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Nierenzellkarzinom

Nierenzellkarzinom. A. Haferkamp. Operative Therapie. RN: Radikale Nephrektomie LN: Laparoskopische Nephrektomie PN: Nierenteilresktion OPN: Offene Nierenteilresektion LPN: Laparoskopische Nierenteilresektion RPN: Robotische Nierenteilresektion

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Nierenzellkarzinom

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Presentation Transcript

  1. Nierenzellkarzinom A. Haferkamp

  2. Operative Therapie RN: Radikale Nephrektomie LN: Laparoskopische Nephrektomie PN: Nierenteilresktion OPN: Offene Nierenteilresektion LPN: Laparoskopische Nierenteilresektion RPN: Robotische Nierenteilresektion LESS: Laparo-/endoskopsiche Einzel-Port Chirurgie

  3. Operative Therapie – RN vs. PN • 2006 bis 2008 • 21.179 Patienten aus dem Nationwide inpatient sample (NIS) • 4.832 (22,8%) Nierenteilresektionen, 16.347 (77,2%) Radikale Nephrektomien Anteil von Nierenteilresektion in Abhängigkeit des Vorhandenseins eines OP-Roboters • Vorhandensein eines OP-Roboters ist unabhängiger Faktor für Durchführung einer PN • Mutivariate Analyse: Wahrscheinlichkeit einer PN • Akademinsch (OR 2.77), städtisch (OR 3.66), ACOS cancer center (OR 1.10) Kardos et al. BJU Int. Epub Feb 27 (2014)

  4. Operative Therapie – OPN vs. LPN/RPN • 10/2008 bis 12/2010 • 38.064 Pantienten aus dem Nationwide inpatient sample (NIS OPN RPN *erst ab 2008 kodiert LPN • Schneller Anstieg der RPN • ca. 3x RPN mehr als LPN • RPN zeigt niedrigere OR als LPN Ghani et al. J Urol Epub Oct 29 (2013)

  5. Operative Therapie – LPN vs. OPN • Laparoskopische (LPN) vs. offene Nierenteilresektion (OPN) • Retrospektiv, 01/2009-01/2011, multicenter (n=19), matched-pair • Insgesamt 280 Patienten (140 RPN vs. 140 OPN) • LPN signifikant höhere Komplikationsraten (5%) und Warmischämiezeit (+25%) • keine signifikanten Unterschiede bei TRIFECTA Kriterien und eGFR nach 6 Monaten Minervini et al. World J Urol 32:257-63 (2014)

  6. Operative Therapie – RPN vs. OPN • Robotische (RPN) vs. offene Nierenteilresektion (OPN) • Retrospektiv, multicenter (n=19), matched-pair • Insgesamt 400 Patienten (200 RPN vs. 200 OPN) Ficarra et al. BJU Int. Epub Nov 13 (2013)

  7. Operative Therapie – R-LESS PN vs. RPN • Retrospektive Analyse (2006 – 2012) • 167 Patienten: RPN (n=89), R-LESS PN (n=78) • Analyse nach TRIFECTA (Warmischämie ≤ 20min, R0-Status, keine chirurgischen Komplikationen) • Schneller Anstieg der RPN • ca. 3x RPN mehr als LPN • RPN zeigt niedrigere OR als LPN • TRIFECTA erreicht in signifikant mehr Patienten nach RPN als R-LESS PN • R-LESS PN könnte eine Altenative für Tumore mit geringer Tumorgrösse, PADUA und RENAL score, sowie ohne Beteiligung der renalen Sinus und des Hohlsystems sein. Komninos et al. Eur Urol Epub Nov 11(2013)

  8. Operative Therapie – LPN vs. RPN • Retrospektiv • „Single surgeon“ • 2002-2008 (LPN), 2008-2012 (RPN) • 146 LNPs und 137 RPNs, in kosekutiven Serien Warmischämie-Zeit • RPN hat kürzere Warmischämiezeiten • RPN hat kürzere Nahtzeiten • RPN und LPN haben identische Tumorexcisions- und OP-Dauer Farla et al. World J Urol 32:265-71 (2014) • Metaanalyse, n=766 • RPN (n=425), LPN (n=341) • Äquivalente perioperative Ergebnisse • Signifikant kürzere Warmischämiezeit Zhang et al. BJU Int 112:1133-42 (2013)

  9. Operative Therapie – RPN bei Tumoren > 4cm • 3 Studien in Metaanalyse, 11 Institutionen,154 Patienten • RPN ist auch für Tumore > 4 cm geeignet, bei akzeptabler Warmischämiezeit, sowie akzeptablen perioperativen Komplikationsraten und okologischen Ergebnissen. Bi et al. PLoS One eCollection 8(10):e75050 (2013)

  10. Operative Therapie – Up-Staging cT1 > pT3a nach RPN • 1.096 Patienten mit cT1 Tumoren nach RPN • 855 CRCC (78%) • 4,8% Up-Staging to pT3a (n=41) Recurrence free survival Assoziiert mit einem Up-Staging von cT1 zu pT3a sind: - hohe Tumorkomplexität (RENAL score) OR 2,97 - zunehmende Tumorgrösse OR 1,66 - hiläre Lage des Tumors OR 2,83 Gorin et al. J Urol 190:1907-11 (2013)

  11. Operative Therapie – R1 (PSM) nach RPN • 5 Institutionen • prospektiv • 924 RPN • 21 Patienten mit PSM (R1) (2,2%) • Gesamtpopulation: • 5yr-Recurrence FS 94,8% • 5yr-Metastasis FS 97,5% • PSMs war der einzige signifikante Faktor eines höheren Risikos für • Metastasen (HR 78.0 (2.31–3,967.12), p = 0.02) • Lokalrezidiv (HR 18.4 (2.27–110.8) p <0.01). Khalifeh et al. J Urol 190:1674-79 (2013)

  12. Operative Therapie – Intraoperative Blutungskontrolle • 51 RPN - Kürzere OP-Zeit für PC • 71% Hilus-clamping (HC) - eGFR (2. postop Tag) unverändert für PC • 29% Parechym-clamping (PC) - eGFR nach 6 Mon. kein Unterschied • Kein Unterschied im Nephrometry score - kein Unterschied für Blutverlust • Mediane Tumorgrösse 2,8 cm (1,1 - 6,1) • Single surgeon • Matched-pair Analyse • Selektives clamping mit • in-situ Fluoresezenz Bildgebung • Signifikant geringere kurzfristige eGFR-Senkung • -5,1 ml/min vs. 16,1 ml/min zugunsten des • Selektiven clampings. Hsi et al. Urology 83:339-44 (2014) Harke et al. World J Urol Epub Nov 6 (2013)

  13. Operative Therapie – Intraoperative Blutungskontrolle • Retrospektive Analyse • 121 konsekutive Patienten • RPN mit (1) superselektiver (n=58) vs. (2) Hauptarterien-clamping (n=63) • Signifikant geringere eGFR-Senkung durch superselektives clamping: • bei Entlassung -0% vs. -11% • beim letzten follow-up -11% vs. -17% • Keine wesentliche Veränderung des Blutverlustes oder der Komplikationsraten. •  Validierung durch prospektive Studien !! Desai et al. Eur Urol Epub Jan 25 (2014)

  14. Operative Therapie – OPN und Nierenfunktion • EORTC 30904 • Radikale Nephrektomie (n=259) vs. Nierenteilresektion (n=255) • - Tumor < 5 cm • Median follow up 6,7 Jahre • Signifikante Reduktion der moderaten Nierenfunktions- • einschränkung (eGFR <60) • kein Unterschied bei eGRF <30 und • kein Unterschied beim Gesamtüberleben (HR 1.50 (1.03-2.16)) zu • Ungunsten der Nierenteilresektion -21% -20% Scosyrev et al. Eur Urol 65:372-377 (2014)

  15. Operative Therapie – RPN und Nierenfunktion • RPN bei Patienten mit vorbestehender • Niereninsuffizienz ist assoziiert mit: • Geringerer Verschlechterung der Nierenfunktion • Höherem Risiko für operative Komplikationen • Längerem Krankenhausaufenthalt • Robotische Nierenteilresektion (RPN) • 5 Institutionen (2007-2012) • 1197 konsekutive Patienten • 172 Patienten mit eGFR 15-60 ml/min • Mean follow-up 12.6 Monate Kumar et al. Eur Urol Epub Dec 14 (2013)

  16. Operative Therapie – Lap Cryo vs. LPN/RPN • Systematisches Review und Meta-Analyse • 13 retrospektive Studien Risk of local tumor progress Risk of metastastic tumor progress RR 4.68 RR 9.39 • Lap-Kryoablation assoziiert mit • kürzerer OP Zeit (-35min) • geringerem Blutverlust (-130ml) • kürzerem Krankenhausaufenthalt (-1.2 Tage) • geringerem Komplikationsrisiko (RR 1.82). Laparoskopische Kryoablation zeigt ein besseres perioperatives outcome, jedoch sollte onologisch in den meisten Fällen eine chirurgische Excision angestrebt werden. Klatte et al. J Urol Epub Nov 11 (2013)

  17. Operative Therapie – zytoreduktive Nephrektomie und targeted therapy • Systematisches Review und Meta-Analyse • 13 retrospektive Studien Deutlicher Rückgang der zytoreduktiven Nephrektomie in den USA (2001–2008, SEER) in der Zeit von TKI-Therapien. SWOG 8949 und EORTC 30947 zeigten unter Therapie interferon-alpha 2b ein verbessertes Gesamtüberleben. Gilt dies auch für die neuen Therapieansätze? Tsao et al. World J Urol 31:1535-39 (2013)

  18. Medikamentöse Therapie – Neoadjuvant Axitinib • Single center (MDACC) • Prospektiv • 12 Wochen neoadjuvant mit kurativem Ansatz, n=25 • Lokal fortgeschritten (cT2-T3b), nicht metastasiert • Bioptisch gesicherte CRCC • 19 radikale Nephrektomie • 14 offen, 5 lap • 5 offene Nierenteilrsektionen • Tumorreduktion • 28,3% (5,3-42,9) • Mediane Tumorausdehnung • von 10cm (4,2-16,6) • auf 6,9cm (2,4-11,6) • RECIST: • 45,8% partial response • 54,2% stable disease • Pathologie: alle CRCC • pT3a n=18 • pT1-2 n=5 • pT4 n=1 Karam et al. Eur Urol Epub Feb 7 (2014) Bisher nur innerhalb von klinischen Studien oder wenn initial eine OP nicht anzustreben erscheint !

  19. Medikamentöse Therapie

  20. Medikamentöse Therapie - Übersicht 1980er& 1990er Zytokin-Ära: IFN* und IL-2 EU-Zulassung: Axitinib second-line Bevacizumab: erste anti-angiogene Substanz mit belegter Wirksamkeit beim mRCC 2003 EU-Zulassungen: Sorafenib und Sunitinib second-line 2006 EU-Zulassungen: Sunitinibmultiple-linesTemsirolimus first-line Bevacizumab + IFNfirst-line 2007 2009 EU-Zulassung: Everolimussecond-line EU-Zulassung: Pazopanibfirst-line 2010 2012

  21. Medikamentöse Therapie – first-line Therapie Axitinib vs. Sorafenib ECOG 0 Intention-to-treat Population Axitinib zeigt keine signifikante Verbesserung des PFS gegenüber Sorafenib in der Gesamtstudienpopulation jedoch bei ECOG 0 Patienten und nach Nephrektomie bei aktzeptablem Nebenwirkungsprofil ECOG 1 post Nephrektomie Hutson et al. Lancet Oncol 14:1287-94 (2013)

  22. Medikamentöse Therapie – first-line Therapie Pazopanib vs. Sunitinib Vergleichbares PFS Günstigeres Nebenwirkungsprofil Motzer et al. N Engl J Med 369:722-31 (2013)

  23. Medikamentöse Therapie – first-line Therapie Temsirolimus + Bevacizumab vs. Interferon alfa + Bevacizumab INTORACT trial Temsirolimus + Bevacizumab zeigt keine Vorteil gegenüber Interferon alfa + Bevacizumab Rini et al. J Clin Oncol Epub Dec 2 (2013)

  24. Medikamentöse Therapie – first-line Therapie Tivozanib vs. Sorafenib HR für PFS in Subgruppen-Analyse Tivozanib verbessertes PFS jedoch nicht OS Motzer et al. J Clin Oncol 31:3791-99 (2013)

  25. Medikamentöse Therapie – second-line Therapie Temsirolimus vs. Sorafenib (nach Sunitinib) Second-line Temsirolimus zeigt keinen Vorteil gegenüber beim PFS. Verbessertes OS unter Sorafenib deuted eine Vorteil einer sequenziellen VEGFR Inhibition an. Hutson et al. J Clin Oncol Epub Dec 2 (2013)

  26. Medikamentöse Therapie – second-line Therapie Axitinib vs. Sorafenib nach Sunitinib nach MSKCC risk score nach Zytokinen Kein Unterschied im OS. Axitinib-Zulassung als second-line Therapie. Motzer et al. Lancet Oncol 14:552-62 (2013)

  27. Medikamentöse Therapie – second-line Therapie Dovitinib vs. Sorafenib Dovitinib zeigt keine Verbesserung des PFS oder PS gegenüber Sorafenib nach Progress unter VEGF- oder mTOR-Inhibitioren Motzer et al. Lancet Oncol 15:286-96 (2014)

  28. Medikamentöse Therapie Foretinib beim papillären Nierenzellkarzinom Foretinib zeigt eine hohe Ansprechraten bei Patienten mit MET-Mutation bei tolerablen Nebenwirkungen Choueiri et al. J Clin Oncol 31:181-86(2013)

  29. Radiologische response unter medikamentöser Therapie

  30. Radiologische response Kriterien – RECIST 1.0 • Retrospektiv, 2005-2012 • 331 Patienten mit mRCC • First line Therapie oder nach initialer Immuntherapie mit • Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab, Temsirolimus, Everolimus, Pazopanib, Lapatinib, Axitinib • > 90% mit Z.n. Nephrektomie, ca. 80% CRCC Neue Kriterien und Untersuchungsmethoden sind dringend notwendig In dieser Kohorte unselektionierter Patienten war OR (PR/CR) nicht mit assoziiert mit verbessertem Gesamtüberleben im Vergleich zu SD. Busch et al. Eur J Cancer 50:563-69 (2014)

  31. Radiologische response Kriterien und Methodik • RECIST v.1.1: Veränderung der Summe der längsten Ausdehnung der Läsionen • Choi Kriterien: Größenänderung oder Attenuation der Läsion • SACT Kriterien: Größenänderung oder Attenuation der Läsion • MASS Kriterien: Größenänderung oder Attenuation der Läsion + Morphologie + Struktur Funktionelle Bildgebung scheint erfolgsversprechend und kann in Zukunft mehr Informationen liefern als die CT-graphisch evaluierte Größenausdehnung der Läsion. Bex et al. Eur Urol 65:766-77 (2014)

  32. Vielen Dank!

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