Ruolo attuale dei filtri cavali

1. EMBOLI A POLMONARE ACUTA ED IPERTENSIONE POLMONARE: problematiche attuali e gestione clinica BOLOGNA 14 dicembre 2006 Ruolo attuale dei filtri cavali Gennaro Santoro SOD ”Diagnostica e interventistica” Dipartimento cardiologico e dei vasi AOU Careggi – Firenze Centro di riferimento regionale Cardiopatie Congenite in Età Adulta Follow up e Interventistica delle Valvulopatie

2. Filtri cavali: aspetti generali • I filtri cavali sono dispositivi di interruzione meccanica della vena cava inferiore che devono essere in grado di filtrare il sangue al fine di prevenire l’embolia polmonare • Il posizionamento corretto è subito al di sotto dello sbocco delle vene renali

3. FUNZIONAMENTO FILTRI Filtro a setaccio Filtro idrodinamico

4. FILTRI A SETACCIO

6. Modalità di cattura degli emboli

7. QUALITA’ DEI FILTRI Idrodinamica Occlusività (sez. cavale occupata/sez. cavale anatomica) Tasso di trombogenicità Volumi di stasi Capacità di invito Angolo efficace Elasticità Materiale Presenza di saldature Presenza di zone lavorate a freddo Disposizione del filtro prima dell’uso (immagazzinamento) Concezione dei dispositivi di aggancio alla parete venosa

8. COMPLICANZE DEI FILTRI Problemi tecnici e complicanze durante la procedura Impossibilità del rilascio del delivery system Rilascio prematuro del filtro Incompleta apertura del filtro Deformazione o asimmetria del filtro Inadeguato ancoraggio o migrazione del filtro Tilting Posizione in sede errata Filtro inserito in posizione invertita Lesione della parete cavale

9. COMPLICANZE DEI FILTRI Complicanze correlate al filtro Migrazione del filtro Trombosi cavale Stenosi cavale Erosione della parete cavale e/o penetrazione in organi contigui delle aste o di componenti del filtro Rottura del filtro Embolie polmonari recidive

10. Mortalità correlata all’impianto < 0,5% COMPLICANZE DEI FILTRI • Complicanze immediate • Sposizionamento: 1,3% • Pneumotorace: 0,05% • Ematoma: 0,6% • Embolia gassosa: 0,2% • Puntura dell’arteria carotide: 0,04% • Fistola artero-venosa: 0,02% • Complicanze precoci • Trombosi della sede di accesso : 8,5% • Infezione sede di accesso • Complicanze tardive • Recidiva di TVP: 21% • Trombosi vena cava inferiore:2-10% • Sindrome post-trombotica: 15-40% • Penetrazione vena cava: 0,3% • Migrazione del filtro: 0,3% • Tilting del filtro e frattura • Intrappolamento di guide Hann C.L .& Streiff M.B. Blood reviews 2005;19: 179-202

11. Il filtro ideale • Facilità di inserimento • Capacità di captare emboli di ogni dimensione • Scarsa occlusività • Mancanza di trombogenicità • Possibilità di espianto

12. Classificazione dei filtri cavali In base al tempo di permanenza Filtri permanenti Filtri non permanenti Rimovibili-permanenti Temporanei

14. Filtri cavali permanenti-i dati clinici- Pietra miliare: lo studio PREPIC

15. PREPIC TRIAL-Prevenzione dell’embolia polmonare- • a 12 giorni dall’impianto i pazienti con filtro cavale avevano una incidenza di embolia polmonare significativamente minore di quelli senza filtro (1,1% Vs 4,8%). Questa differenza si mantiene a 2 anni (3,4% Vs 6,3%) e a 8 anni (6,2% Vs 15,1% p=0,008). NEJM 1998;338:409-15 Circulation 2005;112:416-22

16. PREPIC TRIAL-Incidenza di TVP- A due anni e a 8 anni la frequenza di TVP era significativamente più alta nel gruppo con filtro cavale (21% vs 12% a 2 anni e 35,7% vs 27,5% a 8 anni). NEJM 1998;338:409-15 Circulation 2005;112:416-22

17. PREPIC TRIAL-Mortalità- la mortalità a breve e lungo termine nei due gruppi non è risultata differente in modo significativo NEJM 1998;338:409-15 Circulation 2005;112:416-22

18. PREPIC TRIAL-Conclusioni- Il trial PREPIC ha dimostrato che i filtri a permanenza proteggono dall’embolia polmonare al prezzo di un aumento delle recidive di TVP nei portatori del filtro , senza un complessivo vantaggio in termini di mortalità Dopo la sua pubblicazione l’uso dei filtri cavali in Europa si è sensibilmente ridotto

19. Trombosi della vena cava in presenza di filtro cavale a permanenza 6-30% dei pazienti

20. Classificazione dei filtri cavali In base al tempo di permanenza Filtri permanenti Filtri non permanenti Temporanei Rimovibili-permanenti

21. Filtri Lysofilter LGT e Prolyser Filtri connessi all’esterno da una guida o da un catetere • Limiti importanti • Paziente immobile, permanenza limitata • Frequenza elevata di trombosi in situ, infezioni, migrazione del catetere Da considerarsi filtri per fibrinolisi protetta, scarsamente impiegati

22. Classificazione dei filtri cavali In base al tempo di permanenza Filtri permanenti Filtri non permanenti Rimovibili-permanenti Temporanei

23. Filtri cavali rimovibili Caratteristiche principali • Si tratta di filtri con disegno del tutto analogo a quelli permanenti • Hanno una morfologia che ne permette il ritiro con appositi cateteri • Il ritiro avviene quasi sempre per via giugulare, in un solo modello per via femorale • Il tempo fra impianto e ritiro dipende dall’endotelizzazione del filtro a contatto con la cava • Variabile fra 15 gg e 3 mesi • Se lasciati in situ sono filtri a permanenza a tutti gli effetti • Due criteri fondamentali per la rimozione •  tempo trascorso • assenza di trombi nel filtro • imaging non invasivo adeguato prima di inviare in sala il paziente

24. OPTEASE FILTER Filtro estraibile basato sul disegno di una versione precedente permanente (TrapEase Filter). E’ formato da un tubo di metallo di nitinolo singolo ed ha un disegno tipo doppio cestello da basket Il filtro può essere posizionato per via femorale, brachiale o giugulare attraverso un sistema di rilascio 6F. E’ l’unico filtro estraibile che può essere rimosso da un approccio femorale.

25. Rimozione del filtro OptEase

26. Filtro ALN Costituito da 9 gambe che aumentano il filtraggio. Uncini ad altezza diversa che impediscono l’aggancio reciproco prima del rilascio. Immagazzinamento in forma aperta. Ampia flessibilità (disponibile anche per via brachiale), 7 Fr. Estraibile anche dopo alcuni mesi.

27. Filtro ALN La ditta dichiara che questi filtri non hanno limiti di tempo per essere rimossi. Noi consigliamo di inviare il paziente in sala per la rimozione possibilmente entro due mesi dopo l’impianto

28. La rimozione spesso è un intervento più lungo e complesso rispetto al posizionamento

29. Filtri cavali rimovibili Dati clinici Si tratta di devices introdotti recentemente nella pratica clinica pertanto i dati di letteratura sono soprattutto di casistiche retrospettive di singoli centri

31. Filtri cavali Indicazioni all’impianto “Classiche” • Pazienti con TVP o embolia polmonare e controindicazioni alla terapia anticoagulante orale • 2)Pazienti con TVP o embolia polmonare e recidiva di TVP o embolia nonostante adeguata anticoagulazione • 3)Pazienti sottoposti a embolectomia polmonare chirurgica Linee guida ESC diagnosi e terapia dell’embolia polmonare acuta, Eu Heart J. 2000

32. Indicazioni all’impianto dei filtri rimovibili • Controindicazione temporanea all’anticoagulazione in presenza di TVP prossimale e/o embolia polmonare •  in questo caso i FCT possono essere visti come “bridge” all’anticoagulazione • 2) Profilassi in pazienti con politrauma ad alto rischio di TVP • La TVP ha un’incidenza molto elevata (20-90%) • L’embolia polmonare è la causa di morte nel 20% di questi pz • 3) Impianto in caso di fibrinolisi di trombosi ileo-cavale • è il “campo” dei filtri cosiddetti “temporanei”. Un registro europeo ha documentato con i filtri temporanei una incidenza di TEP fatale 2,1% e TEP non fatale 1,6%

33. Indicazioni all’impianto dei filtri rimovibili 4) TVP nelle ultime settimane di gravidanza o durante puerperio  la frequenza di TVP è elevata (0,2-1,2%) 5) Profilassi in chirurgia maggiore con elevato rischio di TVP Soprattutto chirurgia ortopedica di anca e ginocchio Indicazione certa in pazienti con TVP in atto o < 1mese 6) Chirurgia bariatrica L’embolia polmonare è la principale causa di mortalità dopo interventi chirurgici per l’obesità

34. Prevalenza di tromboembolismo venoso in diverse chirurgie ortopediche in assenza di profilassi antitrombotica Intervento TVP EP tot (%) prox (%) tot (%) fatale (%) Artroprotesi anca 45-57 23-36 0.7-30 0.1-0.4 Artroprotesi ginocchio 40-84 9-20 1.8-7 0.2-0.7 CHR anca per frattura 36-60 17-36 4.3-24 3.6-12.9 6°ACCP Consensus Conference on antithrombotic therapy (2001)

35. Prevalenza di tromboembolismo venoso in chirurgia addominale e pelvica in assenza di profilassi antitrombotica Intervento TVP tot Chirurgia addominale 10%-20% urologica trans vescicale 40% Chirurgia pelvica trans uretrale 10% transvaginale 7% ginecologica addominale 24% 6°ACCP Consensus Conference on antithrombotic therapy (2001)

36. Prevalenza di tromboembolismo venoso in diverse condizioni mediche, in assenza di profilassi antitrombotica Condizione medicaTVP (%) Infarto miocardico 24 Scompenso cardiaco congestizio 23 Ictus ischemico 55 6°ACCP Consensus Conference on antithrombotic therapy (2001)

37. LINEE GUIDA BRITISH SOCIETY FOR HAEMATOLOGY 2006 British Journal of Haematology 2006,134: 590-95

39. LINEE GUIDA BRITISH SOCIETY FOR HAEMATOLOGY 2006

41. LINEE GUIDA BRITISH SOCIETY FOR HAEMATOLOGY 2006

42. LINEE GUIDA BRITISH SOCIETY FOR HAEMATOLOGY 2006

43. LINEE GUIDA BRITISH SOCIETY FOR HAEMATOLOGY 2006

44. LINEE GUIDA BRITISH SOCIETY FOR HAEMATOLOGY 2006

46. LINEE GUIDA BRITISH SOCIETY FOR HAEMATOLOGY 2006

47. Novità o fuoco d’artificio?