Ziekte van Parkinson cognitie stemming en gedrag

1. Ziekte van Parkinsoncognitie stemming en gedrag Indira Tendolkar psychiater Parkinson Centrum Nijmegen UMC St Radboud

2. Ziekte met veel facetten reuk spraak beven autonoom lopen slaap maskergelaat kramp Motoriek trager fijne motoriek dementie gebogen postuur Emotie Cognitie angst depressie delier

3. Herkenning non-motor problemen • Depressie – Angst – Cognitieve stn. • > 50% niet herkend door arts bij poli bezoek • Nauwelijks genoemd en herkend door patiënt Shulman et al. Parkinsonism&Related Disorders 2002

4. Dopamine systeem

5. Cognitie Vroeg al lichte cognitieve functie stoornissen • Trager • Aandacht /concentratie ↓ • Moeite met dubbeltaken • Overzichts en planningsproblemen • Persevereren/ minder schakelvaardig • Korte termijn geheugen stoornissen

6. Traag Trage verwerking Trage reactie Traag bovenhalen Traag omschakelen Haastig Hak op de tak Impulsief Chaotisch Snel afgeleid Veel foutjes/corrigeren Dwangmatig Impulscontrole-stoornis Geen inzicht Uitingsvormen

7. Cognitie beinvloedt de therapie? • Aanleren methode lukt niet • Impulsief i.p.v. planmatig • Initieren lukt niet • Omschakelen naar andere methode lukt niet. Onwil? • Chaotische aanpak oefeningen

8. Motor subtype en cognitie PIGD meer/sneller “cognitive impairment” dan tremor type (Burn 2006, Aarsland 2006, Verbaan JNNP 2007) Tremor dominant type niet/later dement Pas als PIGD komt dan cognitief achteruit(Alves 2006) Verklaring: Andere neurochemische systemen cognitie cholinerg verval

9. Dementie • Doorsnee PD populatie 30% dement • Na 15 jaar ziekte 48-80% dement (Hely 2005, Aarsland) • Na 15 jaar ziekte 15-36% mild cognitive impairment

10. Criteria dementie • Geheugenstoornis • ≥ 1 cognitieve stoornissen • Afasie, apraxie • Ruimtelijke orientatie • Agnosie (herkennen/identificeren vw) • Uitvoerende functies • plannen • organiseren • volgorde aanbrengen • abstract denken • Beperking in sociaal/beroepsmatig functioneren • Niet uitsluitend tijdens delier

11. Dementie bij Parkinson • Lewy Body Dementie • Fluctuaties in cognitie • Visuele hallucinaties • Parkinsonisme • Parkinson dementie • Uitvoerende fie. stn. • Fluctuaties Vasculaire factoren Extreme traagheid Alzheimer

12. Risico factoren PD dementie • Leeftijd • Ernstiger ziek • Hallucinaties • Lage MMSE bij begin ziekte • PIGD

13. Aanpak dementie • Aanvullend onderzoek • Laboratorium onderzoek • Neuropyschologisch onderzoek • CT MRI hersenen • LP? • EEG?

14. Aanpak dementie • Medicatie aanpassen (mn anticholinergica) • Onderliggende oorz: • Infectie • Metabool • Medicatie • Medicatie: cholinesterase remmers • Begeleiding patient en mantelzorger

15. Benadering dementie • Zeg wie je bent en wat je komt doen. • Spreek patiënt aan met vertrouwde roepnaam. • Gebruik heldere en duidelijke taal (gesloten vragen) • Neem de tijd • Een opdracht tegelijk • Niet praten en behandelen tegelijkertijd • Ga na of patiënt begrepen heeft wat je zegt/vraagt • Structuur bieden • Zorg dat patiënt inzicht heeft in wat gebeurt • Cue’s geven • Foutendirect verbeteren

16. Behandelstrategie • Rustige omgeving • Eén ding tegelijkertijd • Neem de tijd • Structuur bieden • Herhalen uitleg en opdracht • Cues geven • Fouten direct verbeteren • Niet praten en behandelen tegelijk

17. Benadering dementie • Zet patiënt rechtop in stoel, dit vergroot de oriëntatie • Goed dagnachtritme • Dagprogramma met combinatie van rust en activiteit • Ontmoedig overdag indutten • Gebruik gepaste aanraking; bijv.hand vasthouden om het contact en de aandacht vast te houden.

18. Psychiatrische symptomen Aarsland 1999 populatie studie ( 12 jr PD) • Depressie (40%) • Hallucinaties (27%) • Angst (20%) • Apathie (15%) • Wanen (15%) • Agitatie (15%) • Impulscontrole stoornissen 6-7% • Etc Relatie met ziekte stadium en cognitie Geen relatie met leeftijd en ziekte duur

19. Psychiatrische symptomen Mot. fluctuaties ~ psychische fluctuaties In off zeer angstig, depressief, suicidaal, hallucinaties, wanen In on manisch ontremd Therapeutisch belangrijk nl hier juist PD medicatie veranderen

20. Depressie DSM IV criteria ≥ 1 v/d volgende KERN criteria gedurende 2 wkn • Depressieve stemming grootste deel van dag elke dag • Verlies van interesse of plezier bij vrijwel alle act/ elke dag En ≥ 4 v/d volgende kenmerken

21. Depressie DSM IV criteria ≥ 4 v/d volgende kenmerken •  of  eetlust en duidelijke gewichtsverandering • Verstoord slaappatroon bijna dagelijks • Ander activiteitenniveaus (meer rusteloos of langzamer) • Moeheid verlies aan energie (geestelijk / fysiek) • Gevoel van schuld, waardeloosheid • Verminderde concentratie of besluitvaardigheid • Denken over dood of zelfmoord Significant lijden/ sociale / beroepsmatige beperkingen Niet gevolg van middelen Niet binnen 2 maanden van rouw

22. Depressie • 20-50% van de PD patiënten • Meer dan bij normale populatie • Kan aan PD voorafgaan • Meer burn out (8% vs 4%) • Aanpak • Uitleg • Begeleiding (psycholoog, coping strategie, cognitieve gedragstherapie) • Parkinson medicatie aanpassen • Antidepressiva • ECT

23. Depressie Marsh 2006 soorten depressie PD • Major depression • Minor depression • Depressieve aanpassingsstn. • Off fase depressie/angst • 75% motor fluctuatie ook mood fluctuatie • “Off” depressie, angst, apathie, hallucinaties, cognitief • “On” hypomanie, hypersexueel, gedachten vlucht

24. Impact Depressie Negatieve invloed op: • Cognitie (starkstein 1992) • Motoriek (Kuhn 1996 • ADL (Weintraub 2004, starkstein 2004) • QOL (Schrag 2003) • Ernstigere hallucinaties Minor depression at risk voor major depression (Starkstein 92, Howarth 1992)

25. Apathie (onverschilligheid) •  Interesse omgeving/belangstelling iets te doen • Afname doelgericht: • Spreken (gesprek aangaan bv) • Emotie • Motorisch actief zijn (klusjes inhuis etc) • Onverschilligheid • Stemming neutraal Geen negatieve stemming / emotionele belasting

26. Aanpak apathie • Activeren • Leuke activiteiten op niveau • Zintuiglijke activiteiten • Let op: • Is geen depressie • Antidepressiva helpen niet • Hoeveel last heeft de patient ervan??

27. Psychose bij ZvP Ravina et al. Movement Disord 2007 ≥ 1 van de volgende symptomen • Illusie (misinterpretatie van echte stimulus) • Sense of presence • Hallucinaties • Wanen

28. Psychose Slechte prognose • Sneller VPH • Sneller dood Parkinson medicatie draagt bij, maar niet enige factor Geen verdere verschijnselen van delier

29. Hallucinaties • Hallucinatie = waarnemingsstoornis • Visueel • Minder vaak auditief / sensibel • Voorbode: Levendige dromen

30. Hallucinaties bij PD • Intermitterend • Seconden tot minuten • Vaak meerdere keren per dag • Vaak in periodes van minder waakzaamheid (avond) • 90% visueel • Vaak mensen of dieren zich herhalend • Presence hallucinations/passage halucinations

31. Wanen Wanen = overtuigd van bepaalde gedachte • Vaak echtelijke ontrouw • Angst dat partner verlaat • Minder frequent: grootheidswaan, somatische waan, achtervolging, religieus

32. Aanpak psychose • Parkinson medicatie verlagen Zn levodopa monotherapie • Atypische neuroleptica • Rivastigmine • Goede uitleg omgeving • Indien mild, niets doen

33. Delier • Bewustzijnsstoornis met ↓ aandacht • Verandering cogn. fie. of waarnemingsstn. niet door dementie • Fluctuaties over de dag • In korte tijd ontstaan • Vaak somatische oorzaak

34. Delier somatische oorzaken • Medicatie • Andere onderliggende ziektes • Metabole stoornissen • Hypoxie • etc

35. Delier aanpak • Indien nodig visus- en/of gehoorhulpmiddel • Stimuli: niet te veel niet te weinig • Licht aan in het donker • Zichtbare klok en kalender • Bekende voorwerpen en familieleden in de buurt • Helpen bij reoriëntatie (hulpverleners, familieleden) • Benadering: zie dementie

36. Delier benadering • Wees bedacht op over- en onderstimulatie • Bij hallucinaties geen gelijk of tegenargumenten geven • Goed dagnachtritme • Dagprogramma met combinatie van rust en activiteit • Ontmoedig overdag indutten • Gebruik gepaste aanraking; bijv.hand vasthouden om het contact en de aandacht vast te houden.

37. Gedragsstoornissen • Punding m.n. dopa-agonisten “grote fascinatie repetitief, betekenisloos handelen” vb verzamelen, rangschikken, uit elkaar halen • Pathologisch gokken ~ dopa-agonisten en levodopa • Hypersexualiteit ~ m.n. dopa-agonisten • Abnormaal eetgedrag (dwangmatig) • Compulsive shopping ~ m.n. dopa-agonisten • Vaak icm depressie (oorzaak gevolg?)

38. Wees alert op • Stemming • Stiller teruggetrokken gedrag • Onrustig gedrag • Hallucinaties • Achterdocht • Balansproblemen • Niet vorderende therapie • Verschuilen achter motorische klachten

39. Signaalfunctie paramedici • Bespreek met patiënt en mantelzorger • Contact neuroloog/ p-verpleegkundige • Zorg dat jouw vraag beantwoord wordt • Neuroloog z.n. doorverwijzing naar: • Klinisch neuropsycholoog • GZ psycholoog (cognitieve gedragstherapie) • Psychiater • Maatschappelijk werk

40. Take home Problemen met cognitie stemming gedrag: • Ook vroeg in de ziekte • Multicausaal • Vaak niet herkend door hulpverlener en patient • Vraag er regelmatig naar • Pas therapie aan • Let op de signalen VRAAG DOOR • Goede communicatie in netwerk (incl patient/MZ)