L’analyse d’ordonnance

1. L’analyse d’ordonnance Michel Juste Centre hospitalier Epernay

2. L’analyse d’ordonnance • Place de l’analyse en pharmacie clinique • Finalité de l’analyse • Responsabilité pharmaceutique • Objectifs • Méthode • Partenariats • Résultats • Communication avec les soignants • Exemples proposés

3. La finalité • Etape de la dispensation • Etape très liée à la prescription elle -même, indétachable de celle-ci. • Point de départ: la décision médicale • Finalité: Assurer une qualité et une efficience pour toutes les prescriptions des patients ainsi que l’information des prescripteurs et des opérateurs (personnel infirmier et préparateurs).

4. La finalité • L’analyse de prescription est un processus faisant lui-même partie d’un processus plus large (la dispensation, et plus large encore, le circuit du médicament). • Début: Réception d’un document écrit, informatisé ou téléphonique nominatif engageant une prescription. • Fin: Remise au préparateur d’un ensemble cohérent de lignes de prescriptions pour un même patient en vu d’une préparation et/ou d’une délivrance nominative.

5. Risques et responsabilité • Risques liés à ce processus: • Traitement inefficace • Traitement nocif • Surcoût • Conséquences: • Durée séjour allongée • Perte de chance • Événement indésirable • Diminution du potentiel d’achat • Risque juridique

6. Définition • L’analyse d’ordonnance est une activité de pharmacie clinique. Elle est complémentaire aux autres activités et en représente souvent le premier niveau. • Les autres niveaux sont représentatifs du Soin Pharmaceutique et nécessitent une plus grande implication de l’équipe pharmaceutique.

7. Les activités de pharmacie clinique • Aide au choix thérapeutique • Analyse d’ordonnance • Monitorage thérapeutique • Information et conseil patient • Education patient

8. Les 5 niveaux de pharmacie clinique 5 4 Education patient 3 Information conseil 2 Aide au choix 1 Monitorage Analyse

9. Risques et responsabilité • En organisant l’analyse de prescription , le pharmacien engage une double responsabilité: • Responsabilité réglementaire • Responsabilité fonctionnelle • La responsabilité fonctionnelle correspond à un engagement du pharmacien vis à vis des autres soignants pour fiabiliser et sécuriser le circuit du médicament: il prend une place et les autres professionnels lui accordent une confiance.

10. Risques et responsabilité • Le patient: définition et place: • Patient, malade, client, usager, personne, individu • Relativiser la place de l’analyse • Elle ne se justifie pas parce qu’elle est réglementaire, mais elle est réglementaire parce qu’elle est justifiée par son apport qualitatif.

11. Risques et responsabilité • Verrou de sécurité, élément de qualité, garantie ou caution d’économie. • En s’engageant le pharmacien prend un ticket aller simple. • L’analyse de prescription n’est pas un contrôle, cette analyse a un objectif actif. Elle ne doit pas devenir un contrôle sous peine de perdre son intérêt • On a ici une relation complémentaire basée sur la confiance.

12. Objectifs de l’analyse • Mise en correspondance avec le livret du médicament • Adaptation des posologies et durées de traitement • Répartition des doses • Voie d’administration appropriées • Analyse d’interactions • Analyse de contre indications • Lisibilité opérationnelle

13. Les 4 dimensions de la performance (Philippe Rabiller, Antarès) Coût Volume Résultats Conformité

14. Un référentiel pour l’analyse • L’analyse doit se faire sur l’ensemble des prescriptions d’un patient. • Rythme: journalier, hebdomadaire, à chaque changement… • Analyse de quoi: optimiser la thérapeutique pour le patient dans sa situation actuelle. • Le pharmacien a besoin de données pour effectuer cette analyse.

15. Un référentiel pour l’analyse • Le pharmacien a besoin de données sur la prescription et sur le patient: • L’ensemble des prescriptions • L’état du patient • Les résultats biologiques • Il faut comprendre qu’il y a un recentrage du rôle pharmaceutique sur le patient et non plus sur le médicament. • Cette approche systémique est la condition de la plus-value pharmaceutique.

16. Un référentiel pour l’analyse • D’une certaine façon, le circuit du médicament se complexifie, mais il se sécurise aussi. On introduit donc des pièges à erreurs mais aussi de nouvelles possibilités de défaillances potentielles.

17. Place de l’analyse et modèle

18. Un référentiel pour l’analyse • Référentiels américains, canadiens, européens, français. • Place des bases de données informatiques: utiles voire indispensables mais toujours en complément. Une analyse uniquement informatisée n’est pas une analyse. Il faut associer les deux (réflexion et référentiel informatisé).

19. Critères d’une bonne analyse • Complète (tous les médicaments et tous les objectifs décrits) • Documentée (problèmes, interventions, avis, notes diverses) • Directive (pas d’ambiguïté) • Cohérente et pertinente • Conforme aux consensus locaux

20. Comment faire l’analyse ? • Analyse réglementaire: on vérifie que la prescription répond, au départ, à un certain niveau d’assurance qualité. Il n’ y a pas de plus-value pharmaceutique. • Analyse pharmacologique: • Problème des outils • La méthode • Jusqu’où aller ?

21. Comment faire l’analyse ? • Les outils: • Documents techniques: Vidal de l’année, référentiel interactions, documents labo, articles biblio, consensus, protocoles locaux… avec toute la logistique de mise à jour de ces éléments. • Formalisation de la prescription: base de travail manuscrite, informatisée, unique, multiple, original, copie ?

22. Comment faire l’analyse ? • Les outils (suite) • Aide informatique: base de donnée à jour, accès internet, PDA… • Dictionnaires type Martindale, Dorosz • Dossier pharmaceutique patient: que mettre dedans pour servir à quoi ? Tout dépendra de l’organisation choisie.

23. Comment faire l’analyse ? • La méthode: reprendre la finalité: • Détecter tous les problèmes existants ou potentiels de la thérapeutique • Résoudre ces problèmes • Eviter que de nouveaux problèmes surviennent • Approche par problème donc: • Ce patient développe ou est susceptible de développer un symptôme clinique lié à… • Il existe un problème médicamenteux nécessitant une intervention pour éviter une mobilisation inutile de ressources.

24. Comment faire l’analyse ? • Les niveaux de départ • Les problèmes rencontrés • Les liens avec la documentation • Les interventions • L’articulation de l’analyse avec le circuit • Le cheminement intellectuel

25. Les niveaux de départ • Clamoxyl gélule 500 mg, 2 le matin, 2 le midi, 2 le soir, 20 minutes avant le repas, durant 10 jours. • Amoxicilline, gélule 500 mg, 6 par jour durant 10 jours. • Amoxicilline, 3 grammes par jour, voie orale • Amoxicilline, voie orale • Une pénicilline • Un antiinfectieux • oui

26. Les problèmes rencontrés • Consensus SFPC 2004 • Non conformité aux référentiels/contre indication • Sous dosage • Indication non traitée • Sur dosage • Traitement non reçu • Effet indésirable • Interaction (CI, AD, PE, APC, publiée) • Médicament non indiqué • Voie ou administration inappropriée • Monitorage à suivre

27. Les liens avec la documentation • Documentation clinique: • Données patient: âge, sexe, poids, taille, caractéristiques génétiques… • Données biologiques: ionogramme (K), créatininémie (clairance), NFS… • Données cliniques: pathologie en cours, antécédents, historique médicamenteux, évolution…

28. Les liens avec la documentation • Documentation scientifique et technique: • Les molécules • Les interactions (niveau ?) • Les consensus nationaux, locaux • Les DAS • Les connaissances des services (adaptation au service)

29. Les interventions • Consensus SFPC 2004 • Ajout • Arrêt • Substitution / échange • Choix voie administration • Suivi thérapeutique • Optimisation modalités administration • Adaptation posologique

30. Rôle des préparateurs • Le préparateur a un rôle complémentaire lors de l’analyse d’ordonnance. • Vérifier l’adéquation entre les produits validés et leur disponibilité • Vérifier les incohérences possibles (doublons voie orale – voie parentérale), posologies hors normes, modalités d’administration inhabituels. • Oublis de validation. • Informations nouvelles sur le statut du patient (sortie, transfert). • Informations pratiques concernant les modalités pratiques d’utilisation des médicaments (dilutions, conservation, manipulation).

31. Rôle des préparateurs • En règle générale, le pharmacien est encore trop directement impliqué dans la délivrance des médicaments. Il doit déléguer totalement la délivrance et la remise des informations pratiques destinées au personnel infirmier. • Le préparateur doit aussi jouer le rôle de verrou vis à vis des mises à niveau pharmaceutiques.

32. Le cheminement intellectuel • Une analyse de qualité est une expertise qui doit respecter des schèmes précis. • Le professionnel doit respecter certains référentiels et s’autoriser des « écarts contrôlés » (rôle du praticien). • Rechercher la performance (efficience): évaluation des pratiques professionnelles ! Et remise en question !

33. L’articulation analyse - circuit • L’intervention est réalisée d’emblée ou proposée. • Recueil de l’accord • Application de l’accord médical • Information des infirmières • Information des préparateurs • La dotation est-elle en accord avec ce type d’interventions ?

34. Le cheminement intellectuel • Différents types d’ordonnances rencontrés: • Chimiothérapie • Nutrition parentérale • Entrée • Renouvellement MCO • Renouvellement gériatrie, MS • Approche globale et réductrice à la fois.

35. Le cheminement intellectuel • Approche réductrice: • Médicament par médicament, posologie, indication, contre indication, administration, voie… • Fiche de profil thérapeutique • Approche globale: • Les interactions • La logique globale

36. Le cheminement intellectuel • Les évènements traceurs: • Evènement inhabituel se produisant dans le cursus thérapeutique d’un patient et pouvant être relevé lors de l’analyse de prescription. • Donnée clinique liée au traitement du patient signalant un possible événement indésirable. • Arrêt brutal d’un médicament, prescription d’un antidote ou d’un médicament correcteur. • Modification posologique inattendue. • Variation inopinée d’un paramètre biologique

37. Le cheminement intellectuel • Les évènements traceurs médicamenteux: • Étude de 2002 sur 4 services • 248 évènements relevés • 131 liés à l’adéquation du traitement • 117 liés à des EIM • Sur les 117 ET relevés, 65 sont avérés, 15 restent potentiels, 37 sont liés à une inefficacité • Ils représentent 32% des entrées.

38. Résultats • Résultats organisationnels • Délai application • Acceptation médicale (92%) • Nombre d’interventions: nombre de notes, de compte-rendus, d’adaptations cinétiques… • Taux d’interventions par service et pour 100 entrées. • Résultats cliniques • Taux d’erreurs potentiellement iatrogènes évitées.

39. Résultats • Données recueillies sur 1999-2005 • Notes pharmaceutiques

40. Résultats • Les compte-rendus d’analyse

41. Résultats

42. Résultats: problèmes rencontrés en 2003

43. Résultats: interventions en 2003

44. La présence dans les services • Etape supplémentaire pour l’analyse: elle n’est pas strictement obligatoire, mais permet de créer des liens, de faciliter l’analyse et d’augmenter son impact. • L’orientation de l’analyse vers une gestion des risques rend cette étape obligatoire. • Le lien avec les unités de soins est facilité par cette présence.

45. La présence dans les services • Quel rythme ? • Présence régulière, connue, utile • Visite hebdomadaire + présence ponctuelle • Chercher les problèmes, les questions, les effets indésirables, transmettre… • Nouvelle organisation: Présence journalière (transmissions et solutions des problèmes) + visite hebdomadaire + validation des ordonnances dans le service.

46. Le support documentaire • En cours d’analyse, organisation à prévoir avec un accès rapide aux éléments les plus fréquents (Vidal, interactions, protocoles locaux..), PDA ? • Il existe donc plusieurs niveaux de référence documentaire.

47. Relations avec les prescripteurs • Etablir un partenariat: rôle différent du pharmacien qui n‘est pas là pour contrôler mais pour exercer une autre fonction donnant une plus-value. Nécessité de disponibilité et de finalité claire et transparente. • Répondre aux questions, établir une relation de confiance

48. Les propositions pharmaceutiques • Toute intervention doit être tracée • Il existe plusieurs niveaux d’intervention et plusieurs cibles (médecin, infirmière et préparateur). • Ex: Note pharmaceutique pour infirmière et préparateur, compte-rendu d’analyse pharmaceutique pour médecin (et infirmière), compte-rendu d’adaptation cinétique (médecin). • Certains documents sont classés dans le dossier médical et à la pharmacie.

49. Les propositions pharmaceutiques • Elément d’activité à mesurer. • Intérêt médicolégal • Vérifier la cohérence et le suivi • Evaluation de l’apport des CRAO par les médecins: • étude de septembre 2004 sur 40 praticiens • Taux de réponse:

50. Les propositions pharmaceutiques • Intérêt: • Interactions • Adaptations posologiques • Peu d’intérêt pour: • Propositions de choix thérapeutique • Propositions: • Fiche de synthèse • Dossier pharmaceutique inclus • Lien avec officine et médecin traitant