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LA DOULEUR CHRONIQUE DU SUJET AGE

LA DOULEUR CHRONIQUE DU SUJET AGE. 14 juin 2007 Docteur Cécile VIGIER Unité douleur CH Valenciennes. Introduction. La perte des fonctions cognitives gêne l’évaluation de la douleur Cependant cette déficience n’existe pas chez toutes les PA

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LA DOULEUR CHRONIQUE DU SUJET AGE

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  1. LA DOULEUR CHRONIQUE DU SUJET AGE 14 juin 2007 Docteur Cécile VIGIER Unité douleur CH Valenciennes

  2. Introduction • La perte des fonctions cognitives gêne l’évaluation de la douleur • Cependant cette déficience n’existe pas chez toutes les PA • D’autres problèmes se posent: la fréquence des pathologies douloureuses, l’isolement, la tolérance des médicaments • Un cas clinique pour illustrer les difficultés de prise en charge, les facteurs de chronicisation de la douleur et les possibilités de prise en charge globale: douleur post-zostérienne

  3. Monsieur X âgé de 76 ans est hospitalisé en Cardiologie en janvier 2005 pour ischémie coronarienne • Il bénéficie de mise en place de stents puis d’une réadaptation cardiaque • Au cours de cette rééducation, il présente un trouble du rythme qui nécessite l’hospitalisation en USIC, cardioversion, mise sous préviscan • Au cours de cet épisode, le patient présente un zona intercostal D4-D6 qui dans ce contexte de pathologie grave est laissé au second plan

  4. Facteurs de risque de survenue de NPZ • L’âge • Stress, dépression, anxiété au stade aigu, évoluent + facilement vers la NPZ (étude de Johnson en 1995) • Absence de traitement antiviral • Absence de prise en charge de la douleur au stade initial

  5. Quel traitement antiviral • Pourquoi ? Études : • Méta analyse de Jackson et col: 1997 • Étude de Dworkin et col en 1998 • Étude de Whitley et col en 1998 • Lequel : • Zovirax • Zelitrex • Oravir

  6. Médicaments antalgiques en phase précoce • Paliers de l’OMS • Amitryptiline à la phase précoce peut réduire l’incidence des DPZ à 3 mois ( Broswer 1997) mais toujours un contrôle cardiologique préalable • Corticoïdes : non • Blocs anesthésiques : on pourrait ganglion stellaire mais patient sous anticoagulant

  7. 4 mois plus tard le patient appelle son médecin : il présente : • Une douleur permanente en hémiceinture, à droite D4-D6, brûlure démangeaison, avec accès douloureux paroxystiques • Le patient ne supporte pas le contact des vêtements, l’écoulement de l’eau de sa douche • Il existe une hypoesthésie tactile

  8. Le médecin met en place différents traitements qui ne sont pas supportés par le patient: inefficaces ou effets secondaires: somnolence, vertiges, chutes chez un patient qui vit seul • Il est prêtre, a 76 ans n’a plus de responsabilité de paroisse mais conserve une activité • Le neurontin améliore la douleur aussitôt le patient reprend son activité; il fait des chutes

  9. Quels médicaments à cette phase • En France, peu de médicaments ont l’AMM : • Gabapentine : oui • Prégaballine : oui • Amitryptiline et imipramine : algies rebelles • Carbamazepine et phénytoïne : algies rebelles • A cette phase les médicaments des 3 paliers sont inefficaces on peut toutefois donner du Tramadol

  10. Médicaments efficaces DPZ AMM doses action efficacité effets II rivotril non 2 à 4 mg Plus ou moins Goutte maniable neurontin oui 3600mgen4fois Canaux calciques evadiminue2pts Vertige somnolence lyrica oui non 100mg 600 800 NF,hépatique, tegretol Plus ou moins dihydan non 300 Plus plus depakine non lamictal non 25mg palier25 Canaux sodiques tr.cognitifs epitomax non 12,5à25mg Canaux sodiques

  11. Médicaments efficaces DPZ AMM NNTmoyen grade > 70 ans > 85ans A oui oui 3.9 oui gabapentinel 3.9 A oui oui pregabaline oui A oui non lamotrigine non 4 A oui (oui) 4.1 non duloxetinel B oui oui amitryptiline oui 2.7 4.2 B non oui venlafaxine non 3.9 B oui oui tramadoll oui

  12. Médicaments efficaces DPZ AMM NNHmoyen Mg/j Effet dose Effet II 900 -3600 oui oui 5.2 24 gabapentinel 4.9 300-600 oui 27 pregabaline oui 200-400 non 7% lamotrigine non 7 60-120 non (oui) 6.3 11 duloxetinel 10-150 oui 31 amitryptiline oui 3.4 4.8 150-225 21 oui venlafaxine non 4.2 300-400 37 oui tramadoll oui

  13. Antidépresseurs • Inhibition de recapture de sérotonine : non • Inhibiteurs tricycliques oui mais en l’absence de CI; en particulier précautions d’emploi lors d’une pathologie cardiaque : Laroxyl 10 à 20 mg augmenter de 5 à 10 mg tous les 3 à 5 jours avec des doses de 25 à 100 150 mg • L’effet antalgique arrive avant l’effet antidépresseur

  14. En novembre 2006, le patient vient à la consultation douleur : • A épuisé tous les médicaments • Douleur idem • Épuisement moral • Déconditionnement musculaire et cardio vasculaire • Arrêt de son activité sacerdotale

  15. Unité douleur • Pour prise en charge globale en décembre 2007 • Évaluation physique, ergothérapique, psychologique • Une NSTC est mise en place • Neurodol tissugel • Prise en charge psychologique • Kinésiophobie

  16. Obstacles à la prise en charge de la douleur • État cardiaque : peur de la mort • Catastrophisme • Kinésiophobie et déconditionnement • État dépressif • Revendication par rapport à la non prise en charge de son zona à la période initiale

  17. Thérapeutiques non médicamenteuses • NSTC • Neurodol tissugel • Thérapies cognitivo-comportementales

  18. Le patient revient en consultation en février et mars 2007 • Poursuite de NSTC, neurodol tissugel, prise en charge psychologique, traitement par lamictal à doses progressivement croissantes • L’allodynie a disparu • Le patient a repris son activité • Toutefois persistance des phénomènes cognitifs en particulier angoisse de mort • En avril le patient décède d’un accident coronarien

  19. Si persistance des douleurs possibilité d’indication chirurgicale : DREZotomie : radicellectomie postérieure sélective

  20. Discussion • Absence de prise en charge du zona • Difficultés de trouver une molécule adaptée en raison de l’âge • Entraîne une chronicisation de la douleur: frein à l’efficacité de la prise en charge • Intérêt de la vaccination chez le sujet de plus de 60 ans en essai clinique: Zostavax • Et nécessité du traitement du zona à la phase initiale

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