1 / 31

ACTINOMICOZA PULMONARA

ACTINOMICOZA PULMONARA. PREZENTARE DE CAZ. DATE PERSONALE SI ANAMNEZA. I.P., 68 ani, jud.Iasi, localitatea Dumesti, internat in perioada 3.10-19.10.200 8 M.I.: tuse cu expectoratie mucoasa in cantitate redusa, dispnee de efort, astenie, junghi toracic stang A.H.C.: nesemnificative

finna
Télécharger la présentation

ACTINOMICOZA PULMONARA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ACTINOMICOZA PULMONARA PREZENTARE DE CAZ

  2. DATE PERSONALE SI ANAMNEZA • I.P., 68 ani, jud.Iasi, localitatea Dumesti, internat in perioada 3.10-19.10.2008 • M.I.: tuse cu expectoratie mucoasa in cantitate redusa, dispnee de efort, astenie, junghi toracic stang • A.H.C.: nesemnificative • A.P.P.: 2004- bronsiectazii bazale bilaterale, 2006- HTA std.II , BPOC std III • C.V.M.: locuinta tip casa, 3 camere, 2 persoane, fost agricultor, in prezent pensionar, nefumator, consumator ocazional de alcool

  3. ANAMNEZA • Medicatie de fond: Seretide 50/250 ug=2 puff/zi, Theotard 200 mg=1 cp/zi, Diltiazem =40mgx2/zi • I.P.: Pacient de 68 de ani, cu antecedente personale patologice semnificative (bronsiectazii bazale bilaterale, BPOC std III), cu episoade de insuficienta respiratorie la internari anterioare, revine in clinica acuzand dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa in cantitate redusa, astenie si junghi toracic stg, simptome care s-au exacerbat in urma cu aproximativ 2 saptamani anterior internarii.

  4. EXAMEN CLINIC • Stare generala: influentata • T=165 cm, G=75kg, IMC=27,5kg/m • Stare de nutritie: supraponderal • Stare de constienta: prezenta • Tegumente si mucoase: normal colorate, curate • Tesut conjunctiv adipos: bine reprezentat • Sistem ganglionar: superficial nepalpabil • Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic • Sistem osteoarticular: aparent integru, mobilitate articulara normala activa si pasiva • Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, raluri sibilante si subcrepitante bilateral in jumatatea inferioara a toracelui, bilateral, tuse productiva, SpO2=96% Aa

  5. EXAMEN CLINIC • Ap. cardiovascular: soc apexian in sp.V ic stg in afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, TA= 130/80 mm Hg, FC=88/min • Aparat digestiv: interventii stomatologice multiple,igiena orala satisfacatoare, abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic. • Ficat, cai biliare, splina: in limite normale • Aparat urogenital: loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice, urini normocrome • Sistem nervos, endocrin, organe de simt: fara semne de iritatie meningeana

  6. PROFIL PARACLINIC HLG- Hb=14,2 g/dl - Ht= 44% -GA= 8900/mm(PMN=71%) -Tr=219000/mm Sdr inflamator -VSH=66 mm/h -CRP=48 -Fg=4,11 g/l Teste hepato-renale -TGO=16 U/l -TGP=15 U/l -uree= 0,35 g/l -creatinina= 0,95 mg/dl Glicemia= 0,98 g/l Sumar de urina: urme fine de albumina, glucoza absenta, depozite de urati amorfi in sediment

  7. PROFIL PARACLINIC • Sputa BK: negativa x3 (Nr.Reg.Lab.7114/ 4.10.2007) • Examen bacteriologic al sputei: CI=>25/camp, CES=3/camp, fibrina, QS=+3, reactieinflamatoriemedie, cu PMN. Bacili Gram +,lungi, filamentosi, dispusi sub forma de panza de paianjen, semnificativasociaticelulelorinflamatorii, sugerand o infectie cu amprentaactinomicotica. • Probe functionalerespiratorii: CV=55,4%, VEMS=53,3%, IPB=60,7% (disfunctieventilatoriemixta, medie, ↓ VEMS cu 46,7%) • Examen ORL: hipoacuzie de perceptie, medie, bilaterala, pentru care se recomandaSermion=30 mg/zi. Nu se evidentiazafistule.

  8. PROFIL PARACLINIC Hipertransparente multiple, cu perete subtire, de dimensiuni variabile, localizate la nivelul unghiului cardio-frenic stg, aspect “areolar” sugestiv pentru bronsiectazii chistice. La nivelul unghiului cardio-frenic drept se remarca opacitati cu aspect liniar, trabecular si micronodular (bronsiectazii)

  9. DIAGNOSTIC POZITIV CRITERII: - Clinice (simptome si examen clinic) - Paraclinice (leucocitoza cu neutrofilie, sdr.inflamator prezent, ex.sputa) - Aspect radiologic sugestiv - Probe functionale modificate DIAGNOSTIC: 1.Bronsiectazii chistice bazale bilaterale 2.Actinomicoza pulmonara secundara 3.BPOC std III 4.HTA std II

  10. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Boli granulomatoase infectioase: TBC, infectii cu micobacterii atipice, histoplasmoza, coccidiomicoza, blastomicoza, nocardioza • Granulomatoze non-infectioase: sarcoidoza, granulomatoza Wegener, histiocitoza X • Tumori maligne primare/ secundare (MTS) • Pneumoconioze (silicoza, berilioza, sideroza) • Abcese pulmonare si supuratii de alte etiologii

  11. TRATAMENT • Penicilina G=5 mil Ux2/zi, iv • Enalapril= 5 mgx2/zi, po • Codeina= 1 tb/zi, po • Teotard 200mg/zi, po • Aerosoli cu Ventolin

  12. RECOMANDARI LA EXTERNARE • Continuarea tratamentului antibiotic cu OSPEN= 1mil U la 12 ore, po, timp de 6 luni • NISTATIN=500000 U la 6 ore, pe toata durata tratamentului antibiotic • ENAP= 5mgx2/zi • VENTOLIN=1-4 puff/zi, la nevoie • Control dupa o luna

  13. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC • Sub tratament antibiotic si simptomatic a avut o evolutie lent favorabila, cu diminuarea tusei si a dispneei • Prognosticul imediat este relativ bun, cu conditia ca pacientul sa respecte regimul de viata si medicatia. • Prognosticul pe termen lung depinde de complianta la tratamentul de lunga durata, de eventualele efecte secundare si de eficacitatea terapiei (care va fi evaluata in dinamica la internarile ulterioare).

  14. ACTINOMICOZA PULMONARA DATE TEORETICE

  15. ISTORIC • Actinomyces sp.= organisme procariote din fam Actinomyceataceae • Prima descriere– sec XIX, clasificate in mod gresit drept fungi. • Etimologie (gr.) - aktino=granular - mykos=micoza • Prima descriere a unui caz clinic la om dateaza din 1857.

  16. PRINCIPALELE FORME DE ACTINOMICOZA LA OM

  17. EPIDEMIOLOGIE • Infectie rara, in special in tarile dezvoltate • Mai putin agresiva, odata cu aparitia antibioticelor si cu imbunatatirea normelor de igiena orala • Se manifesta la toate grupele de varsta, rar la copil (incidenta maxima in decadele 4-5) • Sex M/F= 2-4/1 • Forma pulmonara= aprox 15%, cu o incidenta crescuta la pacientii cu emfizem, BPOC, bronsita cronica, bronsiectazii • Mai frecventa la consumatorii cronici de alcool (se favorizeaza aspiratia) ! INCIDENTA POATE FI SUBESTIMATA datorita diagnosticului dificil si antibioticoterapiei efectuate pentru alte afectiuni, care ingreuneaza dg.microbiologic prin inhibarea cresterii coloniilor

  18. PATOGENEZA BOLII Date microbiologice: ●Genul Actinomyces cuprinde organisme Gram pozitive predominant anaerobe, din fam. Actinomyceataceae ●Caracteristici care le apropie de bacterii mai mult decat de fungi: se replica prin diviziune, nu au steroli in peretele celular, sunt rezistente la agenti antimicotici, insa sensibile la antibiotice (Penicilina). ●Sunt comensali ai cavitatii orale, orofaringelui, tractului gastro-intestinal si genital feminin. ●Pana in prezent au fost izolate 14 specii, dintre care 6 sunt patogene pt.om: A. israelii, A. naeslundi, A. odontolyticus A. viscosus, A. meyeri, A.gerencseriae

  19. PATOGENEZA BOLII Caractere de cultura: ●Dificil de cultivat (confirmare bacteriologica in mai putin de 50% din cazuri, chiar atunci cand suspiciunea clinica este mare) ●Cresc la 37°C, in atmosfera cu 6-10% CO2, pe mediu de agar, iar culturile apar dupa aprox.21 de zile ●Typing cu anticorpi conjugati cu fluorosceina ●Raspuns tisular de tip granulomatos sau “granulomatoid-like” ●Marca histopatologica= granule sulfurice, rotunde/ovalare, bazofile, vizibile uneori la lupa

  20. PATOGENEZA BOLII ACTINOMICOZAPULMONARA ●Rezulta probabil in urma aspiratiei din orofaringe sau din secretiile tractului gastro-intestinal (factori favorizanti: alcoolismul, igiena orala precara, boli pulmonare cronice) ●Diseminare hematogena (la copil), limfatica. Saliva/secretii Bronsii mici Atelectazii/condensari Necroza locala si fibroza fistule cavitati pleurita

  21. DIAGNOSTIC CLINIC • Dg. precoce favorizeaza un tratament eficient si scade mobiditatea si mortalitatea. • Date clinice clare, confirmare microbiologica dificila. • Dg. diferential: TBC pulmonara, infectii fungice, abcese, NBP (aprox.25% din actinomicozele pulm. sunt dg. initial ca NBP) • Uneori pot co-exista NBP cu actinomicoza (bacteria colonizand tesuturi devitalizate) • La copil, suspiciunea clinica este intarita de aspiratia de corp strain vegetal in antecedente.

  22. SIMPTOME (NESPECIFICE)

  23. ACTINOMICOZA LA PACIENTUL IMUNOSUPRESAT • In mod inexplicabil, incidenta este scazuta la cei cu HIV/SIDA (in literatura engleza au existat doar 17 cazuri in intervalul 1996-1999, dintre care doar 3 cu forma pulmonara) • Cauze posibile: • Subestimare la aceasta populatie cu risc crescut de infectie • Dg.dificil datorita imunosupresiei • Tratament antibiotic aproape continuu, pentru alte infectii oportuniste, care poate rezolva si actinomicoza, nediagnosticata ■Alte situatii de imunodepresie asociate cu actinomicoza: - tratament cronic cu steroizi - chimioterapie - imunosupresia post-transplant

  24. IMAGISTICA • CT -eroziuni costale minime, osteomielita, - opacitati nodulare multifocale, cavitatie, ingrosarea pleurei, efuziuni pleurale minime, limfadenopatii hilare/mediastinale, pericardita minima • RMN -utila in determinarile SNC

  25. BRONHOSCOPIA • Utila in dg.diferential cu NBP • Actinomicoza endobronsica= ingrosare granulomatoasa neregulata si ocluzie partiala a bronsiilor, cu tumefactii in submucoasa si exudat inflamator • Mai rar, mase exofitice cu exudat purulent si granule sulfurice • Lavajul bronho-alveolar trebuie efectuat in conditii anaerobe (mediul aerob mai mult de 20 min. este sursa de rezultate fals negative!)

  26. BIOPSIA PULMONARA • Obtine probe necontaminate • Confirmare microbiologica • Aspiratia percutana cu ac fin cu/fara ghidare ECHO sau CT

  27. TRATAMENT MEDICAL • 1930: sulfonamide • Apoi- Penicilina (de electie) • Au fost incercate : iodura de K, radioterapia, cuprul (datorita proprietatilor astringente ale acestor substante, cand originea Actinomyces se presupunea a fi fungica)- fara rezultat • Principii: doze mari de antibiotic, administrate iv, timp indelungat • De electie: PENICILINA G (iv)=18-24 mil U/zi, (timp de 2-4 saptamani) PENICILINA V/AMOXICILINA(po), 6-12 luni • Alternativa: TETRACICLINA (la cei alergici la Penicilina) • Gravide : ERITROMICINA • EFICACITATEA TRATAMENTULUI SE APRECIAZA Rx/CT ( ameliorare clinica dupa aprox. 4 saptamani de tratament)

  28. TRATAMENT MEDICAL EFICIENTE: PENICILINA TETRACICLINA/ DOXICILINA ERITROMICINA CLINDAMICINA PROBABIL EFICACE: IMIPENEM CEFTRIAXON

  29. TRATAMENT CHIRURGICAL • In caz de complicatii ( abcese, fistule, empiem, hemoptizii grave) • Trebuie urmat intotdeauna de tratament antibiotic!

  30. PROGNOSTIC • Forma pulmonaraevolueazamaiputingravdecatcea SNC, insamairaudecatformelecervico-facialasauabdominala ( evolutiadepinde in mare masura de localizare ) • PROGNOSTICUL ESTE CONDITIONAT DE PRECOCITATEA DIAGNOSTICULUI SI DE TRATAMENTUL CORECT!

  31. BIBLIOGRAFIE • G.F. Mabeza and J.Macfarley, Pulmonary actinomycosis, Eur.Resp.J 2003;21:545-551 • Rippan JW, Medical Microbiology, 1988;pp30-52 • Bennhoff D.F, Actinomycosis:diagnostic and therapeutical considerations, 1984; 94:1198-1217 • O’Sullivan R.A, Mitchell C., Pulmonary actinomicosis complicated by effusive constrictive pericarditis, Aust. NZ. J.Med 1991;21:879-881 • Bates M., Thoracic actinomycosis, Thorax, 12;99-124 • Condan I, Talavera W, Pulmonary actinomycosis, a cause of endobronchial disease in a patient with AIDS, Chest, 1993;103:1886-1887 • Webb WR, Sagel SS, Actinomycosis involving the chest wall: CT findings, AJR, 1982; 1007-1009 • Lee,C, Lin.M, Tsai Y, Thoracic actinomycosis-review of 9 cases , Chang Gung Med. J;1999;14:246-252

More Related