1 / 56

Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında Candida İnfeksiyonlarına Yaklaşım

Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında Candida İnfeksiyonlarına Yaklaşım. Dr. Ömrüm Uzun İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi. OLGU. 67 yaşında erkek hasta. KOAH akut alevlenme nedeniyle YBÜ’e yatırılıyor. Non-invaziv MV Sefuroksim iv. 3. gün trakeal intübasyon

fred
Télécharger la présentation

Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında Candida İnfeksiyonlarına Yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında Candidaİnfeksiyonlarına Yaklaşım Dr. Ömrüm Uzun İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

  2. OLGU 67 yaşında erkek hasta. KOAH akut alevlenme nedeniyle YBÜ’e yatırılıyor. Non-invaziv MV Sefuroksim iv 3. gün trakeal intübasyon Ateş (+), lökositoz Sekresyon artışı (pürülan)

  3. OLGU Akciğer grafisi: Bilateral bazallerde konsolidasyon Derin trakeal aspirat yayma: Bol PNL, Gram-negatif basiller Pip-tazo iv 3. gün ateşsiz Akciğer grafisinde ilerleme yok Solunum parametrelerinde değişiklik yok.

  4. OLGU 4 ateşsiz günden sonra yeniden ateş Prokalsitoninde yükselme FIO2 gereksiniminde artış Akciğer grafisinde kötüleşme Derin trakeal aspirat: Bol PNL, maya (+)

  5. OLGU Ne yaparsınız? BAL kültürü: 100,000 cfu/mL Candida spp.

  6. Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde Candida (+) Hastalarda Uygulamalar Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384 • Candida pnömonisi tanısı için ne gerekir? 564 YBÜ Anket Formu

  7. Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde Candida (+) Hastalarda Uygulamalar Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384 • Hava yolu örneklerinde Candida izolasyonu ne anlama gelir? %83.3 kolonizasyon • Ne yaparsınız? %66.7 ek test isterim %56.5 birden çok bölgeden kültür alır, kolonizasyon indeksini hesaplarım

  8. Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı Bildirimi Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645 Solunum sekresyonlarından fungal kültür isteği Üreaz testi ile kriptokok arama Mart 2001 Maya, kriptokok değil Tür düzeyinde tanımlama

  9. Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı Bildirimi Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645 %

  10. Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı Bildirimi Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645 n=267 n=77 Antifungal tedavi başlanması %7.8 %14.2 Mart 2001 0 0 Doku tanısı

  11. Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı Bildirimi Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645 Kısıtlı Tam n=267 n=77 Ort. hastanede kalış, gün 12.1 10.1 9,407 6,973 Ort. maliyet (USD) 38.6 20.8 Antifungal Rx % mortalite 14.3 18.7

  12. Nötropenik Olmayan Hastada Bronkoskopik Örnekte Candida spp. Rello J, et al. Chest 1998;114:146. 37 hasta 12 hasta Bir başka odakta Candida + Kantitatif kültür 28 hasta Kan kültürleri tümünde (-) ≥103 cfu/mL 23 hasta

  13. Nötropenik Olmayan Hastada Bronkoskopik Örnekte Candida spp. Rello J, et al. Chest 1998;114:146. 37 hasta 11 hasta AYH nedeniyle ex. Olası kontaminasyon 19 hasta tedavi almadı ve yaşadı. 30 hasta

  14. Nötropenik Olmayan Hastada Solunum Sekresyonlarında Candida spp. EL-Abiary M, et al. AM J Respir Crit Care Med 1997;156:583. 25 hasta Histopatolojik incelemede sadece 2 hastada Candida pnömonisi ≥72 saat MV exitus 10 hasta Akciğer biyopsi kültüründe Candida

  15. Sonuç • Kritik hasta- mekanik ventilasyon uygulanan nötropenik olmayan yoğun bakım hastasında sekresyonlardan veya akciğer dokusundan Candida spp. izolasyonu sıktır. • Ancak Candida pnömonisi seyrek rastlanan bir tablodur. • Solunum sekresyonlarının kantitatif kültürünün kontaminasyon-kolonizasyon-infeksiyon ayırımında yeri yoktur. • Candida pnömonisi tanısı sadece histopatolojik inceleme ile güvenilir bir şekilde konulabilir. • Klinik pratikte Candida pnömonisi tanısı için yeni yöntemlerin geliştirilmesi ve bu hasta popülasyonunda geçerliliğinin araştırılması gerekir.

  16. OLGU 46 yaşında kadın hasta. Akut nekrotizan pankreatit tanısıyla YBÜ’ne yatırılıyor Sulbaktam-sefoperazon 6. gün hala ateşli, BT’de intraabdominal koleksiyon Pü drenajı Kültür: ESBL (+), sul/sefoper R E.cloacae, Amp ve AG R E.fecalis

  17. OLGU İmipenem + Teikoplanin Tedavi değişikliğinin 5. günü ateş devam. Karında koleksiyon yok. Kan kültürlerinde üreme yok. Boğaz, idrar, rektal sürüntü kültürlerinde maya. İdrar sondası var!

  18. NE YAPMALI?

  19. İnvaziv Kandidiyazis Tanı Sorunları • Non-spesifik klinik tablo • Derin doku yerleşiminde kültür alma sorunu • Kan kültürlerinin düşük duyarlılığı (%55-70) • Post-mortem incelemede tanı yüksekliği

  20. Kan Dolaşımı İnfeksiyonlarında Yetersiz Tedavi İbrahim EH et al. Chest 2000;118:146

  21. Kandidemi Mortalitesinde Etkili Faktörler: Çoklu-değişkenli analiz OR %90 CI • Tedavi (-) • YBÜ • Dahiliye Servisi • Kanser • Kortikosteroid tedavisi 4.0 25 5.9 7.2 2.4 1.7-9.2 6.7-94.1 1.7-21.3 2.6-20.1 1.2-5.0 Macphail GLP, et al. Mycoses 2002;45:141.

  22. Yüksek-Riskli Hastalarda Empirik Anti-Candida Tedavi Sağkalımda artış Gereksiz maliyet ve direnç artışı

  23. 1. BASAMAK

  24. RİSK ALTINDAKİ HASTAYI TANIYIN • Kolonizasyon • Uzun süre YBÜ veya hastanede yatış • Santral kateterler • TPN • GI veya kalp cerrahisi • Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi • Nötropeni

  25. 2. BASAMAK

  26. KAN KÜLTÜRLERİNİ ALIN

  27. 3. BASAMAK

  28. FİZİK MUAYENE YAPIN William Osler

  29. 4. BASAMAK

  30. SEROLOJİK TESTLER? Antikorlar Umut kırıcı Metabolitler D-arabinol: Yararlı ama pratik değil Fungal hücre duvarı komponentleri Beta-glukan: 60 pg/ml eşik değerde duyarlılık %81 Fungal PCR Primerler ve en uygun teknik için sonu gelmez arayışlar Van Burik J et al. JCM 1998;36:1169. Ostrosky-Zeichner, et al. CID 2005;41:654

  31. YBÜ’nde “Candida Skoru” Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730 1699 YBÜ hastası Haftalık idrar, trakeal ve mide kültürleri 719 Kolonize değil İnfekte değil 883 ≥1 bölge kolonize 97 İnvaziv infeksiyon

  32. YBÜ’nde “Candida Skoru” Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730

  33. YBÜ’nde “Candida Skoru” Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730

  34. YBÜ’nde “Candida Skoru” Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730 Eşik değer: 2.5 (duyarlılık %81, özgüllük %74): Sepsis + 3 risk faktöründen herhangi biri Skor >2.5 olan hastada kanıtlanmış İK riski 7.75 kat daha fazla.

  35. Sürveyans kültürleri

  36. Kan kültüründe üreme Gram boyası: Maya

  37. Germ tüp sonucunu beklerken (24 saat) NE ZAMAN ve HANGİ İLAÇ başlanmalı?

  38. gün 0 gün 2 gün 3 gün 4 FLCZ Tedavisinin Başlanması ve Sonuç Gerey et al. CID 2006;43:25. N=230 mortalite FLCZ başlama

  39. SEÇENEKLER • Flukonazol • Vorikonazol • Kaspofungin • Anidulafungin • Mikafungin • Amfoterisin B • Amfoterisin B lipid formülasyonları

  40. Ben DePauw’dan I II III A B C First line • Fluconazole • Ampho B • Candins • Voriconazole -Early start therapy -Flu-resistant strains • AmphoB formulations • Candins • Voriconazole Lower doses suffice in less critically ill patients Continue therapy for 2 weeks after disappearance of signs and symptoms Flu-resistance • Combination • therapy Combination of antifungals • Biological response • modifiers

  41. Merkeze ilişkin: Candida türlerinin dağılımı ve duyarlılığı

  42. A.B.D.de Hastanede Gelişen KandidemiTrick WE, et al.CID2002,35:627. C.albicans Non-albicansCandida

  43. Hacettepe 1999-2004Candida İzolatları-Tüm Örnekler % Arıkan S, 2005

  44. Hacettepe 1999-2006Candida İzolatları- Kan % Sancak B & Arıkan S, 2006

  45. Etkene İlişkin: C. krusei ve C. glabrata (FLCZ, C. glabrata‘da VRCZ?) C. parapsilosis (Ekinokandinler?)

  46. Hastanın durumu stabil mi?

  47. FLU vs. FLU+AmB Rex et al. CID 2003

More Related