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臂丛神经损伤的诊断. 臂丛神经－－功能解剖. －－－－ 《 韦加林手外科学手术图谱 》. 臂丛由 C5 ， 6 ， 7 ， 8 神经前支及 T1 神经前支所组成。 由 C5 与 C6 组成 上干 ， C7 独立形成 中干 ， C8 、 T1 组成 下干 ，其位于第 1 肋骨表面，每股平均长度为 1cm 。 由上干与中干前股组成 外侧束 ，下干前股组成内侧束， 3 个干的后股组成 后侧束 ，束的平均长度为 3cm 。
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臂丛神经－－功能解剖 －－－－《韦加林手外科学手术图谱》
臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所组成。臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所组成。 由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度为1cm。 由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长度为3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。
臂丛的变异 通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在7％～16％。 有根部、干部、支部多中变异。 －－Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41
臂丛神经根的功能支配 肌皮神经 喙肱肌 肩胛背神经 肩胛肌、菱形肌 颈5神经根 桡神经 肱桡肌、肱三头肌外侧头 正中神经 旋前圆肌
小圆肌、三角肌 腋神经 三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌 桡神经 颈6神经根 正中神经 桡侧腕屈肌 胸前外侧神经 胸大肌锁骨头
肌皮神经 肱肌 尺侧腕屈肌 正中神经 颈7神经根 胸长神经（C5～C7合成） 前锯肌 胸背神经 背阔肌
肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇展长肌肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇展长肌 桡神经 颈8神经根 尺神经 指深屈肌 胸前内侧神经 胸大肌胸肋部
正中神经 掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌 胸1神经根 桡神经 示、小指伸肌 臂及前臂内侧皮神经
发病机制 ： • 高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累及整个臂丛神经。
神经损伤病理分类 目前神经损伤病理分类及分度，仍按照： －－Am J Orthop. 2000 Mar;29(3) Seddon（1943年）提出的三种类型： 1、神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。
2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。 3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全。 －－Neurosurg Focus. 2004 May 15;16(5):E1
Sunderland（1968年）的五度分类 第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性（Wallerian），对电刺激的反应正常或稍减慢。第一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快获得完全的恢复。
第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神经膜细胞（Schwann cell）和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙 ，以致许多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。
第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧失。第五度神经损伤需通过手术修复。
神经损伤部位的组织改变 临床意义： 在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突----即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突周围的神经间质细胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内膜）增生。 根据两者生长速度有三种情况： 轴质流生长＞神经结缔组织生长，神经再生良好。 轴质流生长＝神经结缔组织生长，神经再生一般。 轴质流生长＜神经结缔组织生长，神经再生不良。
临床的任务： （1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术）。 （2）抑制神经结缔组织生长：1、用新的锐利的刀片或冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到最低限度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织的长入。4、应用显微外科缝合技术。5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合口处环形狭窄。
臂丛神经损伤的病理类型： • 臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克 • 臂丛神经传导功能失调 • 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 • 臂丛神经断裂伤 • 臂丛神经根性撕脱伤
神经损伤的诊断 首先，神经和肌肉功能检查应注意： 1、周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特别是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和保存肢体。 2、向患者说明检查的目的，意义和要求，以求得到患者的配合。 3、患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。 4、检查时既要有重点，又要全面，并应有步骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说，客观的判断检查的结果。
5、了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况。5、了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况。 6、检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经的关系。 7、检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象。 8、检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。 9、检查运动障碍情况的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变。每个关节运动的检查，应作重复动作，或与健侧相比。
一、神经营养性检查 周围神经包括交感神经纤维，伤后在受伤的神经分布区内，即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象。 1、皮肤在早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻。 2、患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴有轻微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现。 3、皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶因无感觉而被烧伤。
4、皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能检查方法如下：4、皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能检查方法如下： （1）用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感。 （2）强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜观察更清楚。
（3）茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图。（3）茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图。 检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。 5、指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴，生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。
二、感觉障碍检查 检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。 1、感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。 2、触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以考验。 3、温度觉用盛满冷（5-10℃），热（40-45 ℃）水的两只试管试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试管的水温。 4、实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。
5、两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度。主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止。上述为静止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm。5、两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度。主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止。上述为静止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm。 6、拾物试验检查手的感觉和运动功能。患者闭眼捏取螺丝或针线。或者直视下捉拿皮球等。
7、感觉功能评定标准： S0：神经支配区内感觉丧失 S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉） S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉。 S2+：存在痛觉过敏现象。 S3：痛觉恢复，过敏消失。 S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以内为佳；15 mm以内为良；〉15mm为差。 8、还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配
三、神经干叩击试验（Tinel征） 用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。
神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。 此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生。
四、关节运动和肌肉功能检查 在中枢神经系统功能正常地情况下，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配。 主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要。
1、肌肉功能以肌力表示 肌力一般分为六级： 0级 肌肉完全麻痹。 1级 肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。 2级 在无地心引力条件下，可使关节运动。 3级 在有地心引力条件下，可使关节运动。 4级 关节运动时能对抗阻力。 5级 肌力正常。
2、神经功能情况 检查关节的同时，并对其主要肌肉功能作出估价，以判断支配该肌的神经功能情况，现将检查方法分述如下：（共34步） （1）肩外展：三角肌；腋神经、C5-6。 （2）肩上举：冈上肌；肩胛上神经，C5。
（3）肩内收：胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌；胸前神经，肩胛下神经，胸背神经，C5-8。（3）肩内收：胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌；胸前神经，肩胛下神经，胸背神经，C5-8。 胸大肌功能检查法 大圆肌和背阔肌功能检查
（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神经，C5-7。（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神经，C5-7。 （5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神经，C5-7。 （6）耸肩：斜方肌；副神经，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神经，C3-5。
（7）上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经，C5-7。（7）上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经，C5-7。 正常上臂内旋功能 上臂内旋检查 （8）上臂外旋：冈下肌；肩胛上神经，C5-6。
（9）前锯肌：胸长神经，C5-7。 （10）菱形肌：肩胛背神经，C4-5。
（11）肘屈：肱二头肌，肱肌；肌皮神经，C5-6。（11）肘屈：肱二头肌，肱肌；肌皮神经，C5-6。 （12）肘伸：肱三头肌；桡神经，C7-8，T1。
（13）前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经，C6-8。（13）前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经，C6-8。 （14）前臂旋后：肱二头肌，旋后肌；肌皮神经，桡神经，C5-6。
（15）腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经，C5-8。（15）腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经，C5-8。 （16）腕掌屈：桡侧腕屈肌，掌长肌，尺侧腕屈肌；正中神经，尺神经，C5-8。
（17）拇内收：拇收肌；尺神经，颈8，胸1。 （18）示指内收：第一背侧骨间肌；尺神经，颈8，胸1。
（19）拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经，颈7-颈8。（19）拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经，颈7-颈8。 （20）拇指掌侧外展：拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。
（21）拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。（21）拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。 （22）小指对掌：小指对掌肌；尺神经，颈8，胸1。
（23）拇指指关节屈：拇长屈肌；颈8，胸1。 （24）拇指指关节伸：拇长伸肌；桡神经，颈6-颈8，胸1。
（25）拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌；正中神经，颈7-颈8，胸1。（25）拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌；正中神经，颈7-颈8，胸1。 （26）拇指掌指关节伸：拇长伸肌，拇短伸肌；桡神经，颈７－颈８。
（27）手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经，尺神经，颈７－颈８，胸１。（27）手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经，尺神经，颈７－颈８，胸１。 （28）手指远指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。
（29）手指近指关节屈：指浅屈肌；正中神经，颈７－颈８，胸１。（29）手指近指关节屈：指浅屈肌；正中神经，颈７－颈８，胸１。 （30）手指近指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。
