1 / 53

Doç Dr Zeki Şahinoğlu 9. Kadın Sağlığı Paneli Kadıköy Şifa Hastanesi 16 Kasım 2012

Gebelikte enfeksiyon taraması. Doç Dr Zeki Şahinoğlu 9. Kadın Sağlığı Paneli Kadıköy Şifa Hastanesi 16 Kasım 2012. FETUS prenatal. teratojen mikroorganizmalar. / sorular. CMV Toksoplazma Parvo v B 19 Rubella Sifiliz Hepatit. rutin tarama yapalım mı?

galena
Télécharger la présentation

Doç Dr Zeki Şahinoğlu 9. Kadın Sağlığı Paneli Kadıköy Şifa Hastanesi 16 Kasım 2012

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Gebelikte enfeksiyon taraması Doç Dr Zeki Şahinoğlu 9. Kadın Sağlığı Paneli Kadıköy Şifa Hastanesi 16 Kasım 2012 FETUS prenatal

  2. teratojenmikroorganizmalar / sorular • CMV • Toksoplazma • Parvo v B 19 • Rubella • Sifiliz • Hepatit • rutin tarama yapalım mı? • laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi • CMV, ToksoplazmaIg G avidite testlerine ne kadar güvenilebilir? • hangi fetal ultrason bulguları perinatalenf için lehinedir? • intrauterin enfeksiyon tanısında araçlar neler olabilir? ? Serolojik çalışmalar Maternal – fetal geçiş Fetal enfeksiyon tanısı Prenatal yönetim

  3. Sitomegalovirüs enfeksiyonu Peteşi % 76 Sarılık % 67 Hepatosplenomegali % 60 Mikrosefali % 53 Koryoretinit % 20 Konvülzyon % 7 Ölüm % 10

  4. Sitomegalovirüs - CMV • En sık konjenitalveperinatal enfeksiyon. • Tüm yenidoğanlarda görülme sıklığı% 0.4 – 2.3 • Neonatal beyin hasarının en sık viral nedenidir. • ABD’de CMV enfek. ve komplik. tedavi masrafı  2 milyon USD paradoks virüs normal klinik seyir ömür boyu asemptomatik ağır semptomlar potansiyel mortalite

  5. CMV – fetal enfeksiyon / hasar % 55 immun % 45 duyarlı % 0.15 konj. enfek. (nonprimermaternalenf) % 1-4 primer enfeksiyon % 10-15 hafif-ağır klinik bulgular % 40 fetusaenf geçişi % 0-1 klinik bulgu / sekel (+) % 90 sekel gelişir % 10 normal gelişim % 85-90 enfekte + asemptominfant % 5-15 sekel gelişir % 85-95 normal gelişim

  6. CMV – tanı / seroloji • SerolojiIg M / Ig G • Ig G Avidite İndeksi • Virüs kültürü • Moleküler tanı • Ig M (-) Ig G (+) • Ig M (+) Ig G (-) • Ig M (+) Ig G (+) • Ig G – Avidite İndeksi Seropozitif Akut primer enfeksiyon Serokonversiyon ?

  7. CMV – tanı / seroloji • CMV-Ig M araştırılması • komplemanfiksasyon • antikomplemanimmunofloresans • indirekthemaglütinasyon • RIA

  8. CMV – tanı / seroloji Ig M 4-8 hafta 8 ay

  9. CMV – tanı / seroloji EBV interferansı (+) CMV-Ig M araştırılması ELISA indirekt ELISAcapture ELISA TİCARİ KİTLER ARASINDA IG M (+) DİSKORDANSI Ig M yalancı (+)  (interferansları önler) rom. fk. / selüler antijene reaktivIg M (+)  Lazzarotto T, J Clin Virology 2008

  10. CMV – tanı / seroloji CMV Rekombinan Ig M çalışmaları Immunoblot CMV-Ig M çalışması rekombinanviral protein pürifieviral protein Ig M ile reaktive olan CMV proteinleri Yapısal proteinler Yapısal olmayan proteinler bir pürifie protein + bir rekomb. protein Sensitivite % 100 Spesifisite % 98.6 pp 150 pp 65 pp38 pp 52 pp 130 * pp38 Serum örneği aktivasyonu CMV-Ig M + üç rekomb. protein Revello MG, AmSocMicrobiol 2002

  11. CMV – tanı / seroloji CMV Mikropartikül enzim immunassay (MEIA) Sensitivite / spesifisite > MEIA Mikropartikül / rekombinan Sensitivite % 100 Spesifisite % 100 Cross-reaction < % 3.3 CMV- Ig M CMV-Ig G serokonversiyonu Lazzarotto T J Clin Virol 2008 Abbott

  12. primer enfeksiyon • re-aktivasyon • re-enfeksiyon • postenfeksiyon uzamış pozitif (6-9 ay) • diğer viral enfeksiyonlar (Parvo V B19, EBV) CMV – tanı / seroloji CMV – Ig M (+) %10 Fetus / yenidoğan CMV enfeksiyonu

  13. AI: %21  13 < 3 ay enfAI: %78  10 > 3 ay enf CMV – tanı / seroloji CMV Ig G Avidite indeksi Avidite indeksi: Aynı serum örneğinindeki IgG antikoru Ag-Ab birleştirildikten sonra protein denatüre edici bir maddeye (örneğin 8 M üre) tabi tutularak yapılan ELISA testi ile eş zamanlı olarak tutulmayanın arasındaki orandır (%). • SerolojiIg M / Ig G • Ig G Avidite İndeksi • Virüs kültürü • Moleküler tanı

  14. Fetal enfeksiyon / konjenital CMV (+) bebek oranı Serokonversiyon saptanan gebelerde % 30 CMV-Ig M (+) + düşük-orta AI saptanan % 25 CMV – tanı / seroloji ne kadar güvenilir? CMV Ig G - AI Lazzarotto T J Clin Virol 2008

  15. ne kadar güvenilir? gebelik haftası < 18 + yüksek / orta derecede AI (+) Vertikal geçiş NPV ……….. %100 gebelik haftası 21-23 + yüksek / orta derecede AI (+) Vertikal geçiş NPV ……….. %91 CMV – tanı / seroloji CMV Ig G Avidite indeksi Lazzarotto T J Clin Virol 2008

  16. CMV – tanı / seroloji ne kadar güvenilir? CMV Ig G - AI • I. trimesterde düşük AI (<%30) • prekonsepyonel primer enf • primer enf 4-6 ay önce (yanlış +) • II. trimesterde yüksek AI (> %50) • primer enf 4-6 ay önce (+) • primer enf < 3 ay (yanlış -) Ig G seviyesi  Ig G-AI (%) 

  17. CMV – tanı / seroloji AI: ne kadar güvenilir? geçirilmiş CMV enfeksiyonu eski / yeni ayırıcı tanı başarısı % 32-96 AI standardizasyon Revello MG, AmSocMicrobiol 2002

  18. CMV – tanı / seroloji (Nötralizan antikor) • Primerenf 15. haftaya kadar ortaya çıkmaz • Ig M (+) ve NA yokluğu primerenf lehine güvenilir bulgu • NA (+)  primerenf en erken 15 hafta önce N= 22 gebe / 89 kan örneği serumda NA (+) araştırması • 0-30 gün  9/20 (% 45) • 30-60 gün  20/23 (% 87) • > 60 gün  46/46 (% 100)

  19. CMV – tanı / seroloji • SerolojiIg M / Ig G • Ig G Avidite İndeksi • Virüs kültürü • Moleküler tanı

  20. CMV – prenatal tanı Konfirmasyon PCR MATERNAL serum vaginal akıntı tükrük idrar • CMV-Ig M (+) • NA (-) • Ig G-AI < %30 MATERNAL VİRAL YÜK • Viremi • Antijenemi (pp 65 içeren lökosit) • CMV-DNAemi • mRNAemi • CEC (circulatingcytomeg. endotelialcells)

  21. CMV – tanı / virüs izolasyonu - PCR • CMV antijenemi / PCR • maternalenf. kliniği • fetusa geçiş oranı • fetal enfeksiyon şiddeti • Gebeliğin 4.-30. haftalarında primer CMV enf.  vertikal geçiş tanısı • sensitivite •  Antijenemi %14 •  PCR % 47 • Viremik faz çok kısa • CMV organik sekresyonlarda hızla yokolur • 1. ve 2. trimestervirüs izolasyonu  fetal / konjenitalenf tanısı   • (PPV: % 29 – 57) korelasyon   Lazzarotto et al., 2004

  22. CMV – prenatal tanı Gebe + CMV Prenatal tanı • fetal idrardan virüs atılımında artış • amniotik sıvıda kalitativ CMV-DNA • qPCR: > 500 kopya/mL • Amniosentez 21-22. haftalar ideal • CMV replikasyonu yavaş, interval 6-9 hf Erken / geç neonatal hasar

  23. CMV – prenatal tanı / USG - MRI CMV USG Mikrosefali Beyin parankim hasarları Hiperekojen barsak Kardiomegali Hepatomegali splenomegali Fetal gelişim geriliği Ventrikülomegali Asit İntrakranial kalsifikasyon Oligohidramnios Polihidramnios (nadir)

  24. CMV – prenatal tanı / USG - MRI Benoit G Ultrasound Obstet Gynecol 2008

  25. CMV – prenatal tanı / USG - MRI Guerra B, Am J Obstet Gynecol 2008

  26. toksoplazma • prevalans • serokonversiyon oranı • riskli populasyon • serolojik testler • seronversiyon – maternal tedavi • prenatal tanı testleri • perinatal sonuçlar • yönetim

  27. toksoplazma Prevalans Toplum immuniteleri değişken (%50-90) KONJEN. TOKSO ORANLARI Tayland <%20 Japonya %3 ABD %3 Avustralya %23 İngiltere %35 Polonya %36 Belçika %53 Fransa >%60 Tahiti %77 Yıllık serokonversiyon % 0.6 – 1.5 Baril L,1996 Avelino MM, 2003 Remington JS, 1995;

  28. toksoplazma Prevalans Gebelerde serolojik (+)  %0.4-1.6 Gebe / normal populasyon 2.2 x Adolesan gebelik  7.7 x Vertikal geçiş oranı %29 Dunn, Lancet1999

  29. toksoplazma / serolojik testler Ig M / Ig A / Ig G / Ig G-AI • ISAGA • Ig M: en hassas • yanlış (+/-)  • fetus/y.doğanda tercih • Ig M (+) 2 yıl sürebilir • WESTERN BLOT Ig M / Ig G • Sensitivite %67 • Spesifiste %96 • ELISA + ISAGA + W.blot • Sensitivite %94 • Spesifiste %85-100 • IFA • yaygın kullanım • kısa sürede sonuç • Ig M yanlış (+/-) oranı ↑ ELISA Ig G: kolay-yaygın • IHAT • Ig G, M yanlış (-) oranı belirgin ↑ • maternal /y.doğanda kullanımı 

  30. toksoplazma / serolojik testler Tokso-Ig M: enf 5. gün (+) 1 ayda maksimum, azalarak 2-3 ayda (-) ISAGA  2 yıla kadar (+) Tokso-Ig G: enf 1-2 hafta (+) 2-6 ayda maksimum, 1-2 yıl yüksek titrede azalarak yaşam boyu belli seviyede (+) kalır Tokso-Ig A: Ig M gibi akut enf.da erken (+) 3-8 ayda (-)

  31. toksoplazma / serolojik testler • TOKSO-IG G AVİDİTE TESTİ • % 0-5 akut enf • % 5-15 1 ay içinde geçirilmiş enf • >%15 3-4 ay önceki enfeksiyon

  32. toksoplazma / serolojik testler İmmunite yok Primer enfeksiyona açık Ig G neg / Ig M neg Primerenf.  fetalenf riski (+) 2-3 hf sonra tekrar / serokonv kontrolü Natürel antikor  fetalenf riski yok serokonversiyon kontrolü Ig G neg / Ig M pos Yanlış (+)  fetal enf riski yok 2-3 hf sonra tekrar / serokonv kontrolü Sensini A, 2006

  33. toksoplazma / serolojik testler Eski enfeksiyon, Ig G marker Fetalenf riski yok, çok nadir Ig G pos / Ig M neg Eski veya yeni geçirilmiş enfeksiyon Fetal enf riski (+) Gebelik haftası önemli Konfirmasyon + Ig G avidite Ig G pos / Ig M pos Yanlış (+)  fetal enf riski yok Konfirmasyon + Ig G avidite Sensini A, 2006

  34. toksoplazma / prenatal tanı Amniosentez • Serokonversiyon (+) • Ig M (+) veya Ig A (+) / 4x artış 2 haftada • Ig G (+) titre artışı / 4x artış 2 haftada • Ig M / A (+) ve Ig G (+) artış 4x

  35. toksoplazma / prenatal tanı Amniosentez Amnion – PCR 1.amplification 2.extraction 3.detection Maternalenf + 4 hafta interval Gebelik haftası > 18 hafta Sensitivite %64 Spesifiste %100 PPV %100 NPV %88 Hohlfeld P, 1994 Romands S, 2001

  36. toksoplazma / prenatal tanı – perinatal sonuç Amnion - parazit yükü >100/mL < 100/mL normal sekel normal sekel 0 11 10 2 MATERNAL ENFEKSİYON gebelik haftası < 22 hafta q PCR

  37. toksoplazma / prenatal tanı - USG ENFEKTE FETUSLARDA PATOLOJİK USG 1.trimester %78 2.trimester %20 3.trimester~0 U/S BULGULARI (%25-45) -ventrikülomegali %70 -intrakranial dansite artışı %20 -plasenta kalınlığında artış %30 -hepatik dansite %6 -ascites %15 klasik US triadı (+) -intraserebralkalsif. %10 -korioretinit %22 -hidrosefali %4

  38. toksoplazma / yönetim 1.Trim. maternal-fetalenf (+) Fetalenf ve USG (+) Gebelik sonlandırılması Medikal tedaviye rağmen Patol USG (+) 1.Trimestermaternalenf (+) Erken tanı (< 3hafta) Fetalenf / USG bulgusu (-) Medikal tedavi >30.hafta fetalenf (+) Prenatal tanı önermeme

  39. rubella • konjenitalrubella sendromu • 1. ay % 50 2. ay % 25 3. ay % 10 4. ay %11-24 5.ay % 6 • maternalviremi plasenta  fetus • I. trimesterde %90 • 13-16. haftada %50 • 16. hafta sonrası %35 • 3.trimester (36. hf sonrası) % 90 • Fetal enfeksiyonun en yüksek olduğu dönem 11. haftadır. • Katarakt, glokom, mikroftalmi • Kalp defektleri (PDA, PS) • Sensorinöral sağırlık

  40. Rubella / prenatal tanı Koryon villus Amnion sıvısı Fetal kan Virus antijeni Virus DNA Spesifik Ig M Prenatal tanı: 12 – 22 hafta (+) sonuç: fetal hasar ?? (-) sonuç: fetal endf yok ??

  41. rubella / yönetim >16 hafta < 13 hafta 13-16 hafta Fetusa geçiş %90 %35 %50 Fetal etki Fetal anomali  Genel populasyon Abortus %20 Multisistemmalform %70-85 Sağırlık %50 Prenatal Tanı Prenatal tanı Prenataltanı Terminasyon önerisi

  42. sifiliz / yönetim • Treponema plasentalenf: her gebelik haftasında (+) • Fetal hasar – konjsy özellikle <18-20. gbhf (+) • Geb haftası < 20 hf: etyolojik faktörlerde sy akılda kalmalı • Konjsy tanısı: seroloji. Uzun yıllar asemptomatik olabilir • Sy (+) anne  sy (+) bebek • Erken dönem sy (+) annede fetalenf tanısı gereksiz  tanıyla beraber tedavi başlanır. (<18.gebhf  Fetal hasar ) • Fetal tutulum: amn. sıvısında karanlık alan mikr: spiroket (+)

  43. Parvovirus B 19 • Maternal enfeksiyon  genellikle asemptomatik • < 20. gebelik haftası enf (+)  fetal kayıp %10 • > 20. gebelik haftası enf (+)  fetal kayıp < %1 hidrops riski %0.3 • Hidrops 7-14 gün içinde gelişebilir, fetal ölüme neden olabilir veya spontan çözülür.

  44. hepatit VİRAL HEPATİT • Gebelikte en sık ikter nedeni • Gebelerde en sık görülen ciddi kc hastalığı • A – B – C – D – E – G – TT – SEN V • RNA virüs (HBV:DNA) • Enfeksiyonda oluşan immun yanıt  hepatoselüler nekroz • Gebelikte genellikle subklinik-hafif seyir • Semptomlar + 1-2 hafta  ikter • Transaminaz düzeyleri değişken, hastalık şiddeti ile ilişkisiz (~ 400-4000 IU/L)

  45. HAV %25 HBV % 50 EBV CMV Coxsackie B HSV %2 HCV % 22 Hepatit / dağılım HEV DV

  46. Hepatit A • Gebe - HAV enf (+): dengeli diyet + aktivite  • Hospitalizasyon önerisi: AST/ALT aşırı ↑ ↑ • Preterm eylem risk ↑ • Teratojenite: kanıt yok • İntrauterin ve neonatal bulaş riski az

  47. Hepatit E • MATERNAL MORTALİTE • Trimester %1.5 • Trimester % 8.5 • Trimester % 21 • Gebelikte klinik: ağır seyir riski ↑ FULMİNAN HEPATİK YETMEZLİK (%58) • Akut kc yetmezliği riski ↑  derin maternal hipoglisemi atağı • HEV (+)  maternal-fetal deneyimli merkez hepatoloji, klinik mikrobiyoloji, enfeksiyon hast. Malnütrisyon + MORTALİTE < %20-25 III.trimester FETAL KAYIP RİSKİ

  48. Hepatit B • %5 → genel HBV enf prevalansı • 300.000 erişkin yeni enf / yıl  30.000 HBsAg(+) taşıyıcı • 4000 erişkin / yıl HBV-siroz nedeniyle ex • 800 erişkin / yıl HBV-primer kc CA nedeniyle ex • 2/1000 → gebelikte HBV enfprevalansı • 20.000 HBsAg (+) gebe / yıl • 3000 yenidoğan / yıl  kronik enf riski (=%90)

  49. Hepatit B Hepatit B / Perinatal HBV enfeksiyonu BEBEK ERİŞKİN AMAÇ perinatalvertikal geçiş Akut enfeksiyon 1.trimester % 2-10 2.trimester % 7-25 3.trimester-doğum % 60-80 %90 %10 Asemptomatik%80 Akut hepatit %20 Fulminan hep. %1 Asemptomatik%99 Akut hepatit %1 TAM İYİLEŞME perinatalvertikal geçiş Anne HBsAg (+) %10 KRONİKLEŞME %90 HBeAg(+) % 80-90 HBeAg(-) % 10-30 HbeAg(-) / anti-HBe(+) <%10 CDC <1988: riskli popul.da hbsag (+) tarama (+) ANNELERİ SAPTAMA BAŞARISI %50 >1988: TÜM GEBELERİN TARANMASI GEREKLİ KANSER SİROZ

  50. Hepatit D / klinik KO-ENFEKSİYON SÜPER-ENFEKSİYON %90-95 %5-10 iyileşme %2-20 %10-20 fulminan %2-7 %70-95 kronikleşme siroz kanser

More Related