FORMAS DE CONTRATACI N

1. FORMAS DE CONTRATACI�N C�sar Augusto Palacio Mej�a

2. Sistema De Seguridad Social En Salud. Antecedentes Remotos (1) Ley 33/1913 Ley 84/1914 Ley 32/1918 Dec 266/1920 Dec 1704/1923 Consejo Superior de Sanidad. Dependiente del ministerio de Gobierno y asesor�a de la Academia Nacional de Medicina. Junta Central de Higiene. Disposiciones son de car�cter obligatorio. Direcci�n Nacional de Higiene. Depende del ministerio de Instrucci�n P�blica. Se traslada bajo dependencia del ministerio de Agricultura y Comercio. Se devuelve dependencia al ministerio de Instrucci�n P�blica.

3. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. ANTECEDENTES REMOTOS (2) 1.925 LEY 1o/1931 LEY 96/1938 LEY 90/1946 LEY 27/1946 DEC 984/1953 DEC 3196/1965 MINISTERIO DE INSTRUCCION Y SANIDAD PUBLICA. �La Higiene es ante todo Educaci�n� DEPARTAMENTO NACIONAL DE HIGIENE Y ASISTENCIA PUBLICA. MINISTERIO DE TRABAJO, HIGIENE Y PREVISION SOCIAL. INSTITUTO COLOMBIANO DE SEGUROS SOCIALES. Adscrito al Ministerio de Trabajo. MINISTERIO DE HIGIENE. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. Ministro: Alejandro Jim�nez Arango. Se ordena la integraci�n de los servicios de salud y asistencia p�blica (fue demandado y declarado inexequible).

4. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. ANTECEDENTES REMOTOS (3) DEC 1499/1966 LEY 9/1973 DEC. LEY 621 DE 1974 DEC. LEY 654 DE 1974 PLAN HOSPITALARIO NACIONAL. Basado en la Ley 12/1963. Se establecen niveles de atenci�n y se crean las instancias administrativas Departamentales. Facultades extraordinarias al Presidente para reorganizar el Sistema Nacional de Salud y el ministerio de Salud P�blica. Reorganizaci�n Administrativa del ministerio de Salud P�blica. Se establece la organizaci�n b�sica de Direcci�n del Sistema Nacional de Salud que define claramente, entre otros, los tres subsectores (Oficial y mixto, Seguridad Social y Privado).

5. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. ANTECEDENTES PROXIMOS LEY 10/1999 CONSTITUCION 1991 LEY 60/1993 LEY 100/1993 RES. O5261 DE 1994 DECRETO 806 DE 1999 Descentralizaci�n del Sistema Nacional de Salud. Salud como Servicio P�blico a cargo del Estado. Ley de Competencias y de Distribuci�n de recursos. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL QUE INCLUYE EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Establece el Plan de Beneficios del POS (MAPIPOS). Precisa y aclara conceptos acerca de afiliaciones, cobertura y otros aspectos del Sistema.

6. HITOS DE LA EVOLUCION DEL MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS (1) Evoluci�n del modelo de beneficiencia (caridad) al modelo de aseguramiento con alternativas de servicios privados. Seguridad Social con baja cobertura y peor accesibilidad. Primeros 10 a�os cubriendo s�lo enfermedad general y maternidad. En los 60� incluy� riesgos de invalidez, vejez y muerte. Financiaci�n bipartita (empleadores y trabajadores). El Estado incumpli� las obligaciones financieras. A partir de 1975 se trata de introducir el modelo de cobertura familiar, lo cual s�lo se logra en unas pocas Regionales. A partir de los 80� desaparece como pol�tica nacional la cobertura familiar y s�lo permanece vigente en 2-3 regionales.

7. HITOS DE LA EVOLUCION DEL MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS (2) Las Cajas de Compensaci�n Familiar suplen parcialmente las deficiencias de la cobertura familiar y asumen la recreaci�n de la poblaci�n de bajos ingresos. El estado es responsable de la atenci�n de la salud de aproximadamente el 70% de la poblaci�n pero cerca de un 40% no tiene acceso a los servicios. M�s o menos el 10% de la poblaci�n utiliza servicios de salud privados. Red de prestaci�n de servicios en su mayor�a p�blica (y funcionado bajo el modelo de beneficiencia). Modelo de financiaci�n de las instituciones p�blicas basado casi exclusivamente en subsidios a la OFERTA. Pago por servicio sin concertaci�n de precios y presupuestaci�n hist�rica, formas casi exclusivas de contrataci�n.

8. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLANTEAMIENTOS BASICOS (1) La Ley 100 de 1.993 define el marco organizacional de la Seguridad Social en Salud y trata de resolver los aspectos m�s cr�ticos del Sistema Baja Cobertura Inequidad en el acceso a los servicios Ineficiencia en su uso Para contrarrestar lo anterior, establecen su funcionamiento basado en seis principios: Universalidad Eficiencia Solidaridad Integralidad (equidad) Participaci�n Unidad

9. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PLANTEAMIENTOS BASICOS (2) La optimizaci�n de la eficiencia se centra en dos temas: Redefinici�n de roles de los actores principales (influye y es influido por las formas de contrataci�n. Fomento de la descentralizaci�n. Criterios de desempe�o para la asignaci�n de recursos p�blicos. La Ley 60 de 1993 define las competencias y transferencias de los recursos en el marco de la descentralizaci�n.

10. ELEMENTOS QUE ESTRUCTURAN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Aseguramiento como esquema dominante. Cambio del subsidio a la OFERTA por el subsidio a la DEMANDA. Competencia entre Prestadores (IPS) y Aseguradores (EPS). Paquete de Servicios (POS) igual para todos los afiliados. Financiaci�n por cotizaciones salariales, cotizaciones de los no asalariados y por recursos estatales. UPC (monto de recursos por persona) estimado en funci�n de caracter�sticas demogr�ficas (edad y sexo), asociadas a perfiles epidemiol�gicos. Afiliaci�n obligatoria al Sistema a trav�s de una EPS.

11. ELEMENTOS QUE ESTRUCTURAN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (2) EPS contratan la prestaci�n de los servicios con las IPS. Los servicios no cubiertos por el POS se ofrecen en Planes Complementarios financiados voluntariamente por los usuarios a trav�s de mecanismos de aseguramiento u otros. Libertad para acceder a servicios privados (incluidos en Planes Adicionales). Participaci�n del sector Privado en el aseguramiento y en la prestaci�n de los servicios (competencia como factor para incentivar la eficiencia de EPS e IPS).

14. FORMAS DE CONTRATACION.DEFINICION �Un sistema de Contrataci�n representa, principalmente, la forma como se relaciona al proveedor del servicio con quien lo paga (tercera parte pagadora)�

15. FORMAS DE CONTRATACION.LIMITACIONES No existe forma �ptima de contrataci�n para todo tipo de servicios de salud ni para todo sitio donde se presta el servicio. El �xito de cada forma de contrataci�n est� relacionado con el nivel de desarrollo y la organizaci�n del sistema en que se lleve a cabo.

16. FORMAS DE CONTRATACION.ACTORES Consumidores (pacientes) o asegurados. Proveedores de Servicios -IPS- (m�dicos, grupos de m�dicos, instituciones ambulatorias y hospitalarias, centros de diagn�stico especializado. Administradoras de Salud -EPS- que act�an como aseguradores y administradores de la prestaci�n de los servicios. Estado que orienta, regula y cofinancia el Sistema

17. FORMAS DE CONTRATACION.MOTIVACIONES (1) La separaci�n de funciones de salud en unas entidades encargadas de la afiliaci�n de la poblac. (EPS) y en otras de prestaci�n de servicios (IPS) no naci� en Colombia, producto de la evaluaci�n del sistema de salud Naci� de una necesidad sentida (en los pa�ses desarrollados) de darle mayor eficiencia a trav�s de la especializaci�n de los actores. El estudio del IMPACTO de las formas de contrataci�n naci� como respuesta al escalamiento de costos de los servicios de salud presentado en los 70�s y 80�s. El escalamiento se present� debido al uso excesivo (y en ocasiones injustificado) de los servicios y a la aparici�n y adopci�n de costosas tecnolog�as.

18. FORMAS DE CONTRATACION.MOTIVACIONES (2) En los 70�s y 80�s en los pa�ses de la OECD (Organizac. de Cooperac. y Desarrollo Econ�mico), el INCREMENTO REAL de los gastos se desagregaba as�: 66.7% aumentos en la utilizaci�n de los servicios 21.4% Excesos de inflaci�n en el sector salud 11.9% Crecimiento demogr�fico Los problemas de informaci�n y asimetr�a de �sta, hacen que sea necesario establecer mecanismos reguladores. El sistema de contrataci�n que se adopte entre EPS e IPS tiene claras incidencias en la calidad y costo de los servic. Para lograr una asignaci�n eficiente del gasto se deben regular tanto la oferta como la demanda.

19. FORMAS DE CONTRATACION.MOTIVACIONES (3) ESTRATEGIAS PARA REGULAR LA DEMANDA: Copagos y Cuotas Moderadoras. El objetivo de �stas es moderar la utilizaci�n de los servicios y no transferir el costo a los usuarios. Para evitar el costo social de estas medidas es la diferenciaci�n de estos pagos seg�n la capacidad econ�mica. ESTRATEGIAS PARA REGULAR LA OFERTA: Modalidades de contrataci�n que controlen los prestadores (capitaci�n, pago por caso, tablas de honorarios). Educaci�n a los profesionales para la toma de decisiones costo-eficientes.

22. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERVICIO PRESTADO TERMINOS EQUIVALENTES: Pago por actividad, facturaci�n por actividad prestada (FAP), fee for service. MODALIDADES: Puede darse CON o SIN concertaci�n de precio. DEFINICION: Consiste en el pago realizado por la totalidad de un servicio recibido. La remuneraci�n incluye los honor. profes., insumos, medicamentos, gastos por arriendo o por serv. quir�rgicos. El precio final es espec�fico y diferente para cada paciente y por cada servicio.

23. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERVICIO PRESTADO CAMPOS DE APLICACION: Se ha utilizado para el reconocimiento de honorarios a m�dicos especialistas; hospitalizaciones; intervenc. quir�rg.; actividades de apoyo diagn�stico t�cnico. De manera poco frecuente se utiliza como alternativa de contratac. para la remunerac. de m�dicos generales. VENTAJAS: Garantiza la financiaci�n en la prestaci�n de los servicios siempre y cuando las tarifas convenidas consulte los costos reales y se den vol�menes de producci�n adecuados. Genera niveles de utilidades que van de adecuados a exageradas Es de f�cil administraci�n pero requiere trabajo administrat. permanente.

24. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERVICIO PRESTADO DESVENTAJAS (1): No incentiva las acciones de Promoci�n y Prevenci�n. Por el contrario propicia el asistencialismo. No permite relacionar financiaci�n con resultados, en t�rminos de mejor estado de salud de la comunidad. Genera incentivos perversos tales como sobrefacturaci�n de servicios de alta rentabilidad y y supresi�n de los servicios de alta complejidad y baja rentabilidad. El control de costos est� sujeto al tipo de v�nculo y capacidad de control que se ejerza entre los actores. Se ve directamente afectado por la existencia o no de monopolio. El costo de la sobreutilizaci�n recae en la EPS, en el usuario (paga cuotas moderadoras o copagos) y sobre el sistema.

25. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERVICIO PRESTADO DESVENTAJAS (2): En la modalidad de precio concertado requiere de procesos de negociaci�n que permitan establecer las tarifas. Induce el escalamiento de costos debido a que incentiva la cantidad sobre la calidad, Incentiva tratamientos intensivos e innecesarios. Genera sobrecosto adicional sobre el sistema por los mecanismos de auditor�a y control que se deben establecer para intervenir la sobreutilizaci�n. Al no poder contar con un grupo poblacional fijo, es dif�cil hacer un seguimiento detallado en la utilizaci�n de los servicios.

26. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERVICIO PRESTADO REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS: Puede convertirse en elemento distorsionador en la b�squeda de la eficiencia y de la eficacia en la prestaci�n de los servicios pues primar� el inter�s por incentivar demanda y utilizar tratamientos intensivos e injustificados. Puede generar incertidumbre en el equipo directivo y asistencial pues enfrentan por otro lado mecanismos de contrataci�n que los obligan a racionalizar el gasto (capitac.). Somete la supervivencia de la organizaci�n al alcance de topes operacionales que de no darse afectan las fuentes de financiaci�n. IMPACTO SOBRE TECNOLOGIA: Estimula la adquisici�n de Tecnolog�a de Punta.

27. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CASO TERMINOS EQUIVALENTES: Pago por Conjunto de Atenci�n Integral; Pago asociado a Diagn�stico (PAD); DRG�s o Grupos homog�neos de diagn�stico; PIDAS; Paquetes o Agregados. DEFINICION: Se pacta el pago de una suma preestablecida por el cubrimiento de los costos de las actividades requeridas para la resoluci�n de algunas patolog�as o intervenciones claramente definibles, que se corresponden con protocolos relativamente estandarizados. Constituye un caso intermedio entre el pago por servicio prestado y el pago por Capitaci�n. La unidad de medida es el tratamiento global de una dolencia espec�fica.

28. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CASO CAMPOS DE APLICACION: Para la contrataci�n con IPS�s del tratamiento de patolog�as quir�rgicas de frecuente ocurrencia, que adem�s cuenten con esquemas de tratamiento relativamente constantes (Ej Parto, Apendicitis). En menor proporci�n se utiliza para el control de patolog�as cl�nicas con manejo estandarizado (ej. Epilepsia). VENTAJAS (1): Instrumento efectivo para el control de costos. El riesgo se comparte proporcionalmente entre EPS e IPS Se interviene la utilizaci�n indiscriminada de recursos para la resoluci�n de entidades f�cilmente controlables y por ende la sobrefacturaci�n.

29. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CASO VENTAJAS (2): Lleva a la IPS a dirigir su gesti�n hacia la b�squeda de eficiencia, a trav�s de la optimizaci�n de recursos. Disminuye las actividades administrativas de facturaci�n detallada. Igualmente reduce los controles de Auditor�a de cuentas. Estimula una utilizaci�n m�s racional de tecnolog�a para fines diagn�sticos y de tratamiento. Indirectamente contribuye con el control de inventarios (vol�menes de actividades Vs. consumos). Garantiza a las IPS que se reconozcan efectivamente los casos que se presenten (no existe el desfase que se pudiera presentar con la Capitaci�n).

30. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CASO DESVENTAJAS (1): Puede fomentar el desvirtuar los verdaderos diagn�sticos y manejar dichas patolog�as como entidades m�s complejas y facturarlas por evento. Presentaci�n del fen�meno de selecci�n adversa, prefiriendo tratar las enfermedades de mayor costo y se hacen de lado o se posterga el tratamiento de pacientes cuyo tratamiento es pagado por caso. Su implementaci�n se ve fuertemente afectada por el poder de negociaci�n de los actores (sujeto a monopolios). Puede afectar negativamente la calidad de los servicios, pues se pueden tratar de realizar econom�as sacrificando actividades indispensables para el manejo. Se est� sujeto a las variaciones en el contenido de actividades y consumos, sin que �stas sean reconocidas.

31. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CASO DESVENTAJAS (2): Puede presentarse como fen�meno negativo las �altas tempranas� para disminuir los d�as estancia. Esto lleva impl�cito riesgos con la calidad de atenci�n. Se puede presentar la utilizaci�n de insumos de baja calidad para disminuir los costos. Tampoco se trabaja con poblaciones adscritas y por lo tanto hay poco inter�s de hacer un seguimiento epidemiol�gico de las actividades ya que las IPS que contratan bajo esta modalidad, funcionan como Centros de Referencia para las EPS. REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS (1): Induce un trabajo eficiente en la IPS, buscando racionalizaci�n en los costos y por consiguiente econom�as.

32. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CASO REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS (2): Optimiza la utilizaci�n de los recursos tecnol�gicos Genera la cultura de �atenciones en Salud eficaces� en el �mbito de las IPS. Propicia valor agregado para la IPS en la medida que impacte los gastos, sobre todo en las actividades de mayor frecuencia Motiva a las IPS a buscar alternativas de tratamiento m�s costo . eficaces. Incentiva el desarrollo de sistemas de informaci�n que permitan controlar efectivamente. IMPACTO SOBRE TECNOLOGIA: No fomenta la adquisici�n de Tecnolog�a de Punta.

34. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CAPITACION TERMINOS EQUIVALENTES: Pago por capita; Ning�n otro conocido. DEFINICION: Pago peri�dico a las IPS de una determinada suma de dinero, para el cubrimiento de determinadas actividades y procedimientos del Plan de Beneficios. Se basa en el principio de enfermo potencial y no, en el de enfermedad sentida. Se presupuesta (c�lculo de frecuencias) basado en indicadores de utilizaci�n potencial de servicios, por lo que demanda un amplio conocimiento de las caracter�sticas de la poblaci�n atendida. Funciona sobre todo para el manejo de vol�menes de afiliados.

35. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CAPITACION CAMPOS DE APLICACION: Es la forma preferida de contrataci�n para los servicios b�sicos, principalmente ambulatorios (o en otros casos, �nicamente los de primer nivel). Eventualmente su uso puede extenderse a todos los niveles (hospitalarios y ambulatorios), pero por el alto riesgo resulta de dif�cil negociaci�n. Su impacto positivo requiere necesariamente de la aplicaci�n de pagos moderadores, incluso en los casos de inasistencia. VENTAJAS (1): Es el mecanismo de contrataci�n que potencialmente ofrece mayores garant�as de contenci�n de costos. Ofrece los mayores incentivos para la realizaci�n de actividades de promoci�n y prevenci�n ya que �stas impactan las frecuencias de uso de los servicios.

36. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CAPITACION VENTAJAS (2): Hace menos frecuentes y severos los mecanismos de control por parte de las EPS ya que la metodolog�a lleva impl�cita la necesidad imperativa de autocontrol por parte de la IPS. Promueva la b�squeda de efectividad de las actividades de Promoci�n y Prevenci�n, por las ganancias indirectas que conllevan con el tiempo. Estimula el acercamiento del sector salud con los pobladores. Es el modelo de contrataci�n que m�s se beneficia de los estudios de tipo epidemiol�gico y demogr�fico, necesarios para la planeaci�n de actividades sectoriales. Posibilita contratar servicios con UPC diferenciales, por rangos de edad y g�nero

37. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CAPITACION VENTAJAS (3): Permite mayor flexibilidad y adecuaci�n en los planes y abordaje a la situaci�n de la poblaci�n a atender. Fundamenta el proceso de negociaci�n en la obtenci�n de resultados y metas en salud y calidad de los servicios, dejando de lado los vol�menes. Disminuye los procesos administrativos de facturaci�n detallada e igualmente reduce los controles de auditor�a de cuentas. Dificultades iniciales para el c�lculo de la Capitaci�n, pero de f�cil manejo a largo plazo.

38. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CAPITACION DESVENTAJAS (1): Puede generar deficiencias en la calidad y contenido de los servicios ya que no se dan los incentivos que acompa�an a otras formas de contrataci�n. Puede generar desviaci�n de pacientes a otros niveles de atenci�n, evadiendo as� costos y responsabilidades en la atenci�n. Es de alto riesgo para las IPS pues en un caso dado deben asumir costos de atenci�n de actividades cuya frecuencia no corresponde a las proyecciones esperadas. Necesita de un amplio conocimiento de las condiciones de desarrollo, culturales y del perfil epidemiol�gico de la poblaci�n a cubrir.

39. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CAPITACION DESVENTAJAS (2): Generalmente no hay una definici�n muy precisa sobre los contenidos espec�ficos de los servicios capitados, present�ndose inconvenientes administrativos que perjudican principalmente a los usuarios. Las dilaciones en la resoluci�n de remisiones a niveles superiores repercuten negativamente en las IPS que capita, quien debe asumir los sobrecostos generados mientras se realiza un manejo adecuado de la patolog�a. Como se puede evadir reiteradamente las responsabilidades en el cubrimiento de los servicios, se presenta una tendencia a aplazar los tratamientos requeridos. Cuando se trabaja con grupos poblacionales peque�os, se puede dar una disminuci�n significativa de los recursos. Incentiva a minimizar el costo por servicio.

40. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR CAPITACION REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS (2): Las IPS deben enfocar sus esfuerzo hacia la Promoci�n y la Prevenci�n y en general, hacia el estudio de su poblaci�n en lo relacionado con su Salud y la utilizaci�n de los servicios. Obliga a que se revisen los procesos administrativos y operativos en busca de la eficiencia en el manejo de los recursos. Motiva la necesidad de aprender a navegar en las diferentes formas de contrataci�n y lograr un en las motivaciones de �ndole �tica y econ�mica. IMPACTO SOBRE TECNOLOGIA: Estimula adquisici�n de tecnolog�a con buena relaci�n costo-beneficio

41. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SALARIO TERMINOS EQUIVALENTES: Ninguno conocido. DEFINICION: Reconocimiento de una suma peri�dica y fija de dinero, adem�s de las prestaciones que establece la ley y otros incentivos pactados laboralmente. La unidad de medida es el tiempo y del control de su utilizaci�n dependen los logros de esta modalidad de contrataci�n

42. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SALARIO CAMPOS DE APLICACION: Es la modalidad de contrataci�n m�s utilizada en sistemas de salud de integraci�n vertical. Se utiliza para gate keepers, especialidades b�sicas y puestos y Centros de Salud. Es una modalidad con tendencia a disminuir en el tiempo y ser reemplazada por formas que incentiven la productividad y la eficiencia. VENTAJAS (1): Tiene la ventaja de la dedicaci�n exclusiva de un horario de trabajo y con asignaci�n de funciones a voluntad del empleador. Funciona eficientemente en la medida en que se establezcan modalidades de control y desempe�o que garanticen el cumplimiento eficiente de lo asignado.

43. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SALARIO VENTAJAS (2): Permite una planeaci�n de actividades m�s coherente, al contar con tiempos fijos de operaci�n. Facilita el manejo de los costos fijos relacionados con el rubro de servicios personales, lo que facilita el establecimiento de un sistema tarifario adecuado. Permite el ofrecimiento de alternativas laborales atractivas para el recurso humano, en la medida en que se pueden variar las funciones entre lo meramente asistencial y otras funciones de administraci�n, investigaci�n o docencia. DESVENTAJAS (1): Por lo general y en parte debido a las altas cargas prestacionales (salario oculto), se ofrecen salarios bajos que desmotivan al personal.

44. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SALARIO DESVENTAJAS (2): Cuando no hay controles adecuados del desempe�o se puede presentar el no cumplimiento de las metas y presionar el logro de nuevas prebendas salariales o prestacionales o la ampliaci�n de la planta de cargos para soportar la operaci�n. En la medida en que se aumenten las prebendas salariales, se disminuye la posibilidad de ampliar la planta de cargos por limitaciones presupuestales (para IPS p�blicas). Las retribuciones por el mecanismo de salarios no resultan atractivas para el personal mientras no se complementen con incentivos. Aunque como costo fijo los salarios permiten planear, �sto se acompa�a de incertidumbre pues su pago debe cumplirse de manera independiente al logro de las metas de ingresos.

45. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SALARIO REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS (2): Esta modalidad de contrataci�n puede convertirse en el m�s alto riesgo para la supervivencia de las IPS debido a que deben asumirse cargas laborales altas a expensa de la venta de servicios (para instituciones que pasan del subsidio de la oferta al subsidio a la demanda). Las proyecciones de contrataci�n deben garantizar el funcionamiento adecuado de las IPS, incluyendo los costos totales de la planta de personal. IMPACTO SOBRE TECNOLOGIA: No incentiva la adquisici�n de Tecnolog�a de Punta.

46. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERV. PERSONALES TERMINOS EQUIVALENTES: Contrataci�n civil, pago por honorarios. DEFINICION: Pago de una suma fija mensual para recibir la prestaci�n de servicios de tipo personal a los profesionales, personal t�cnico o auxiliar. Dentro de la remuneraci�n se incluyen todos los conceptos (remuneraci�n b�sica mensual, prestaciones sociales y el cubrimiento de la seguridad social. De manera expresa se sostiene que a trav�s de este tipo de contrato las personas no tienen relaci�n contractual laboral con la Empresa.

47. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERV. PERSONALES CAMPOS DE APLICACION: Se viene constituyendo en la alternativa m�s utilizada para satisfacer las necesidades de recurso humano profesional especializado para controlar las altas cargas prestacionales e incentivar la productividad. VENTAJAS (1): Genera en el personal contratado un mayor sentido de responsabilidad frente al trabajo. Permite disminuir de manera sustancial las cargas prestacionales en la medida en que no se dan relaciones formales de vinculaci�n laboral. Propicia que la selecci�n se ajuste sin dificultades a los requerimientos t�cnicos y de rendimiento esperados.

48. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERV. PERSONALES VENTAJAS (2): Debido a que los niveles de exigencia son m�s efectivos a todos los niveles de la organizaci�n, los indicadores de rendimiento se mejoran de manera notoria. Facilita el manejo presupuestal del rubro de servicios personales pues no se ve afectado por las fluctuaciones generadas por diferentes aspectos laborales (horas extras, recargos nocturnos, primas extralegales, etc. Menor desgaste administrativo porque te�ricamente no se ve afectado por exigencias relacionadas con supervisi�n de personal, pues se basan en la obtenci�n de resultados en lugar de cumplimiento de horario.

49. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERV. PERSONALES DESVENTAJAS: Sensaci�n de inestabilidad laboral sobre todo cuando se trabaja al lado de personas contratadas por salario. Modalidad con alto riesgo jur�dico y financiero debido a que si no se es cuidadoso, se pueden dar los elementos para que se constituya una relaci�n formal de trabajo. Relacionado con lo anterior, amenaza potencial de demandas para el reconocimiento de la condici�n de empleado formal. Puede motivar la deserci�n y la alta rotaci�n del personal, sobre todo del no profesional ya que para �ste �ltimo la modalidad ofrece ventajas significativas.

50. FORMAS DE CONTRATACION.PAGO POR SERV. PERSONALES REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS: Si no existe manejo adecuado puede generar sentimientos de no pertenencia institucional. Permite mejorar la productividad cuando se utiliza para vincular profesionales en labores asistenciales. IMPACTO SOBRE TECNOLOGIA: incentiva la adquisici�n de Tecnolog�a costo-eficiente en los profesionales vinculados bajo esta modalidad.

51. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO HISTORICO TERMINOS EQUIVALENTES: Presupuesto Retrospectivo. DEFINICION: Consiste en el pago de una suma global fija anual para el financiamiento de la operaci�n de la IPS, basada en el registro hist�rico del comportamiento del gasto operacional. Habitualmente las entregas de los dineros se hacen a trav�s de partidas peri�dicas. Es el mecanismo por el cual se ha manejado el SUBSIDIO A LA OFERTA.

52. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO HISTORICO CAMPOS DE APLICACION: Se aplica sobre todo a hospitales del sector p�blico. Esta forma de financiaci�n debe desaparecer en el corto plazo. VENTAJAS (1): Permite a las IPS del sector p�blico garantizar la financiaci�n de su operaci�n, independientemente del grado de eficiencia y del nivel de desempe�o. Garantiza (aunque no siempre) el cubrimiento oportuno de las obligaciones financieras. Posibilita adelantar proyectos de inversi�n de una manera m�s segura pues los recursos no se ven influenciados por los niveles de operaci�n alcanzados.

53. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO HISTORICO VENTAJAS (2): Permite seguir soportando el mantenimiento de algunos servicios muy costosos y deficitarios en su operaci�n, pero que desde el punto de vista de funci�n social de la IPS deben mantenerse. Asegura de una manera m�s o menos ajustada cumplir con las necesidades de insumos para los diferentes servicios de acuerdo con el gasto hist�rico. DESVENTAJAS (1): Perpet�a la ineficacia y la ineficiencia de las IPS del sector p�blico ya que se garantiza la financiaci�n de la operaci�n. No existe opci�n de hacer ajustes presupuestales de manera �gil durante el ejercicio fiscal.

54. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO HISTORICO DESVENTAJAS (2): No se propicia la racionalizaci�n en la relaci�n costo/efectividad en la medida en que las restricciones s�lo se dan por la escasez o carencia de insumos. Relacionado con lo anterior, no hay motivaciones para desarrollar e implementar mecanismos de contenci�n de costos. No existe renovaci�n tecnol�gica oportuna o reposici�n de instrumental o equipos pues estos aspectos est�n sujetos no a procesos de planeaci�n sino a lobby y capacidad pol�tica de gesti�n. Se pueden presentar efectos negativos sobre el sistema de Garant�a de Calidad todas vez que existen limitantes de diversa �ndole.

55. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO HISTORICO REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS (1): Premia la ineficiencia. Es el mecanismo m�s lesivo para la financiaci�n del sistema hospitalario. Si bien es cierto que este sistema ha permitido mantener a los hospitales mantener su nivel de operaci�n, tambi�n lo es que los constri�e. Genera falsas expectativas de seguridad y ventaja dentro del recurso humano en las negociaciones laborales pues no existe conciencia de la situaci�n real de la instituci�n en ninguno de sus aspectos.

56. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO HISTORICO REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS (1): Al basarse en el recuento hist�rico de actividades y en la proyecci�n de costos y gastos de �stas para la vigencia siguiente, los resultados no son confiables y no necesariamente satisfacen las expectativas y necesidades institucionales. Constri�e la operaci�n financiera de las instituciones por lo r�gido de las normas de manejo presupuestal. IMPACTO SOBRE TECNOLOGIA: No incentiva la adquisici�n de Tecnolog�a de Punta.

57. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO PROSPECTIVO TERMINOS EQUIVALENTES: Pago por metas de atenci�n. DEFINICION: Pago de una suma global estimada con base en el gasto esperado de la entidad resultante de la demanda potencial de servicios. La unidad de volumen est� constituida por el volumen de actividades a realizar en un per�odo. La base de c�lculo de las actividades se funda en las actividades y procedimientos que requerir�a una poblaci�n beneficiaria en un per�odo determinado

58. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO PROSPECTIVO CAMPOS DE APLICACION: Generalmente en hospitales en sistemas de integraci�n vertical. Es un sistema que apenas empieza a utilizarse en nuestro medio en el sector p�blico. VENTAJAS (1): Al ser un modelo similar a la Capitaci�n, encamina a las IPS hacia el logro de eficiencia al operar con presupuestos fijos. Incentiva la eficiencia para el control de los costos operativos, logr�ndose una adecuada relaci�n costo/paciente. Induce a una inversi�n l�gica en materia de tecnolog�a pues persigue una adecuada relaci�n costo/efectividad.

59. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO PROSPECTIVO VENTAJAS (2): La operaci�n de los servicios asistenciales se debe regir por los est�ndares de prestaci�n de servicios definidos para los c�lculos del presupuesto asignado e inducen por ellos a racionalizar la utilizaci�n de ayudas diagn�sticas y terap�uticas. Promueve la variaci�n efectiva en los indicadores de frecuencia de uso de la poblaci�n, lo que se traduce en econom�as frente a los costos y gastos proyectados. Provee de elementos m�s reales de an�lisis financiero y econ�mico, para tener un punto de partida m�s ajustado en las negociaciones laborales y en el logro de incentivos para el personal.

60. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO PROSPECTIVO DESVENTAJAS (1): Es un modelo en el cual se puede transferir el riesgo de la atenci�n al proveedor del servicio, ya que el pago es fijo e independiente de las frecuencias de utilizaci�n. Para su implementaci�n y manejo requiere de un sistema de informaci�n lo suficientemente confiable que permita contar con indicadores para los c�lculos de las actividades requeridas. Los desfases en la programaci�n de actividades se traducen necesariamente en d�ficits operacionales y en deterioro de la imagen frente a los usuarios. No es de f�cil aplicaci�n y no es recomendable mientras no se cuente con sistemas de costeo eficientes que permitan tomar correctivos oportunamente.

61. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO PROSPECTIVO DESVENTAJAS (1): Los c�lculos de actividades proyectadas, no necesariamente consultan el verdadero comportamiento de la demanda de servicios. Encasilla a las IPS a partir del supuesto que los grupos poblacionales se rigen por patrones similares. REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS (1): Las posibilidades de desarrollo se limitan a las que se puedan derivar de la capacidad de gesti�n. Exigen de las directivas de la IPS el acercamiento a la comunidad para mantener las frecuencias dentro de los esperado.

62. FORMAS DE CONTRATACION.PRESUPUESTO PROSPECTIVO REPERCUSIONES SOBRE LAS IPS (1): Requiere de una actitud marcada de liderazgo de sus directivos frente al recurso humano para que se genere la innovaci�n y la iniciativa en todos los niveles. Requiere de la implementaci�n de mecanismos de seguimiento, control y evaluaci�n de gesti�n que permitan el logro de las soluciones necesarias para los problemas detectados. IMPACTO SOBRE TECNOLOGIA: Estimula la adquisici�n de Tecnolog�a con buena relaci�n costo/beneficio.