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TRAUMATISMES CRÂNIO-ENCEPHALIQUES

TRAUMATISMES CRÂNIO-ENCEPHALIQUES. Service de Neuroradiologie CHU Purpan – Rangueil Toulouse. EPIDEMIOLOGIE des TC. Coût humain et social élevé en France : incidence : 200 000 / an 60 000 hospitalisations invalidité : idem AVC Mortalité : 12 000 / an 4 ième cause de mortalité

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TRAUMATISMES CRÂNIO-ENCEPHALIQUES

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Presentation Transcript

  1. TRAUMATISMESCRÂNIO-ENCEPHALIQUES Service de Neuroradiologie CHU Purpan – Rangueil Toulouse

  2. EPIDEMIOLOGIE des TC • Coût humain et social élevé en France : • incidence : 200 000 / an • 60 000 hospitalisations • invalidité : idem AVC • Mortalité : 12 000 / an • 4ième cause de mortalité • 1ière cause de décès avant 20 ans • Contexte : AVP (70%), chutes, sex ratio 4/1

  3. Choc direct - Effet contact : lésions en regard du point d’impact lésions de contre-coup diamétralement opposées MECANISMES

  4. MECANISMES • Choc indirect - Effet inertie : • accélération ou décélération de la tête • déplacement encéphale dans la boîte crânienne → contusions sur les reliefs osseux → lésions profondes et diffuses de cisaillement

  5. PHYSIOPATHOLOGIE • Lésions primaires : directement dues au traumatisme • extra-axiales : • hématome extra-dural • hématome sous-dural • hémorragie sous-arachnoïdienne • hémorragie intra-ventriculaire • intra-axiales : • contusions et hématomes cortico-sous corticaux • contusions Nx Gris Centraux • déchirures axonales (lésions axonales diffuses = LAD)

  6. PHYSIOPATHOLOGIE • Lésions secondaires : conséquences des lésions primaires • œdème cérébral : • hyperhémie cérébrale par perte de l’autorégulation cérébrale • engagements cérébraux : • augmentation de volume • ischémie cérébrale : • multifactorielle : anoxie, engagement, compression, lésion traumatique vasculaire

  7. Tomodensitométrie • a modifié la prise en charge • aide capitale dans la décision chirurgicale • capacité + + + à poser l’indication neuro-chirurgicale urgente de la collection péricérébrale • scanners dernière génération : exploration plus élaborée

  8. Radiographies du crâne ne sont plus justifiées!!! • Absence de réelle valeur prédictive positive ou négative : • seulement 10% des patients avec une fracture ont une lésion intra-crânienne • en cas de lésion intra-crânienne une fracture n’est retrouvée qu’une fois sur deux

  9. Radiographies du crâne • atteinte traumatique de la voûte n’est pas un indicateur lésionnel intracérébral, ni un critère de choix pour la surveillance • Pas de justification médico- légale !!! • Fausse sécurité

  10. IRM • plus performante que le scanner (pour toutes les lésions traumatiques à l’exception des fractures) en particulier : • lésions axonales diffuses • lésions corticales non hémorragiques • lésions sous-tentorielles • excellente valeur pronostique

  11. IRM • MAIS : • accès limité : moindre disponibilité des machines matériel de réanimation parfois inadapté • indications limitées : examen de 2ième intention chez un patient stable

  12. Extracérébrales Lésions osseuses Lésions du scalp HED HSD HSA HIV Cérébrales Substance grise Contusions corticales Lésions des NGC Substance blanche LAD Tronc cérébral Lésions axonales Lésions d'origine vasculaire LESIONS ELEMENTAIRES

  13. LESIONS OSSEUSES • Les fractures simples de la voûte non pas de caractère de gravité propre • Mauvais indicateur de lésion cérébrale sous jacente • Détection d’intérêt limité, sauf …

  14. EMBARRURE (contusion sous-jacente)

  15. Fracture de la base du crâne et de la paroi des sinus frontaux sont à rechercher systématiquement du fait de complications potentiellement graves : • lésions vasculaires • brèche ostéo-méningée

  16. PNEUMENCEPHALIE • Définition :présence d’air intra-crânien • Impact diagnostique : signe l’existence d’une brèche ostéo-durale • Localisation : • espace sous dural • espace extra dural • ESA des citernes de la base • système ventriculaire • Origine : cavités aériques : • rochers • sinus : frontal, ethmoïdal, sphénoïdal

  17. COLLECTIONSEXTRAAXIALESHED et HSD

  18. HEMATOMEEXTRA DURAL • Urgence neuro-chirurgicale • Définition : collection hématique entre la voûte et la dure-mère • Plus souvent artériel que veineux • Siège : temporal ou temporo pariétal • fracture associée dans plus de 3/4 des cas : mécanisme d’impact direct

  19. HEMATOMEEXTRA DURAL • Incidence : • 1 à 4 % des lésions traumatiques,. • perte de connaissance initiale dans environ 1/3 des cas. • intervalle libre : absent dans plus de 50 % des cas, (mauvais pronostic) parfois supérieur à 24 heures. • céphalées, déficit focal. La mydriase est un signe tardif traduisant déjà un engagement transtentoriel. • Pronostic : • mortalité globale de 15 %. • pronostic fonctionnel excellent si intervention avant apparition des signes cliniques.

  20. HEMATOMEEXTRA DURAL • La tolérance du cerveau • (retentissement sur le tronc cérébral) dépend : • vitesse d'expansion • (taille vaisseau lésé) • localisation

  21. HEMATOME EXTRA DURAL • Impact diagnostique et thérapeutique • urgence radiologique et neuro-chirurgicale • peut survenir après trauma mineur • peut se constituer après 1er scanner normal renouveler le scanner si détérioration clinique ou TDM réalisé moins de 3 h après le traumatisme • si surveillance neurochirurgicale et neuroradiologique possibles  modification du dogme de l’intervention sur tout HED • Implique prise en charge des T.C. dans des centres spécialisés

  22. HEMATOME SOUS DURAL • Définition : • collection hématique entre la dure-mère et l’arachnoïde • saignement veineux (lacération de v. cortico durale dite en pont) plus souvent qu’artériel • choc indirect : décélération(chute) • Incidence : plus fréquent HED • 15 à 20 % des lésions traumatiques

  23. HEMATOMESOUS DURAL

  24. HEMATOME SOUS DURAL • Impact diagnostique : • urgence radiologique +/- neuro-chirurgicale • épaisseur ? • déplacement ligne médiane ? • Pronostic : • Mauvais, surtout en raison de la grande fréquence des lésions cérébrales associées (LAD, contusions). • mortalité plus importante que l’HED • mortalité non imputable directement à l’HSD mais 2aire à la grande fréquence des lésions concomitantes

  25. HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOÏDIENNE • Définition : présence de sang dans les ESA • Impact diagnostique : • plus pronostique que thérapeutique • Risque : • vasospasme

  26. HEMORRAGIEINTRA-VENTRICULAIRE • Définition : présence de sang dans les ventricules • Mécanismes : cisaillement : • rupture des vaisseaux de la toile choroïdienne • inondation ventriculaire à partir d ’un hématome intracérébral juxtaventriculaire • Impact diagnostique : • plus pronostique que thérapeutique (trauma sévère) • Risque : • hydrocéphalie

  27. CONTUSIONS • Les contusions peuvent être œdémateuses et/ou hémorragiques : • contusions pétéchiales sous-piales • contusions cortico-sous-corticales

  28. CONTUSIONS

  29. Lésions des Noyaux Gris Centraux • Mécanisme : cisaillement des artères perforantes • Localisation : thalami et noyaux lenticulaires • Ischémie ou hématome des NGC

  30. LESIONS AXONALES DIFFUSES = LAD • Anamnèse et Clinique : • Très fréquentes (50 % des TC modérés et graves) • Mécanisme de décélération brutale et de différentiel d'inertie → section d'axones, cisaillement • Troubles de conscience d’installation immédiate, de gravité proportionnelle : - à l’étendue des lésions, - à l’atteinte du tronc cérébral. • Conditionnent le pronostic et les séquelles • Pas de traitement spécifique

  31. LAD • TDM : • Non visibles si non hémorragiques • En grande parie méconnues • Hyperdensités punctiformes si hémorragies > 1 mm • IRM est l'examen de choixen phase aiguë  et en phase chronique et séquellaire 

  32. LESIONS SECONDAIRES • Engagements et conséquences • Œdème cérébral • Lésions ischémiques • Mort cérébrale

  33. ENGAGEMENTS CEREBRAUX • traduisent une HTIC • localisations : • sous falcoriel (2) • diencéphalique (3) • temporal (4) • amygdalien (5) • hernie externe (1)

  34. Engagement sous falcoriel

  35. Engagement diencéphalique • engagement du diencéphale au travers de l’incisure tentorielle

  36. Engagement temporal • hernie de l’uncus temporal par-dessus le bord libre de la tente

  37. Engagement amygdalien • hernie des amygdales cérébelleuses par le foramen magnum • comblement foramen magnum par les amygdales cérébelleuses • Conséquences : • lésions par compression du bulbe • arrêt cardio-circulatoire

  38. Hernie externe Engagement au travers d’une brèche osseuse, au niveau d’un volet de crâniectomie

  39. OEDEME CEREBRAL • Entraîne • troubles perfusion cérébrale et hypoxie • Majore l’engagement

  40. LESIONS ISCHEMIQUES SECONDAIRES

  41. MORT CEREBRALE • La mort cérébrale se définit radiologiquement par un arrêt du flux carotidien et vertébral à l'étage intra-crânien

  42. CONCLUSION : SCANNER • permet un tri entre les patients justifiant : • une intervention neurochirurgicale • une admission dans une Unité de Soins Intensifs • une hospitalisation courte • un renvoi immédiat à domicile • 1% des patients avec TDM normal présenteront secondairement une lésion intracrânienne, toujours bénigne

  43. PLACE DE L’IRM DANS LES T.C. • bilan plus complet des lésions encéphaliques • plus sensible que le scanner pour : • les traumatismes crâniens minimes • les lésions non hémorragiques • les lésions axonales diffuses • les lésions de la fosse postérieure • BILAN des SEQUELLES des T.C. + + +

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