Dra. Danielle de M. Ferreira Geriatra

1. Dra. Danielle de M. Ferreira Geriatra

2. Assistência Domiciliar “A assistência domiciliar vem demonstrando ser a nova fronteira aos serviços de saúde. Embora exista desde tempos remotos, este tipo de atenção à saúde vem sendo muito enfocado, em especial nas últimas duas décadas , no Brasil”(Camarano,2002)‏

3. Assistência Domiciliar • Aumento das doenças degenerativas e crônicas --- longos períodos de internação hospitalar • Necessidade de atendimento de equipe multidisciplinar ---- complexidade de cuidados necessários aos pacientes

4. Assistência Domiciliar O atendimento domiciliar é um serviço de atendimento a pacientes que podem apresentar casos agudos, crônicos ou que necessitam de cuidados específicos. Praticada, na maioria das vezes como complementação ao tratamento hospitalar, essa seria uma fase de transição entre a alta e o final do tratamento.(Santos, 2003).

5. Histórico • Segundo relatos históricos, os cuidados em saúde realizados no domicílio já são descritos no Egito Antigo e também na Grécia (em relatos de Asképlios e Hipócrates) • Na Europa, no final do século XVIII, antes do surgimento dos hospitais e dos ambulatórios, já se praticava a atenção no domicílio como modalidade de cuidado

6. A atenção domiciliar como extensão do hospital surgiu, propriamente dita, em 1947 para “descongestionar” os hospitais. A partir de então, as experiências deste tipo multiplicaram-se na América do Norte e Europa

7. Histórico Brasil – 1919- país assolado por várias epidemias Carlos Chagas trouxe ao Brasil enfermeiras americanas Objetivo principal : preparar profissionais no país para atuarem no combate das epidemias

8. Histórico 1920 – Criação do primeiro curso de formação de enfermeiras visitadoras – posteriormente transformada na primeira escola de enfermagem no Brasil – Escola Ana Neri

9. No Brasil, a atenção no domicílio contou inicialmente com os Médicos de Família, os profissionais legais de medicina que atendiam seus abastados clientes em casa, proporcionando uma assistência humanizada e de qualidade. Aos menos favorecidos, cabia a filantropia, o curandeirismo e a medicina caseira

10. O Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU), fundando em 1949 e vinculado ao Ministério do Trabalho, foi a primeira experiência de atendimento domiciliar brasileira organizada como um serviço. No entanto, a atenção domiciliar foi iniciada como uma atividade planejada pelo setor público com o Serviço de Assistência Domiciliar do Hospital de Servidores Públicos do Estado de São Paulo (HSPE), que funciona desde 1963

11. Do ponto de vista normativo, tem-se a publicação da portaria nº 2.416 em 1998, que estabelece requisitos para credenciamento de hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS.

12. Em 2002, foi estabelecida a Lei nº 10.424 - de 15 de abril de 2002 - DOU de 16/04/2002. Esta lei acrescenta capítulo e artigo na Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências, regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde.

13. Ainda em 2002, em 16 de abril, foi publicada a portaria SAS/MS n° 249, estabelecendo a Assistência Domiciliar como uma modalidade assistencial a ser desenvolvida pelo Centro de Referência em Assistência à Saúde do Idoso

14. Em 04 de setembro de 2001, foi instituída Portaria GM/MS n° 1.531 para propiciar, aos pacientes portadores de Distrofia Muscular Progressiva, o uso de ventilação mecânica não invasiva em domicílio, sob os cuidados de equipes específicas para tal, financiadas pelo SUS.

15. Como os beneficiados eram apenas os portadores desta patologia, em junho de 2008, através da Portaria GM/MS 1.370, regulamentada pela Portaria SAS/MS n° 370 de julho de 2008, o MS ampliou o rol das patologias elegíveis para cadastramento no programa, porém de forma ainda insuficiente para a demanda, pois persiste restrito a doenças neuromusculares

16. Em 2006, foi lançada a Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC-ANVISA) n.11, datada de 26 de Janeiro de 2006, que dispõe sobre o regulamente técnico de funcionamento dos serviços que prestam atenção domiciliar. A estruturação dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) deve se dar com base às orientações desta resolução.

17. Em outubro de 2006, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n.2.529, que institui, no âmbito do SUS, a Internação Domiciliar, como um conjunto de atividades prestadas no domicílio a pessoas clinicamente estáveis que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidas em casa, por equipe exclusiva para este fim

18. Apesar de ter se constituído como um avanço, no sentido em que retomou a discussão de forma mais ampla e ainda estabelecia o repasse federal fundo a fundo para custeio das equipes, a Portaria 2.529 foi revogada em agosto de 2011.

19. Entre 2006 e 2011, tivemos uma lacuna quando analisamos a regulamentação da atenção domiciliar em nível federal. Gestores e trabalhadores nos municípios e estados, com Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) implantado ou não, aguardavam um posicionamento do Ministério da Saúde (MS) sobre a regulamentação da Port. 2.529 ou sua revogação.

20. Assim, no início de 2011, foi retomado o tema da atenção domiciliar no MS através de um grupo de trabalho (GT) constituído pelo conjunto das áreas técnicas do MS (Coordenação Geral de Gestão Hospitalar – CGHOSP/DAE; Departamento de Atenção Básica; Departamento de Regulação, Avaliação e Controle – DRAC; e a Área Técnica de Saúde do Idoso/DAPES) e por áreas técnicas de diversas experiências locais de atenção domiciliar

21. O GT aproveitou o acúmulo anterior, mas fez uma reflexão crítica acerca da portaria 2.529, com o objetivo de publicar nova portaria que se aproximasse mais das realidades e necessidades locais. Desta forma, foi publicada a Portaria n.2029, em agosto de 2011, que institui a Atenção Domiciliar no âmbito do SUS e revoga a Portaria 2.529 de 2006.

22. Em outubro, no entanto, foi revogada pela Portaria n.2.527, que redefine a Atenção Domiciliar e propõe mudança no texto da portaria citada, a exemplo da ampliação do recorte populacional dos municípios elegíveis para implantação das equipes de atenção domiciliar. Além disso, estabelece normas de cadastro dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD), suas respectivas Equipes Multidisciplinares de Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes Multidisciplinares de Apoio (EMAP) e habilitação dos estabelecimentos de saúde aos quais estarão vinculadas, regras de habilitação e valores de incentivo.

23. Elementos da Atenção Domiciliar • Modalidade de atenção substitutiva ou complementar: pode tanto substituir o cuidado prestado em outro ponto da rede de atenção à saúde, a exemplo do hospital, como complementar os cuidados iniciados em qualquer um dos pontos, a exemplo das unidades básicas de saúde e do próprio hospital. Assim, “a atenção domiciliar pode ser trabalhada como um dispositivo para a produção de desinstitucionalização do cuidado e novos arranjos tecnológicos do trabalho em saúde” (MEHRY & FEUERWERKER, 2008);

24. Ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação em saúde: traz um escopo amplo de objetos e finalidades para as equipes que cuidam dos pacientes no domicílio, não focando somente na assistência, mas também em aspectos de prevenção, promoção e reabilitação, utilizando, para isso, estratégias para a educação em saúde e tendo como uma das finalidades o aumento no grau de autonomia do paciente, de seu cuidador e familiares;

25. Continuidade do cuidado: a atenção domiciliar possibilita que não existam rupturas no cuidado prestado ao paciente, ao potencializar a construção de “pontes” entre os pontos de atenção e a pessoa, em seu próprio domicílio;

26. Integrada às redes de atenção à saúde: a AD potencializa a transversalidade da atenção ao colocar o usuário e suas necessidades no centro, devendo estar integrada à rede de atenção à saúde; para isso, o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) deve ter estabelecido e pactuado fluxos e protocolos com o conjunto dos pontos de atenção desta rede.

27. Vantagens do Atendimento Domiciliar • Evitar internações e suas conseqüências. • Diminuir o tempo de internação. • Manter o paciente em seu habitat e no convívio com os seus. • Dividir a responsabilidade dos cuidados do paciente com a família.

28. Vantagens do Atendimento Domiciliar • Suprir a dificuldade de locomoção do paciente. • Acompanhar doenças crônicas, controlando suas descompensações • Acompanhar a evolução natural das doenças. • Controlar a evolução natural das doenças.

29. Vantagens do Atendimento Domiciliar • Controlar o paciente por intermédio de uma equipe interdisciplinar. • Otimizar leitos e recursos hospitalares. • Minimizar o estresse e o desgaste familiar. • Melhoria a qualidade de vida do paciente e de seus familiares

30. REGULAMENTAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR - SUS

31. PORTARIA Nº 2527 • Art. 6º O SAD deverá estar cadastrado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES). • Art. 7° Os Municípios poderão ter SAD desde que possuam: ...população igual ou superior a 40 (quarenta) mil habitantes...

32. PORTARIA Nº 2527 • Art. 8º Não serão admitidas sobreposições de EMAD em uma mesma base territorial ou populacional. • Art. 9º Cada EMAD deve atender a uma população adstrita de 100 (cem) mil habitantes. Parágrafo único. Nos Municípios com população entre 40 (quarenta) mil e 100 (cem) mil habitantes, a EMAD atenderá população adstrita igual à população do Município.

33. PORTARIA Nº 2527 • Art. 10. O parâmetro de referência para o funcionamento da EMAD é o cuidado concomitante de, em média, 60 (sessenta) usuários. • Art. 11. Para admissão do usuário no SAD, deverá haver concordância do usuário e familiar, com assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido.

34. PORTARIA Nº 2527 • Art. 12. O SAD deverá organizar o trabalho da EMAD no formato de cuidado horizontal (diarista) de segunda a sexta-feira, 12 horas/dia, e garantir o cuidado nos finais de semana e feriados, podendo utilizar, nesses casos, o regime de plantão, de forma a assegurar a continuidade da atenção. • Art. 13. Quando clinicamente indicado, será designada EMAP para dar suporte e complementar as ações de saúde da atenção domiciliar, de acordo com o art. 14 desta Portaria.

35. PORTARIA Nº 2527 • Art. 14. Todos os Municípios com uma EMAD implantada poderão implantar uma EMAP para suporte e complementação das ações de saúde da Atenção Domiciliar e, a cada 3 (três) EMAD a mais, farão jus à possibilidade de implantar mais uma EMAP. • EMAD : médico 40hs semanais, enfa 40 hs semanais, 4 aux enf 40 hs sem, fisiot ou ass social 30 hs semanais

36. PORTARIA Nº 2527 • A EMAP será constituída por, no mínimo, 3 (três) profissionais de saúde de nível superior, com carga horária semanal mínima de trabalho de 30 (trinta) horas, eleitos de acordo com a necessidade local entre as seguintes categorias profissionais: assistente social;fisioterapeuta;fonoaudiólogo;nutricionista;odontólogo;psicólogo;farmacêutico; e terapeuta ocupacional.

37. PORTARIA Nº 2527 • Art. 17. A Atenção Domiciliar será organizada em três modalidades: I - Atenção Domiciliar tipo 1 (AD1); II - Atenção Domiciliar tipo 2 (AD2); e III - Atenção Domiciliar tipo 3 (AD3).

38. PORTARIA Nº 2527 • Art. 19. A modalidade AD1 destina-se aos usuários que: I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde; II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e AD3 descritos nesta Portaria.

39. PORTARIA Nº 2527 • Art. 23. São critérios de inclusão para cuidados na modalidade AD2 a existência de, pelo menos, uma das seguintes situações: I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros; II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais; III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;

40. PORTARIA Nº 2527 IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia; V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses; VI - adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias; VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório; VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem serviços de reabilitação;

41. PORTARIA Nº 2527 IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica; X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso; XI - Necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória; XII- necessidade de cuidados paliativos; XIII - necessidade de medicação endovenosa ou subcutânea; ou XIV- necessidade de fisioterapia semanal.

42. PORTARIA Nº 2527 • Art. 26. São critérios de inclusão para cuidados na modalidade AD3 as seguintes situações: I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para a AD2; e II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos: a) oxigenoterapia e Suporte Ventilatório não invasivo (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP), Concentrador de O2; b) diálise peritoneal; e c) paracentese.

43. PORTARIA Nº 2527 • Art. 28. São critérios para não inclusão no SAD, em qualquer das três modalidades, a presença de pelo menos uma das seguintes situações: I - necessidade de monitorização contínua; II - necessidade de assistência contínua de enfermagem; III - necessidade de propedêutica complementar, com demanda potencial para a realização de vários procedimentos diagnósticos, em sequência, com urgência; IV - necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; ou V - necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva continua.

44. PORTARIA Nº 2527 • Art. 30. Para admissão de usuários nas modalidades AD2 e AD3 é indispensável à presença de um cuidador identificado. • Art. 32. A prestação de assistência à saúde nas modalidades AD2 e AD3 é de responsabilidade da EMAD e da EMAP, ambas designadas para esta finalidade. § 1º A EMAD realizará visitas em domicílio regulares, no mínimo uma vez por semana. § 2º A EMAP realizará visitas em domicílio a critério clínico, quando solicitado pela EMAD.

45. PORTARIA Nº 1.533, DE 16 DE JULHO DE 2012 • Altera e acresce dispositivos à Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de outubro de 2011, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

46. ...Art. 1º Os arts. 7º, 8º, 15, 16, 23, 26 e 40, o parágrafo único do art. 43 e o inciso IV do art. 45 da Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de outubro de 2011, passam a vigorar com a seguinte redação:...

47. Art. 7º São requisitos para que os Municípios tenham SAD: • I - apresentar população igual ou superior a 40.000 (quarenta mil) habitantes, com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); • II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel local de atenção às urgências; e • III - possuir hospital de referência no Município ou região que o integra." (NR)

48. “Art. 8º As EMAD deverão ser organizadas a partir de uma base territorial, sendo referência em atenção domiciliar para uma população definida, e se relacionar com os demais serviços de saúde que compõem a rede de atenção à saúde, em especial a atenção básica."

49. Art. 15. A EMAD terá a seguinte composição mínima: • I - profissionais médicos, com somatório de carga horária semanal (CHS) de, no mínimo, 40 (quarenta) horas; • II - profissionais enfermeiros, com somatório de CHS de, no mínimo, 40 (quarenta) horas;

50. III - profissional fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatório de CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas; • IV - auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS de, no mínimo, 120 (cento e vinte) horas; • Parágrafo único. Nenhum profissional componente da EMAD poderá ter carga horária semanal inferior a 20 (vinte) horas."