نظام مراقبت كشوري بيماري بوتوليسم: به منظور جمع آوري و تجزيه و تحليل داده هاي

1. SURVEILANCE OFBOTULISMIN IRAN 1387نوشین عقیلیکارشناس ارشد بیماری ها مرکز مدیریت بیماری های واگیر

2. نظام مراقبت كشوري بيماري بوتوليسم: • به منظور جمع آوري و تجزيه و تحليل داده هاي • مربوط به بيماري بوتوليسم، نظام مراقبت كشوري • بيماري بوتوليسم در سال 1382 طراحي و به مورد • اجرا گذاشته شد.

3. اهداف: • الف- اهداف كلي: • شناسايي بموقع طغيانهاي بيماري بوتوليسم • كاهش مرگ و مير ناشي از بوتوليسم

4. ب - اهداف اختصاصي: • تعيين ميزان بروز و شيوع مسموميت ناشي از بوتوليسم • تعيين ميزان مرگ و مير ناشي از بوتوليسم • تامین امکان تشخیص و درمان بموقع تمام بيماران • پيگيري 100% موارد بيماري و اطرافيان بيمار • كاهش ميزان ابتلا و مرگ و مير • تعيين الگوي اپيدميولوژيك و عوامل خطر بيماري • ارائه اطلاعات به عموم مردم و جامعه پزشکی

5. راهكارها: • آموزش:

6. آموزش پرسنل بهداشتی ودرمانی در خصوص شناسایی ، درمان وارجاع به موقع موارد مشکوک به بوتولیسم • آموزش مردم در خصوص نحوه صحيح تهيه واستفاده مواد غذايي خانگي و كنسرو شده • تشخیص و درمان: • شناسايي و درمان بموقع بيماران • تهيه و تدارك آنتي توكسين هاي مورد نياز • تعيين آزمايشگاه رفرانس كشوري، لازم به ذكر است كه انستيتو پاستور ايران* بعنوان آزمايشگاه رفرانس كشوري تعيين گرديده است و لازم است تمامي نمونه ها جهت آزمايش به آزمايشگاه مذكور ارسال شوند. • جلب مشاركت درون بخشي و برون بخشي • شناسائي و كنترل طغيانهاي بيماري • بررسي و پژوهش: • انجام بررسي گذشته نگر(Retrospective) بمنظور تعيين ميزان شيوع مسموميت ناشي از بوتوليسم و تعيين ميزان شيوع عوارض مصرف آنتي توكسين

7. ب- اقدامات مراقبتي: • گزارش فوري مورد يا موارد بيماري به سطوح بالاتر از جمله به مركز مديريت بيماريها • تهيه نمونه مدفوع، محتويات معده، خون، غذا و ثبت مشخصات بر روي نمونه( قبل از شروع درمان( • تكميل فرم ارسال نمونه • ارسال هر چه سريعتر نمونه به آزمايشگاه رفرانس كشوري • درمان با آنتي توكسين بوتوليسم • پيگيري بيمار از نظر پيشرفت علايم و بهبودي • تكميل فرم بررسي انفرادي و فرم خلاصه اطلاعات همه گيري شناسي بيمار • ارسال فرم بررسي انفرادي و خلاصه اطلاعات همه گيري شناسي به مركز بهداشت استان و از آنجا به مركز مديريت بيماريها

8. - نحوه گزارش دهي: گزارش بوتوليسم از سطوح مختلف مراقبت به سطوح بالاتر بايد بشكل فوري و تلفني ، بر اساس تعاريف مراقبتي ارائه شده ( مشكوك، محتمل و قطعي) و هم چنين با توجه به نوع بوتوليسم صورت پذيرد. بدليل بالا بودن كشندگي بيماري و سرعت پيشرفت سريع آن، گزارش فوري موارد مشكوك همراه با انتقال سريع بيمار يا بيماران به بيمارستان و درمان بموقع و سريع آنان بسيار حياتي و نجات بخش است. بهمين دليل واحد پيشگيري و مبارزه با بيماريها بايد به محض دريافت گزارش مورد يا موارد بيماري،سريعاً اقدامات لازم در خصوص پيگيري وضعيت بيماران، جمع آوري نمونه هاي مورد نياز و ارسال سريع آنها به آزمايشگاه، تكميل فرم بررسي انفرادي و خلاصه اطلاعات همه گيري شناسي بيماري را بعمل آورد. هم چنين بايستي احتمال بروز طغيان بوتوليسم ناشي از غذا نيز مورد بررسي قرار گيرد.

9. - بررسي طغيان بيماري: • مراحل بررسي طغيان بوتوليسم ( ناشي از غذا) بطور خلاصه بشرح زير مي باشد، اما به منظور آشنايي بيشتر مي توان به منابع و كتب ديگر در زمينه کلی outbreak investigation مراجعه نمود: • تائيد تشخيص بر اساس تعاريف مراقبت بيماري • تائيد وجود طغیان با توجه به تعريف مراقبت طغيان بيماري • گزارش وقوع طغیان به مسئولين بالاتر • جمع آوري داده ها بر اساس زمان، مكان و شخص • تهيه نمونه هاي انساني و غذايي جهت ارسال به آزمايشگاه رفرانس • انجام اقدامات كنترلي و پيشگيرانه مانند آموزش عمومی جامعه در معرض خطر و جمع آوری مواد غذایی مشکوک • طراحي فرضيه • آزمون فرضيه و انجام مطالعه مورد، شاهدي • تفسير و تجزيه تحليل داده هاي جمع آوري شده • تهيه گزارش نهايي

10. داده هاي مورد نياز عبارتند از: • خصوصيات فردي بيمار، شامل: • سن، جنس، شغل، محل سكونت، تاريخ بروز و تشخيص بيماري، تاريخ بستري، محل بستري و نتیجه بیماری • . داده هاي مربوط به علايم و نشانه هاي بيماري، بررسي پرونده بيمار و طبقه بندي بيماري بر اساس تعاريف( مشكوك، محتمل و قطعي) و هم چنين تعيين نوع بوتوليسم • . داده های مربوط به مواد غذايي مشكوك اعم از خانگي يا صنعتي و هم چنين مشخص نمودن تعداد افراد مصرف كننده از آن غذا ( در صورت بروز موارد مشكوك به بوتوليسم ناشي از غذا)

11. -كاهش خطر عفونتهاي بيمارستاني: • به منظور كاهش خطر عفونتهاي بيمارستاني، لازم است اقدامات زير مورد توجه قرار گيرد: • بررسي دقيق عفونتهاي احتمالي بيمارستاني بويژه پنوموني ناشي از آسپيراسيون • بررسي دقيق احتمال وجود عفونت ادراري • مراقبت دقيق از نظر احتمال بوجود آمدن زخم بستر • مراقبت دقيق از نظر احتمال بوجود آمدن ترومبوفلبيت و سلوليت • در بوتوليسم ناشي از زخم، مراقبت جراحي شامل تميز كردن زخم، برداشتن بافتهاي مرده(Debridment) و درمان آنتي بيوتيكي مناسب بايستي بكار گرفته شود.

12. -درمان با آنتي توكسين: • پروتكل كشوري درمان بوتوليسم كه توسط آقای دكتر پرويز وحداني تهيه شده است بشرح زير مي باشد: • درمان با آنتي توكسين هاي منووالان روسي: • سه ويال از هر كدام(A,B,E) روز اول • دو ويال از هر کدام(A, B, E) روز دوم • یک ویال از هر کدام روز سوم • درمان با آنتي توكسين هاي تري والان ساخت داخل: • روز اول سه ويال پلي والان • روز دوم دو ويال پلي والان • روز سوم يك ويال پلي والان • نکته:در صورت نداشتن ویال پلی والان، با همان دوز از هر سه ویال منو والان A,B,E همزمان استفاده شود و در حقيقت دوز دارو 0.5 cc/kg تعيين مي گردد.

13. دستورالعمل تكميل فرمها: 1-39- ليست خطي ( گزارش تلفني ) بوتوليسم : فرم مذكور به منظور جمع بندي عمومي ترين خصوصيات موارد بيماري طراحي شده است كه شامل داده هاي مربوط به سن و جنس بيمار، محل وقوع بيماري، تاريخ بروز و نوع بوتوليسم، نمونه هاي تهيه شده و همينطور وضعيت بيمار از نظر تحت درمان بودن و يا فوت و همينطور تاريخ گزارش به مركز مديريت بيماريها مي باشد. در قسمت طبقه بندي بيماري، با توجه به بررسي انجام گرفته در اطراف مورد يا موارد بيماري( طبق طبقه بندي بوتوليسم در پروتكل و فلوچارت بررسي بوتوليسم ) نوع بوتوليسم بايستي ذكر شود.

14. - فرم بررسي انفرادي بوتوليسم : فرم مذكور به منظور كشف منبع آلودگي، تشخيص باليني و آزمايشگاهي، درمان و بررسي عوامل خطر وهمينطور عوارض ناشي از تزريق آنتي توكسين طراحي شده است كه شامل مشخصات فردي بيمار، تاريخ بروز علائم بيماري، تاريخ بستري، بيمارستان محل بستري و .... و مواد غذايي مصرفي در طي سه روز اخير، علائم باليني، نوع نمونه، تاريخ تهيه نمونه، تاريخ ارسال و تحويل به آزمايشگاه، طبقه بندي بيماري و همينطور نوع آنتي توكسين و ساير اقدامات درماني، نتيجه درمان، بروز عوارض بيماري و همينطور عوارض ناشي از تزريق آنتي توكسين و سابقه مسافرت مي باشد. فرم هاي مذكور بايستي در سه نسخه تهيه و دو نسخه آن به مركز بهداشت استان ارسال شود كه بايستي يكي از آنها به مركز مديريت بيماريها ارسال شده و ديگري در مركز بهداشت استان جهت حفظ سابقه نگهداري، و نسخه سوم نيز در مركز مربوطه به منظور حفظ سوابق نگهداري گردد.

15. بعد از تكميل، فرمهاي بررسي انفرادي و خلاصه اطلاعات بيماري لازم است بلافاصله به مركز مديريت بيماريها ارسال شوند و از آنجائيكه ممكن است در زمان ارسال فرمها نتايج آزمايش نمونه ها هنوز گزارش نشده باشد در نتيجه مسئول واحد بيماريها موظف است بمحض دريافت جواب آزمايش نمونه ها آنها را تلفني اطلاع داده يا از طريق نمابر به مركز مديريت بيماريها ارسال دارد.

17. نمونه هاي مورد نياز: • نمونه ها بايد قبل از درمان با آنتي توكسين گرفته شوند و در تهيه و ارسال آنها بر حسب نوع بوتوليسم بايد شرايط زير رعايت گردد: • نمونه مدفوع و مواد غذایی: • به مقدار 25-50 gr و به همان مقدار بايد از محتويات معده را آسپيره نمود و يا از مواد غذايي مشكوك نمونه جمع آوري هر سه نمونه(مدفوع، محتويات معده، غذا) و در درجه حرارت يخچال نگهداري و ارسال شود. • نمونه سرم: • 15-10 ميلي ليتر از سرم بيمار بايد تهيه و ارسال شود. • در موارد مشكوك به بوتوليسم زخم، علاوه بر تهيه نمونه سرم مي بايستي نمونه سواب نيز از محل زخم تهيه و ارسال گردد.

18. - ارسال نمونه ها: براي اطلاع از شرايط و نحوه ارسال نمونه ها، به صفحه 22 رجوع شود. 35- آزمايشگاه مرجع: انستیتو پاستور ایران پس از دريافت نمونه ها و انجام بررسي آزمايشگاهي، نتيجه كشف توكسين و يا رشد ك. بوتولينوم را در فرم آزمايش بوتوليسم (Botulism test form) در سه نسخه ثبت مي نمايد. يك نسخه به مركز مديريت بيماريها، يك نسخه به مركز بهداشت استان ارسال و نسخه ديگر به عنوان سابقه در آزمايشگاه نگهداري مي شود.

19. درمان: • همانطوريكه قبلاً نيز ذكر شد، معمولاً با توجه به وخامت حال عمومي بيمار يا بيماران، درمان آنان در بيمارستان و تحت نظر متخصصين مربوطه انجام مي گيرد. • مهمترين نكات و اصول درمان بيماران عبارتند از : • بيماران مشكوك به بوتوليسم بايستي در بيمارستان بستري شوند.با توجه به احتمال بروز نارسايي تنفسي، لازم است تست هاي لازم به منظور ارزيابي نارسايي تنفسي بوجود آمده و اقدامات درماني لازم از جمله دستگاه تنفس مكانيكي آماده گردد تا در صورت لزوم مورد استفاده قرار گيرد. بخصوص وقتي كه فلج سريعاً پيشرفت نموده و احتمال هايپوكسي وجود داشته باشد. • با توجه به احتمال بوجود آمدن ايلئوس، اقدامات لازم جهت شناسايي و درمان آن بكار گرفته شود.

20. 4- فعاليتها : • برگزاري كارگاه آموزشي ساليانه كشوري بوتوليسم براي پزشكان و كارشناسان پيشگيري و مبارزه با بيماريهاي معاونت هاي بهداشتي دانشگاههاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني كشور • برگزاري كارگاه آموزشي ساليانه استاني بوتوليسم براي كليه پرسنل بهداشتي و درماني توسط معاونتهاي بهداشتي دانشگاههاي علوم پزشكي • آموزش همگاني مردم از طريق اجراي برنامه هاي آموزش عموم مردم و تهيه پوستر و پمفلت • برآورد ، تهيه و توزيع توكسين هاي مورد نياز ساليانه كشور • تهيه طرح پژوهشي گذشته نگر ( Retrospective ) بررسي ميزان شيوع بوتوليسم در طي پنج سال گذشته • تهيه كتاب راهنماي كشوري ( manual ) مبارزه با بوتوليسم

21. 6- مراقبت بوتوليسم : 1-6- تعريف مورد بيماري : • مورد مشكوك به بوتوليسم : • وجود علائم زير با سابقه مصرف مواد غذائي كه بعنوان منابع احتمالي بوتوليسم در كشور شناخته شده اند در يك تا سه روز قبل از بروز علائم : • تهوع و استفراغ ، دوبيني ( Diplopia ) ، ديلاتاسيون مردمك چشم ، بلع دردناك ( Disphagia ) ، دهان خشك ( Dry throat )

22. 2-6- اقدامات مراقبتي موارد مشكوك : • گزارش فوري (براساس فرم ليست خطي) مو رد بيماري • بستري كردن فوري بيمار • تهيه نمونه از مدفوع . محتويات معده ، خون و غذا ( قبل از شروع درمان ) • ارسال نمونه ها به آزمايشگاه ميكروب شناسي انستيتوپاستور • درمان با آنتي توكسين بوتوليسم • پيگيري مرتب بيمار از نظر بروز علائم نورولوژيك • تكميل فرم بررسي . • ارسال فرم بررسي به مركز بهداشت استان و از آنجا به مركز مديريت بيماريها .

23. 3-6- مورد محتمل : • وجود علائم بالا با سابقه مصرف مواد غذائي كه بعنوان منابع احتمالي بوتوليسم در كشور شناخته شده اند بعلاوه وجود علائم نظير, پتوز پلك ، از بين رفتن رفلكس بلع ، عدم وجود تب ، فلج شل پائين رونده ، عدم وجود اختلال حسي

24. 4-6- اقدامات مراقبتي موارد محتمل : • گزارش فوري (براساس فرم ليست خطي) مورد بيماري • بستري كردن فوري بيمار • تهيه نمونه از مدفوع ، محتويات معده ، خون و غذا • ارسال نمونه به آزمايشگاه ( قبل از شروع درمان ) ميكروبشناسي انستيتو پاستور • درمان با آنتي توكسين بوتوليسم • پيگيري بيمار از نظر پيشرفت علائم و بهبودي • تكميل فرم بررسي بيماري • ارسال فرم بررسي به مركز بهداشت استان و ازآنجا به مركز مديريت بيماريها

25. 5-6- مورد قطعي : • موردي است كه در نمونه هاي ارسالي به آزمايشگاه توكسين بوتوليسم شناسايي و يا در كشت كلستريديوم بوتولينيوم رشد نمايد. از آنجا كه در 30 درصد موارد بيماري بوتوليسم ، توكسين در نمونه هاي بررسي شده شناسايي نمي شود ، تائيد نشدن توكسين در نمونه هاي آزمايش شده دليل بر رد بيماري نمي باشد .

26. 8- توصيه هاي لازم براي تهيه وارسال نمونه ها: • 1-8-نمونه و يا نمونهاي موادغذايي بايد نماينده كل مواد غذايي مشكوك باشد. • 2-8-تكميل فرم ارسال نمونه • 3-8- نمونه هاي تهيه شده دراسرع وقت بايد به آزمايشگاه ارسال گردد. • 4-8- ثبت مشخصات بيماردر روي نمونه

27. 9- دستور العمل تكميل فرمها : 1-9- فرم گزارش تلفني( ليست خطي) بوتوليسم • فرم مذكور با توجه به حداقل دادههاي مورد نياز براي گزارش فوري وتلفني موارد بوتوليسم تنظيم شده است وبايد بمحض اطلاع از وقوع مورد مشكوك به بوتوليسم تكميل وبصورت تلفني گزارش شود.

31. 2 –9نكات مهم در تكميل فرم بررسي : • مواد غذائي مصرفي از يك تا سه روز قبل از بروز علائم بيماري مورد جستجو و بررسي قرار مي گيرد . تكميل اين قسمت نياز به توجه و بررسي بيشتر بمنظور كشف منابع آلودگي دارد و اگر مواد غذائي مشكوك مصرف شده ديگري وجود دارد در قسمت 15 با ذكر نام مشخص گردد. • وجود هر يك از علائم باليني . اين قسمت از روي پرونده بيمار و مذاكره با پزشك معالج تكميل ميگردد تكميل صحيح و كامل اين قسمت در توصيف كلينيك بيماري بسيار اهميت دارد و مي تواند در تشخيص باليني بيمار بسيار موثر باشد . • علاوه بر تهيه نمونه مدفوع ، محتويات معده و خون در بيماريهاي منتقله از راه غذا ( Food born disease ) تهيه نمونه مواد غذائي شايان اهميت را دارد و يكي از مشكلات جدي سيستم مراقبت بيماريهاي منتقله از راه غذا عدم تهيه و يا تهيه نمونه نامناسب از مواد غذائي است . نمونه هاي تهيه شده بايد سريعاً به آزمايشگاه ميكروبشناسي انستيتوپاستور ارسال گردند . بايد دقت نمود تا نمونه ها قبل از تجويز آنتي توكسين ها تهيه شود . • در جدول تجويز آنتي توكسين ها ، مقدار آنتي توكسين مصرفي در ستون مربوط با توجه به راه تجويز آن نوشته شود . • در پايان تكميل كننده فرم و مسئول واحد بيماريها با ذكر مشخصات خود و ثبت تاريخ تكميل فرم آن را امضاء و به سطح بالاتر ارسال مي دارند .

32. 3-8- فرم خلاصه اطلاعات اپيدميولوژيك بوتوليسم • فرم مذكور بمنظور جمع بندي عمومي ترين خصوصيات موارد بيماري طراحي شده است . 4-8- مهمترين نكات كه نياز به توضيح دارد عبارتند از : • در قسمت تاريخ آزمايش و نتايج آن ، لازم است تاريخ تهيه نمونه در قسمت بالاي خط و نتيجه آن در قسمت پائين خط بصورت مثبت يا منفي ( از نظر وجود توكسين ) ثبت گردد . در قسمت نتيجه درمان حتماً تاريخ بهبودي و يا تاريخ مرگ ثبت شود . در ستون مربوط به مهمترين عوارض بيماري و مواد غذائي مشكوك با توجه به Manual كشوري بوتوليسم و فرم بررسي انفرادي تكميل گردد . لازم است بعد از تكميل فرم مسئول واحد و تكميل كننده فرم آن را امضاء نمايند . هدف از امضاء فرم ها توسط مسئول واحد اين است كه فرم ها حتماً توسط مسئول واحد بيماريها مورد بررسي دقيق قرار گرفته اند و هر گونه نقايص فني و تكنيكي آن رفع شده است . • بعد از تكميل فرمهاي بررسي انفرادي و خلاصه اطلاعات بيماري لازم است بلافاصله به مركز مديريت بيماريها ارسال شوند و از آنجائيكه ممكن است در زمان ارسال فرمها نتايج آزمايش نمونه ها هنوز گزارش نشده باشد در نتيجه مسئول واحد بيماريها موظف است بمحض دريافت جواب آزمايش نمونه ها آنها را تلفني اطلاع داده يا از طريق نمابر به مركز مديريت بيماريها ارسال دارد .

34. بوتوليسم يك فوريت بهداشتي، درماني است. تشخيص سريع و درمان به موقع آن، به منظور كاهش خطر مرگ و پيشگيري از مبتلا شدن ساير افراد خانواده بخصوص در بوتوليسم ناشي از غذا، بسيار اساسي و حياتي مي باشد. بررسي اپيدميولوژيك و گزارش فوری و به موقع اين بيماري به مراكز بهداشت شهرستان، مورد تاکید مركز مديريت بيماريها قرار دارد. تهيه نمونه هاي مناسب( با توجه به نوع بوتوليسم) قبل از تجويز آنتي توكسين، میتواند به افزايش تعداد موارد مثبت نمونه ها بیانجامد . لازم به توضيح است كه درصد مثبت بودن نمونه ها با توجه به تعداد كل نمونه هاي آزمايش شده در كشور ما ، در مقام مقايسه با كشورهاي صنعتي بسيار پائين بوده و اين خود نشان دهنده وجود مشكلات جدي در زمينه هاي زير مي باشد:

35. ضعف در شناسايي موارد مشكوك به بوتوليسم . • تهيه نمونه هاي مورد نياز قبل از تجويز آنتي توكسين . • ناكافي بودن نمونه ها از نظر مقادير مورد نياز جهت آزمايش . • تاخير در ارسال بموقع نمونه ها و رعايت نكردن شرايط استاندارد در ارسال آنها. • تهيه و تامين آنتي توكسين هايA,B,E يكي دیگر از مشكلات عديده ايست كه در درمان بيماران با آن مواجه هستيم. تا كنون مركز مديريت بيماريها آنتي توكسين هاي منووالان A,B,E مورد نياز را از كشور روسيه تامين مي نمود، اما خوشبختانه در حال حاضر امکان تهيه و تولید آنتي توكسين هاي منووالان، دي والان و تري والان در داخل کشور فراهم شده است .

37. TREND OF BOTULISM DISTRIBUTION(IRAN 1382-1387)

38. CLASSIFICATION OF BOTULISM 1387

39. SEX DISTRIBUTION OF BOTULISMIRAN 1387

40. DISTRIBUTION OF BOTULISM BY AREAIRAN 1387

41. جدول شماره 12 - ميزان كشندگي بيماري بوتوليسم(C.F.R) از سال 1382 لغايت 1384

42. جدول شماره 5: موارد مشكوك به بوتوليسم ناشي از غذا به تفكيك استان از سال 1382 لغايت1384

43. DISTRIBUTION OF BOTULISM DUE TO KIND OF SPECIMEN PROVIDED 1387

44. PREVIOUS OF TRIP 2 WEEKS AGOIN BOTULISM IRAN 1387

45. PREVIOUS OF FOOD CONSUMPTION IN BOTULISM IRAN 1387

46. DISTRIBUTION OF BOTULISM DUE TO KIND OF FOOD 1387

47. DISTRIBUTION OF BOTULISM DUE BY AGE 1387

48. DISTRIBUTION OF BOTULISM DUE BY MONTH 1387

49. DISTRIBUTION OF BOTULISM BY OUTCOME 1387

50. شك به بوتوليسم يك اورژانس پزشكي است و بايد فوري و تلفني گزارش شود.