • Kviður – harður, þaninn, aumur, peritoneal erting, garnahljóð, fyrirferðir, hepatosplenomegaly, ascites. • Rectal skoðun – tonus, blóð. • Útlimir – púlsar, háræðafylling, cyanosa, bjúgur, blóðþrýstingsmunur. • Taugakerfi – fokal einkenni, lamanir, krampar, agitation, rugl, delerium, sambandsleysi, meðvitundarleysi, coma. • Húð – köld, sveitt, heit, rauð, útbrot, petechiae, purpura, urticaria, cellulitis.

32. Rannsóknir • Í leit að orsök • Prognostiskt • Áhrif á líffæri • Monitoring

33. Rannsóknir • Blóðprufur: • Status, Diff, Na, K, Cl, Krea, Urea, iCa, Mg, Kolsýra, phosphat, Glúkósi, CRP, Lifrarprufur, Amylasi og Lipasi, lactate, Albumin, Fibrinogen, D-dimer, blæðingarpróf, hjartaensím, skjaldkirtilspróf, cortisol. • Astrup – PO2, PCO2, pH, base deficit, bikarbonat. • Þvagstatus • Ræktanir • Myndrannsóknir – rtg. lungu, hjarta og/eða abdomen, Hjartaómun, CT. • EKG og Monitor, mettun og blóðþrýstingur (noninvasift, arteria, central venu, pulmonary art)