Провідна система серця

1. Провідна система серця 1. Синусовий вузол. 2. Атріовентрикулярний вузол (AV). 3. Пучок Гіса (ПГ). 3.1. Права ніжка ПГ. 3.2. Ліва ніжка ПГ. 3.2.1. Передня гілка (передньо-верхня) лівої ніжки ПГ. 3.2.2. Задня гілка (задньо-нижня) правої ніжки ПГ. 4. Волокна Пуркін’є (ВП).

2. Додаткові провідні шляхи(в нормі не функціонують) Кента (К) – передсердно- шлуночковий; Джеймса (Д) – між СВ і нижньою частиною AV чи ПГ; Махейма (М) – параспеци- фічні волокна в міжшлуноч- ковій перегородці в зоні розгалуження гілок ПГ

3. Параметри нормальної ЕКГ зубці ЕКГ – P, Q, R, S, T, U сегменти – PQ, ST, TU інтервали – P-Q, Q-T, R-R

5. QRS – деполяризація шлуночків – тривалість ≤0,09 с. Співвідношення зубців R/S в грудних відведеннях: R=SV3 – перехідна зона; RV4 – найвищий зубець; SV4 <4 мм. ST – на ізолінії або вище/нижче ізолінії на 0,5-1,0 мм (у V1-V3 – до 3 мм). Точка J (точка з’єднання) – визначає величину зміщення сегмента ST від ізоелектричної лінії.

6. Відображення відділів міокарда відведеннями ЕКГ

7. Алгоритм аналізу ЕКГ • 1. Паспортна частина. • 2. Калібрувальний імпульс 1 мВ=10 мм. • 3. Правильність (регулярність ритму) – різниця найкоротшого • R-R і найдовшого не >0,15 с (при тахікардії – 0,10 с); розрахунок • ЧСС = 60/R-R. • 4. Водій ритму – ритм синусовий при послідовності P-qRs-T. • P, qRs, P-q – однакової протяжності, форми, величини в • кожному відведенні. • 5. Вольтаж збережений, якщо R в одному із стандартних • відведень >5 мм, або RI+RII+RIII >15 мм. • 6. ЕВС – за співвідношенням R/S у стандартних відведеннях. • 7. Аналіз параметрів ЕКГ в кожному відведенні. • 8. Формулювання ЕКГ-висновку.

8. ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого передсердя 1. P-mitrale: подовжений (≥0,11 с), двогорбий або двофазний Р у лівих грудних відведеннях. 2. Двофазний РV1з поглибленою і поширеною негативною фазою. 3. Час внутрішнього відхилення ЛП ≥0,06 с.

9. ЕКГ-ознаки гіпертрофії правого передсердя 1. P-pulmonale: високий (>2,5 мм), щпилястий у правих відведеннях. 2. Час внутрішнього відхилення ПП ≥0,04 с.

10. ЕКГ-ознаки гіпертрофії обох передсердь 1. Збільшення амплітуди і тривалості P-pulmonale в II, III, V1-V2. 2. P-mitrale в I, avL, V5-V6; в V1 – так звана форма зубця Р “щит і меч”.

11. ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка 1. Високоамплітудний R у лівих грудних відведеннях. 2. Глибокі S у правих відведеннях. 3. Подовження qRs>0,09 с. 4. ЕВС вліво (/_ α = -20°). 5. Зміщення перехідної зони вправо R=SV1-V2. 6. Збільшення часу внутрішнього відхилення qR V5-V6> 0,05 c (N – 0,45 с для ЛШ). 7. Дискордантне зміщення ST-T.

13. ЕКГ-ознаки гіпертрофії правого шлуночка 1. Високі R (або R1) у правих відведеннях. 2. Глибокі S у лівих грудних відведеннях. 3. ЕВС вправо (/_ α = +110°) або S-тип: SI-SII-SIII. 4. Подовження qRs >0,09 c (блокада ПНПГ). 5. Дискордантне зміщення ST-T. 6. Збільшення часу внутрішнього відхилення qRV1-V2> 0,03 c.

15. Ознаки перевантаження відділів серця Систолічне – q V5-V6до 2 мм, RV5-V6>RV4, глибокі S V1-V2із зміщенням ST під ізолінію і T(-). Діастолічне – qV5-V6≥2 мм, <1/4 R i ≤0,03 c; високі RV5-V6, глибокі S V1-V2, ST на ізолінії або вище, Т (+), шпилястий.

16. ЕКГ-ознаки гіпертрофії обох шлуночків 1. RV5-V6>RV4 i RV1-V2 >5 мм. 2. Високі RV5-V6>RV4і неповна БПНПГ. 3. Ознаки гіпертрофії ЛШ + ЕВС відхилена вправо. 4. Ознаки гіпертрофії ПШ + ЕВС відхилена вліво. 5. Достовірні ознаки ГПШ + глибокі qV5-V6. 6. Чітка ГЛШ + SV5-V6. 7. RV1-V2 високі й глибокі SV1-V2. 8. RV1-V6=SV1-V2 (особливоV3-V5). 9. ГПШ + P-mitrale або ГЛШ + P-pulmonale. 10. Нормальна ЕКГ при клінічних ознаках гіпертрофіїодного із шлуночків.

17. Аритмії Класифікація порушень ритму і провідності серця Коди МКХ-10

18. І. Порушення утворення імпульсу І 49.8 - синусова тахікардія (більше 90 комплексів за хвилину) - синусова брадикардія (менше 60 комплексів за хвилину) - синусова аритмія І 45.8 - відмова (зупинка) синусового вузла І 49.8 - вислизуючі комплекси та ритми * передсрдні * з АВ-з’єднання * шлуночкові І 45.8 - АВ-дисоціації І 49.8 - міграція надшлуночкового водія ритму

19. Екстрасистолія (передчасна деполяризація) І 49.1 передсердна; І 49.2 атріовентрикулярна; І 49.3 шлуночкова * поодинока (до 30 за годину), * часта (30 і більше за годину), * алоритмія (бі-, три-, квадригемінія), * поліморфна, * парна * рання (R на T).

20. Тахікардії • - реципрокні - хронічні • - вогнишеві - пароксизмальні • А. Надшлуночкові: • сино-передсердна (синоатріальна); - з додатковими • передсердна (атріальна); шляхами • передсердно-шлуночкова проведення • (атріовентрикулярна). • Б. Шлуночкові • І 47.2 - нестійка (від 3 шлуночкових - мономорфна • комплексів до 30 секунд); • - стійка (більш ніж 30 секунд); - поліморфна • І 47.0 - постіно-зворотня

21. І 48.0 Фібриляція і тріпотіння передсердь - пароксизмальна - брадисистолічна ( ритм відновлюється (частота самостійно в межах 48 год.); шлуночкових - персистуюча (коли для скорочень менше відновлення ритму необхідне 60 за хвилину); втручання); - тахісистолічна - постійна (коли синусовий ритм (частота відновити неможливо або шлуночкових недоцільно); скорочень більше 90 за хвилину). І 49.0 Фібриляція і тріпотіння шлуночків

22. ІІ. Порушення проведення імпульсу І 45.5 - синоаурикулярні блокади; - атріовентрикулярні блокади; І 44.0 * І ст. І типу І 44.1 * ІІ ст. ІІ типу І 44.2 * ІІІ ст.

23. - внутрішньошлуночкові блокади • однопучкові • І 45.0 - блокада правої ніжки • пучка Гіса; • І 44.0 - блокада передньоверхнього - постійні • розгалуження лівої ніжки • пучка Гіса; - минучі • - блокада задньонижнього • розгалуження лівої ніжки • пучка Гіса;

24. двопучкові: • - блокада лівої ніжки пучка Гіса; • - блокада правої ніжки пучка Гіса • та передньоверхнього • розгалуження лівої ніжки • І 45.2 пучка Гіса; - постійні • - блокада правої ніжки пучка Гіса • та задньонижнього • розгалуження лівої ніжки - минучі • пучка Гіса; • І 45.3 трипучкові.

25. ІІІ. Комбіновані порушення утворення і проведення імпульсу - передсердна І 49.4 - парасистолія - з АВ-з’єднання - шлуночкова

26. ІV. Захворювання, синдроми і феномени І 49.8 - ідіопатичні форми аритмій; - синдроми та ЕКГ-феномени передзбудження шлуночків: * синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта; * синдром укороченого інтервалу P-R (Лауна- Ганонга-Левіне); І 49.8 - синдром ранньої реполяризації шлуночків; І 49.8 - синдром подовженого інтервалу Q-T: - вроджений - набутий; І 49.5 - синдром слабкості синусового вузла; І 46.9 - синдром Морганьї-Адамса-Стокса; І 49.8 - аритмогенна дисплазія правого шлуночка; І 49.8 - синдром Бругада; І 49.8 - синдром Фредеріка;

27. І 46.1 - раптова серцева смерть (аритмічна): • * з відновленням серцевої діяльності; • * раптова серцева смерть (незворотня); • - зупинка серця (смерть, що настала більш ніж • через 1 годину після появи чи посилення • симптомів захворювання): • І 46.0 * з відновленням серцевої діяльності; • І 46.9 * зупинка серця (незворотня). • фібриляція шлуночків • асистолія • електромеханічна дисоціація

28. Синусова тахікардія 1. Р – синусового походження. 2. P-q – 0,12-0,20 с, постійний. 3. R-R < 0,60 c (ЧСС > 90-100 уд./хв.).

29. Синусова брадикардія 1. Р – синусового походження. 2. P-q – 0,12-0,20 с, постійний. 3. R-R > 1,00 c (ЧСС <60 уд./хв.).

30. Синусова аритмія 1. Р – синусового походження. 2. P-q – 0,12-0,20 с, постійний. 3. Різниця найдовшого і найкоротшого R-R ≥0,16.

31. Зупинка (відмова) синусового вузла 1. Періодична поява тривалих пауз (асистолія). 2. Тривалість R-R сильно коливається. 3. Довгі інтервали не = двом R-R >2 R-R. Асистолія передсердь На відміну від ЗСВ з’являються замісні систоли або ритми. Синдром слабкості синусового вузла Об’єднує різні порушення ритму – тахі-брадикардії, AV-блокади, асистолію передсердь, СА-блокади, патологічна реакція на введення атропіну, проведення вагусних ортостатичних проб.

32. Пасивні ектопічні комплекси і ритми (замісні або вискакуючі) Основна їх ознака – ектопічні імпульси у період подовженого інтервалу, а не у період скороченого (“передекстрасистолічного”) проміжку. Якщо реєструється група 3-6 замісних скорочень, то їх називають пасивним ектопічним ритмом.

33. Суправентрикулярний ектопічний комплекс 1. Виникає після паузи. 2. Змінений Р. 3. Незмінений qRs. Шлуночкове замісне скорочення 1. Виникає після тривалої паузи. 2. Р відсутній. 3. qRs розширений. 4. Дискордантні R-ST-T.

34. Міграція водія ритму: а) в синусовому вузлі – Р(+) із зміною форми, р-q – постійний, різниця R-R> 0,16 с; б) в передсердях – Р(+), змінюється, p-q – різний; в) між синусовим і AV-вузлами – Р деформується, p-q – до 0,12-0,10 с, шлуночкові комплекси не змінені.

35. Активні ектопічні комплекси і ритми Екстрасистола – передчасне збудження за рахунок імпульсів з активного ектопічного вогнища. Передсердна екстрасистола 1. Передчасне скорочення. 2. Зубець Р деформований (в ЕС). 3. qRs не змінений. 4. Компенсаторна пауза неповна.

36. AV-екстрасистола – 3 варіанти 1. AV-ЕС із передзбудженням передсердь:Р (-), p-q <0,10 с. 2. AV-EC з одночасним збудженням шлуночків і передсердь: Р нашаровуються на qRs. 3. AV-EC з попереднім збудженням шлуночків: Р (-), після qRs.

38. Шлуночкова екстрасистола 1. Передчасне скорочення. 2. Р відсутній. 3. qRs деформований (>0,10 c), з дискордантним S-T. 4. Компенсаторна пауза повна: 2 (R-R1) < (R1-R2).

39. Шлуночкові ЕС (за локалізацією вогнища збудження в шлуночках): • лівошлуночкові: екстрасистолічний комплекс qRs • виглядає, як при блокаді правої ніжки пучка Гіса, • тобто R поширений, деформований, М-подібний у • правих відведеннях ІІІ, avF, V1; • правошлуночкові: екстрасистолічний комплекс qRs • виглядає, як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса – див. • нижче;

40. А. ЕС з верхівки серця – екстрасистолічний комплекс qRs в І, ІІ, ІІІ відведеннях з широким глибоким S I, II, III; Б. ЕС з основи серця – екстрасистолічний комплекс qRs в І, ІІ, ІІІ відведеннях з високим широким R I, II, III (високі відділи шлуночків), тобто при конкордантних ЕС основний зубець вказує на локалізацію екстрасистоли.

41. Період з’єднання екстрасистоли – відстань між зубцем Т і екстрасистолою (Т-ЕС). ЕС: • монотопні (з одного вогнища) – період з’єднання • (Т-ЕС) постійний; • політопні (з гетерогенних) – (Т-ЕС) різний; • вставні – ЕС вставлена в нормальний R-R (немає • компенсаторної паузи); • ранні шлуночкові – період з’єднання (Т-ЕС) ≤0,04 с; • пізні ЕС – період з’єднання (Т-ЕС) >0,04 с; • групові ЕС – групи з 2-3 і більше ЕС; • алоритмічні – бігемінія, тригемінія і т. д.

43. Класифікація шлуночкових ЕС за B. Lown, M. Wolf (1971): 0 – ЕС немає; 1 – рідкі ЕС (<30 за год.); 2 – часті ЕС (>30 за год.), монотопні; 3 – політопні ЕС; 4а – дві послідовні (парні) ЕС; 4б – декілька (3 і більше) ЕС підряд – “пробіжки шлуночкової тахікардії”; 5 – ранні ЕС типу “R на Т”. ЕС 3, 4, 5 класів (високих градацій) – медикаментозна корекція.

44. Диференціальний діагноз функціональних і органічних ЕС

45. Пароксизмальна тахікардія (ПТ) – напади значного прискорення серцевої діяльності правильного ритму в результаті імпульсів, які виходять не з синусового вузла. Характерні ознаки ПТ: 1. Раптовий початок і кінець нападу тахікардії. 2. 3-5 і більше групових ЕС – це ПТ. 3. ЧСС – від 150 до 300 уд./хв. (ритм правильний). 4. Немає компенсаторних пауз.

46. Непароксизмальна тахікардія – поступове збільшення ЧСС до 140-170 уд./хв., поступове припинення тахікардії.

47. Парасистолія – є 2 водія ритму: синусовий вузол і парасистолічне вогнище: 1. Різні передпарасистолічні інтервали (Т-ПС), qRs (ПС) однакові. 2. Інтервали між парасистолами – в математичній залежності (найкоротший парасистолічний інтервал кратний довшим). 3. Зливні скорочення (основного ритму з парасистолою).

48. Тріпотіння передсердь (ТП) 1. Наявність хвиль F однакової форми “пилки” в ІІ, ІІІ, avF, V1. 2. ЧС передсердь 250-350 імп./хв. 3. Ізолінії немає. 4. Часткова (функціональна) AV-блокада (2:1, 3:1 і т. д.), пропускна здатність AV обмежена (180-200 імп./хв.). 5. qRs нормальні. 6. R-R різні (неправильна форма) або однакові(правильна форма).

49. Мерехтіння (фібриляція) передсердь 1. Зубці Р відсутні. 2. Хвилі f з частотою 350-600 імп./хв. 3. R-R різної протяжності.

50. Тріпотіння шлуночків 1. Високі, широкі, однакової форми і амплітуди хвилі з частотою 150-300 імп./хв., в яких неможливо диференціювати комплекс qRs, сегмент ST, зубець Т. 2. Відсутність ізоелектричного інтервалу (хвилі переходять одна в одну).