Paulo Pimentel paulopimentel@cruiser.br

1. CAPACITAÇÃO EM MEDICINA ORAL Paulo Pimentel paulopimentel@cruiser.com.br

2. Oral Medicine Secrets, Sonis, ST, et al, ed. Hanley & Belfus, 2003 A intenção deste material não é esgotar o assunto “Protocolos de Atendimento”, mas apenas dar subsídios iniciais e fomentar uma atitude mais embasada por parte dos profissionais da rede. Pedimos que críticas ao material disponibilizado sejam feitas e também sugestões de protocolos mais recentes e preferencialmente ratificados por autores brasileiros, o que daria um caráter mais local e adaptado às nossas realidades.

3. ENDOCRINOPATIASATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AO PACIENTE PORTADOR DE ENFERMIDADES ENDÓCRINAS

4. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

5. DIABETES MELITUS DESORDEM METABÓLICA CRÔNICA CARACTERIZADA PELA PERDA RELATIVA OU ABSOLUTA DE INSULINA, QUE RESULTA EM ELEVADOS NÍVEIS DE GLICOSE NO SANGUE E PRODUZ DISTÚRBIOS NO METABOLISMO DE LIPÍDIOS E PROTEÍNAS.

6. EPIDEMIOLOGIA • 2-4% DA POPULAÇÃO GERAL • 6ª causa de morte nos EUA • FDI - mais de 300 milhões de pessoas no mundo com pré-diabetes • 2010 – 220 milhões com diabetes

7. EPIDEMIOLOGIA • Entre 25-44 anos -17/1000 • Acima de 65 – 79/1000 • ↑ expectativa de vida – 10% pacientes odontológicos

10. SINTOMAS POLIDIPSIA POLIÚRIA POLIFAGIA ALTERAÇÕES VISUAIS SEDE / BOCA SECA CEFALÉIA IRRITABILIDADE UMIDADE NO LEITO

11. PARESTESIA • ENURESE NOTURNA • ALTERAÇÕES VISUAIS • PERDA OU GANHO DE PESO • HIPOESTESIA DOLOROSA • HIPOTENSÃO POSTURAL

12. TIPO I INSULINO-DEPENDENTE (Antigo-DMID) (DIABETE INFANTO JUVENIL) INICIA-SE ANTES DOS 25 ANOS, LIGADA A FATORES AUTOIMUNES e HEREDITÁRIOS. 5 a 10% DOS CASOS

13. TIPO II • NÃO INSULINO-DEPENDENTE • (DMNID) • (DIABETE DA MATURIDADE) • GERALMENTE APÓS 40 ANOS • CONTROLADOS COM DIETAS E/OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (SULFONILURÉIAS; BIGUANIDAS). • LIGADA A OBESIDADE E HIPERTENSÃO. • FATORES GENÉTICOS. • 90 a 95% DOS CASOS.

14. TIPO GESTACIONAL AUMENTA O RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE DM

16. CRITÉRIO DIAGNÓSTICO Glicemia de jejum NORMAL - abaixo de 100mg/dl. Entre 100 e 125mg/dl - pré-diabetes. Acima de 126mg/dl = portadora de diabetes. www.diabete.com.br

17. CRITÉRIO DIAGNÓSTICO Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) NORMAL - abaixo de 140mg/dl. Entre 140 e 200mg/dl = pré-diabético. Maior que 200mg/dl = diabetes mellitus. (*) podem ser realizados os dois exames ou o exame com resultado alterado deve ser repetido pelo menos mais uma vez. Glicosúria www.diabete.com.br

20. PRÉ-DIABETES • a cada 100 pessoas com pré-diabetes, 11 podem desenvolver a doença a cada ano, se não forem tomadas medidas preventivas. www.diabete.com.br

21. COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS CRÔNICAS . NEFROPATIA . RETINOPATIA . NEUROPATIA . DOENÇA MICROVASCULAR . NEUTROPATIA . PERIODONTITE

22. MANIFESTAÇÕES BUCAIS . DOENÇA PERIODONTAL . XEROSTOMIA . HIPOSALIVAÇÃO . ARDÊNCIA BUCAL . DISTURBIOS DA GUSTAÇÃO . ULCERAÇÕES NA MUCOSA BUCAL . HIPOCALCIFICAÇÃO DO ESMALTE . HÁLITO CETÔNICO . LIQUEN PLANO . INFECÇÕES E DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO . NEUROPATIAS

23. DOENÇA PERIODONTAL LÍQUIDO CREVICULAR AUMENTO CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS > PG E2 > IL -1β

24. MANIFESTAÇÕES BUCAIS

25. Efeito da terapia periodontal no controle glicêmico e marcadores inflamatórios Após terapia periodontal observaram redução dos problemas periodontais associado a diminuição de marcadores inflamatórios (IL, interferon) e glicêmicos(HbA1c) O'Connell et al, 2008

26. PAPEL DO DENTISTA • RECONHECER SINAIS DA DOENÇA • TRATAR CONDIÇÕES BUCAIS • TRABALHAR EM MULTIDISCIPLINARIDADE

27. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO • COLABORAR PARA DIAGNÓSTICO • TRATAMENTO DENTÁRIO ADEQUADO • AVERIGUAR TIPO E GRAU DA DOENÇA • PREVENÇÃO COMPLICAÇÕES MÉDICAS ( CHOQUE HIPO E HIPERGLICÊMICO, EPISÓDIOS CARDIOVASCULARES AGUDOS) • TRATAMENTO EMERGÊNCIAS MÉDICAS

28. CUIDADOS ESPECIAIS • SUSPENSÃO USO NICOTINA • CONSULTA PELA MANHÃ (> GLICOSE, < INSULINA) • TRANQUILIZANTE OU SEDAÇÃO COMPLEMENTAR • MANTER DIETA NORMAL ANTES DO TRATAMENTO • MONITORAR SINAIS VITAIS

29. CUIDADOS ESPECIAIS • SE CONSULTA DEMORAR, INTERROMPER PARA REFEIÇÃO LEVE • REDUZIR AO MÍNIMO A POSSIBILIDADE DE INFECÇÃO • DIETA PÓS OPERATÓRIA DEVE SER AVALIADA • DIFICULDADE ALIMENTAÇÃO = REDUÇÃO HIPOGLICEMIANTE • CUIDADOS ESPECIAIS COM AS DOENÇAS PERIODONTAIS • REDUÇÃO VASOCONSTRICTOR ADRENÉRGICO – QUEBRA GLICOGÊNIO • AVALIAR PRILOCAÍNA COM FELIPRESSINA

30. INFECÇÕES • PURULENTAS: CULTURA E TESTE DE SENSIBILIDADE SE POSSÍVEL • PRESCRIÇÃO AMOXACILINA ATÉ SAIR RESULTADO • ESTREITO ACOMPANHAMENTO • ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO – MÉDIO E ALTO RISCO

31. IMPLANTES ? • CONTRA INDICADOS EM PACIENTES TIPO I E DESCOMPENSADOS TIPO II. • SÍNTESE DE COLÁGENO PREJUDICADA. • IMPASSE PARA COMPENSADOS TIPO II. • PROBLEMAS NA FORMAÇÃO E REMODELAÇÃO DA INTERFACE. Lauda, Silveira e Guimarães (1998)

32. RISCOS • PEQUENO RISCO • REGIME ESTÁVEL, BOM CONTROLE METABÓLICO, AUSÊNCIA DE CETOACIDOSE OU HIPOGLICEMIA, SEM COMPLICAÇÃO PROVOCADA PELA DIABETE, GLICEMIA MENOR QUE 200 mg/dl E GLICOSÚRIA MÍNIMA (DE TRAÇOSA 1+).

33. 2. MÉDIO RISCO • REGIME ESTÁVEL, RAZOÁVEL CONTROLE METABÓLICO, SEM HISTÓRIA RECENTE DE CETOACIDOSE OU HIPOGLICEMIA, POUCAS COMPLICAÇÃO PROVOCADA PELA DIABETE, SEM CETONAS E GLICEMIA MENOR QUE 250 mg/dl E GLICOSÚRIA MÉDIA (0 A 3+). (*) avaliar a presença de complicações da DM • HAS • D. cardíaca congestiva • IAM • Angina • Insuficiência renal

34. 3. GRANDE RISCO • CONTROLE METABÓLICO DEFICIENTE, SINTOMAS, CETOACIDOSE E HIPOGLICEMIA FREQUENTES, VÁRIAS COMPLICAÇÕES PROVOCADAS PELA DIABETE, GLICEMIA MAIOR QUE 250 mg/dl E GLICOSÚRIA ALTA (4+) E/OU CETONÚRIA

35. CONDUTAS 1. PACIENTE DE PEQUENO RISCO • PROCEDIMENTOS CLÍNICOS NÃO CIRÚRGICOS: - PODE SER REALIZADO, TOMADAS AS PRECAUÇÕES DEVIDAS • PROCEDIMENTOS CLÍNICOS CIRÚRGICOS: – PROTOCOLO REDUÇÃO ESTRESSE - PRE ACRESCIDOS DE SEDAÇÃO AUXILIAR E ADEQUAÇÃO DA DOSE INSULINA / HIPOGLICEMIANTE (PELO MÉDICO)

36. 2. PACIENTE DE RISCO MODERADO • PROCEDIMENTOS CLÍNICOS NÃO CIRÚRGICOS: – POSSÍVEL USO DE SEDAÇÃO AUXILIAR • PROCEDIMENTOS CLÍNICOS CIRÚRGICOS DE MENOR COMPLEXIDADE: – ADEQUAÇÃO DA DOSE DE INSULINA PELO MÉDICO • PROCEDIMENTOS CLÍNICOS CIRÚRGICOS DE MAIOR COMPLEXIDADE: – AJUSTE DA INSULINA E A POSSIBILIDADE DE INTERNAÇÃO.

37. AJUSTE INSULINA • 201 – 240 mg%, - 4 UNIDADES DE INSULINA REGULAR VIA INTRADÉRMICA • 241 – 400 mg%, - 8 ou 10 UNIDADES DE INSULINA REGULAR VIA INTRADÊRMICA

38. PACIENTE DE ALTO RISCO<= 45 mg/dl ou >= 400 mg/dl ADIAR O TRATAMENTO ATÉ QUE AS CONDIÇÕES METABÓLICAS SE EQUILIBREM • CONTROLE ENÉRGICO DAS INFECÇÕES BUCAIS. • AVALIAR CUSTO BENEFÍCIO EM SITUAÇÕES AGUDAS • TIPO 1 – MAIS SUSCETÍVEL A CETOACIDOSE • INDICAÇÃO ATENDIMENTO HOSPITALAR

39. HIPOGLICEMIA (GLICOSE ABAIXO DE 70 mg/dl – teste rápidoou 45 mg/dl glic/jejum) SINAIS Fome, fraqueza, bradicardia, dormência ou sensações alteradas Confusão, mudança humor Sudorese, palidez Desorientação “ É PREFERÍVEL DIMINUIR DOSE DE INSULINA PELA MANHÃ DO QUE CORRER O RISCO DE UMA HIPOGLICEMIA” SILVERMAN

40. TRATAMENTO EMERGENCIAL • ADMINISTRAR SOLUÇÃO CONTENDO GLICOSE • SE HOUVER PERDA DE CONSCIÊNCIA 2cc GLICOSE A 20% IV → SEGUIR PARA EMERGÊNCIA

41. HIPERGLICEMIAGLICOSE – acima de 400 mg/dL ENCAMINHAR PARA MÉDICO SINAIS E SINTOMAS DE ACIDOSE METABÓLICA CETOACIDOSE DIABÉTICA TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO, NÁUSEA, VÔMITO, DOR ABDOMINAL, RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL – CHOQUE – COMA.

42. CONDUTA (LITTLE)TESTE RÁPIDO <70 e > 200 mg/dL Se associado a outras complicações da DM: insuf. Renal, IAM, ICC, angina, disritmia, DCV OU, idade avançada E, PA > 180/110 ou MET <4 EVITAR PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS REFERENCIAR PARA AVALIAÇÃO MÉDICA Se sintomático - imediata TRATAMENTO ODONTOLÓGICO, SE NECESSÁRIO, SÓ HOSPITALAR

43. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA Doxiciclina e oxitetraciclina aumentam efeito antiglicemiante da insulina regular • RECOMENDAÇÃO: • usar outro antibiótico ou aumentar consumo de carbohidratos

44. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA Aspirina Aumenta efeito hipoglicemiante de Sulfoniluréias, gliburida, clorpropamida, acetohexamida • RECOMENDAÇÃO: • usar outro analgésico

45. REAÇÕES ADVERSAS INSULINA – reação insulínica ANTIGLICEMIANTES – raramente anemia aplástica ANESTESIA GERAL – evitar em pacientes de alto risco

46. APNÉIA DO SONO Aumenta risco de HAS, D. cerebrovascular, arritimia, IAM e DIABETES • RECOMENDAÇÃO: • Avaliar fatores locais e sistêmicos História de ronco • Estudo PSG se houver suspeita

47. DISTÚRBIOS DAS GLÂNDULAS ADRENAIS

49. DOENÇA DE ADDISON

50. HIPOFUNÇÃO ADRENAL PRIMÁRIA ENDOCRINOPATIA POTENCIALMENTE FATAL, DECORRENTE DA DESTRUIÇÃO DO CÓRTEX ADRENAL QUE LEVA À REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE CORTISOL E CONSEQUENTE AUMENTO DO HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) CIRCULANTE. EPIDEMIOLOGIA 1/100.000 pessoas