Καρκίνος ουροδόχου κύστης : εκτροπές ούρων Dr. Κων/νος Χατζημπούσιος, FEBU

1. Καρκίνος ουροδόχου κύστης: εκτροπές ούρωνDr. Κων/νος Χατζημπούσιος, FEBU Xειρουργός ΟυρολόγοςΑν.Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ.Ν. ’’O Αγιος Δημήτριος’’ Θεσ/νίκης

2. Εκτροπές ούρων • Με τον όρο εκτροπή των ούρων εννοούμε τη μεταφορά ή μετακίνηση της ροής των ούρων από την φυσιολογική τους έξοδο που είναι η ουρήθρα , προς άλλη κατεύθυνση. Αυτό μπορεί να γίνει σε όλα τα επίπεδα του ανώτερου,μέσου και κατώτερου ουρ/κού, προσωρινά με την χρήση καθετήρων ή και μόνιμα όταν παραβλάπτεται η λειτουργία των νεφρών ή αφαιρείται κάποιο τμήμα της αποχετευτικής μοίρας.

3. Εκτροπές ούρων Ιστορικά δεδομένα • Πρώτη ιδέα, Simon, 5 Ιουλίου 1851, πρώτη εκτροπή ούρων • Αποφυγή διαβροχής, αγόρι με εκστροφή της κύστης • Πρώτη ουρητηροσιγμοειδοστομία (Simon J. Ectopia vesical (absence of the anterior wall of the bladder and pubic abdominal parieties): operation for directing the origices of the ureteres into the rectum; temporary success; subsequent death; autopsy. Lancet, 1852, 2: 568)

4. Εκτροπές ούρωνΙστορικά δεδομένα Χρειάστηκαν 100 χρόνια συνεχών προσπαθειών και βελτιώσεων • Τρόπος αναστόμωσης ουρητήρα με έντερο (τεχνικές Coffey, Nesbit, Cordonnier) • Τρόποι αποφυγής της ακράτειας Πρόταση Πρόταση Mauclaire Gersuny Μέθοδος Leadbetter Μέθοδος Goodwin

5. Ουρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση (Ileal loop diversion) Εκτροπές ούρων Τελική μορφή Ουρητηρο-σιγμοειδοστομίας (Μέθοδος Leadbetter) Αρχές δεκαετίας 1980 - Κύριοι τρόποι εκτροπής των ούρων

6. Εκτροπές ούρων • Προς το παχύ έντερο, Ουρητηροσιγμοειδοστομία (Έλεγχος εγκράτειας ούρων από τον έξω σφιγκτήρα του ορθού) • Προς το δέρμα της κοιλιάς (δημιουργία conduits, λεπτό ή παχύ έντερο) (Δημιουργία στόματος- Εφαρμογή συσκευής συλλογής ούρων) • Εγκρατής δερματική εκτροπήπρος το δέρμα (Δημιουργία νεοκύστης- Αυτοκαθετηριασμοί) • Αντικατάσταση της ουροδόχου κύστης (Ορθότοπη νεοκύστη- Έλεγχος εγκράτειας από σφιγκτήρα ουρήθρας)

7. Εκτροπές ούρωνΟυρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση (Ileal loop diversion) Ουρητηρο-ειλεακή αναστόμωση Δημιουργία “στόματος” στο ileal loop “End stoma”

8. Εκτροπές ούρωνΟυρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση (Ileal loop diversion) Δημιουργία “στόματος” στο ileal loop “Loop” Stoma Μέθοδος Wallace

9. Εκτροπές ούρωνΤελικοπλάγια ουρητηρο-ουρητηρική αναστόμωσηΤελική (δερματική) ουρητηροστομία

10. Εκτροπές ούρωνΕγκρατείς εκτροπές • Οι νεώτερες εξελίξεις στις εκτροπές των ούρων, προήλθαν από τις προσπάθειες για την αποφυγή των επιπλοκών των παραδοσιακών εκτροπών • Κλειδιά στην επιτυχημένη εφαρμογή των σύγχρονων εκτροπών αποτέλεσε η εφαρμογή των διαλειπόντων αυτο-καθετηριασμώνκαι η αποσωληνοποίηση τμημάτων του εντέρου (Lapides J, Dionco AC, Gould FR, et al: Further observations and self-catheterization. J Urol, 1976, 116: 119) (Hinman FK. selection of intestinal segments for bladder substitution: Physical and physiological Characteristics. J Urol, 1973, 43: 109.) • Gilchrist και συν. (τυφλό με τελικό ειλεό) (Gilchrist RK, Merricks JW, Hamlin HH et al: Construction of a substitude bladder and urethra. Surg Gynecol Obstet, 1950, 90: 952) 1919 Μακκάς (τυφλό έντερο, σκωληκοειδής απόφυση) (Makkas M: Zur Behandlung der Blasenektopie: Umwaldung des ausgeschalteten Coecum zur Blase und der Appendix zur urethra. Zentralbl Chir, 1919, 37: 1073)

11. Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές Hinman FK. Selection of intestinal segments for bladder substitution: Physical and physiological Characteristics. J urol, 1973, 43: 109.

12. Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές

13. Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές Όγκος δεδομένου κυλίνδρου

14. Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές Συσπάσεις ανέπαφου εντέρου προκαλούν υψηλές πιέσεις για την προώθηση του εντερικού περιεχομένου Συσπάσεις εντέρου μετά την αποσωληνοποίηση και την επανασυρραφή του, εξακολουθούν σταθερές αλλά μικρής έντασης, καταλήγουν σε μικρές και χαμηλές πιέσεις

15. Εκτροπές ούρωνΕγκρατείς εκτροπές Α. Εγκρατείς δερματικές εκτροπές • Νεοκύστη με χωρητικότητα παραπλήσια της φυσιολογικής • Μηχανισμός εγκράτειας • Αντιπαλινδρομική σύνδεση των ουρητήρων • Κένωση με αυτοκαθετηριασμό από τον ασθενή (δημιουργία στόματος)

16. Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές Α. Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Δημιουργία νεο-κύστης • Τμήματα λεπτού ή παχέος εντέρου • Αποσωληνοποίηση: Διάνοιξη αυλού, επανασυρραφή • Σφαιροειδής μορφή

17. Ειλεός 78 cm (17 cm + 44 cm σε σχήμα U). Αποσωληνοποίηση κεντρικού τμήματος και δημιουργία θηλών με εγκολεασμό των ακραίων τμημάτων. Τελικοτελική σύνδεση των ουρητήρων με το άνω άκρο της κεντρικής θηλής (Wallace). Δημιουργία στόματος στο άκρο της περιφερικής θηλής. Εγκρατείς δερματικές εκτροπέςKoch pouch

18. Εγκρατής νεοκύστη (τυφλό και ανιόν κόλον) Αντιπαλινδρομική μετεμφύτευση ουρητήρων κατά Leadbetter Μηχανισμός εγκράτειας τμήμα ειλεού (ελάττωση του αυλού) Εγκρατείς δερματικές εκτροπέςIndiana pouch

19. Τυφλό με την αρχική μοίρα του ανιόντος κόλου (15cm ) και το τελικό τμήμα ειλεού (50cm) Διάταξη W Μετεμφύτευση ουρητήρων κατά Leadbetter Μηχανισμός εγκράτειας: εγκολεασμός του ειλεού δια της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, καθήλωση με GIA Σκωληκοειδής απόφυση –αρχή Mitroffanof (Penn pouch, Mainz pouch I) Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Mainz pouch

20. Εγκρατείς δερματικές εκτροπέςΕγκρατής W ειλεακή νεοκύστη (Abol-Enein) • Ειλεός 50 cm (40 cm κεντρικά 10 cm περιφερικά). Διάταξη W. • Μετεμφύτευση ουρητήρων με τη μέθοδο της εξωαυλικής ορογονικής αύλακας. • Μηχανισμός εγκράτειας: 10 cm ειλεού και αναστόμωση με νεοκύστη (Αρχή Mitroffanof)

21. Εκτροπές ούρωνΕγκρατείς δερματικές εκτροπές Πλεονεκτήματα έναντι των κλασικών εκτροπών με conduits • Δεν απαιτείται συσκευή συλλογής των ούρων • Οι ασθενείς αυτοκαθετηριάζονται όταν η νεο-κύστη πληρωθεί • Το ανώτερο ουροποιητικό διατηρείται σε πολύ καλή κατάσταση, χωρίς υποτροπιάζουσες πυελονεφρίτιδες λόγω παλινδρόμησης των ούρων

22. Εκτροπές ούρων Β. Ορθότοπες νεοκύστεις • Επανάσταση στην ιστορία της εκτροπής των ούρων με έμφαση στην ποιότητα ζωής των ασθενών • Δεν αλλάζει την εικόνα του σώματος των ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική κυστεκτομή, η οποία έτσι δεν αποτελεί πια βαρειά ακρωτηριαστική επέμβαση • Tizzoni – Foggi 1888 (πειράματα σε ζώα) • Couvelaire 1951 • Goodwin 1959 • Camey – Le Duc 1979

23. Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Αρχές ορθότοπων εφαρμογών • Οι αρχές των εγκρατών δερματικών εκτροπών μεταφέρονται στην εφαρμογή των ορθότοπων νεοκύστεων • Χρήση λεπτού εντέρου, τυφλού ή σιγμοειδούς • Ο σφιγκτήρας, το πυελικό έδαφος και η αποσωληνοποίηση του εντέρου (χαμηλές πιέσεις) αποτελούν τους βασικούς παράγοντες που επηρεάζουν την εγκράτεια

24. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστεις Ενδείξεις • Στη διάρκεια των τελευταίων 20 χρόνων, αποδείχθηκε ότι η πλειονότητα των ασθενών (περίπου 90%), μπορούν να υποβληθούν μετά τη ριζική κυστεκτομή, σε εγχείρηση εκτροπής ούρων με τη δημιουργία μιας ορθότοπης νεοκύστης. Αντενδείξεις • Κακή φυσική ή πνευματική κατάσταση, προχωρημένη ηλικία (εκπαίδευση) • Αδυναμία συστηματικού μετεγχειρητικού ελέγχου • Αδυναμία χρήσης τμήματος εντέρου • Απώλεια σφιγκτήρα, ανωμαλίες πυελικού εδάφους, νευρολογική νόσος • Eκτεταμένο στένωμα ουρήθρα μη επανορθώσιμο • Πανθηλωμάτωση της ουροδόχου κύστεως • Πολυεστιακό CIS • Προσβολή της προστατικής ουρήθρας στους άνδρες και του αυχένα στις γυναίκες • Επίσημη μεταστατική νόσος • Διαταραγμένη νεφρική (κρεατινίνη > 2 και ηπατική λειτουργία (μεταβολική οξέωση)

25. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστεις Ορθότοπη νεοκύστη κατά Hautmann 70 εκ. τελικού ειλεού Αποσωληνοποίηση Επανασυρραφή Μέθοδος Le Duc

26. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστεις Ορθότοπη νεοκύστη κατά Studer 1985, 65-70 εκ.τελικού ειλεού Χρήση της ισοπερισταλτικής έλικας προς Μη αντιπαλινδρομική εμφύτευση των ουρητήρων

27. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστεις Ορθότοπη νεοκύστη κατά Abol-Enein Αντιπαλινδρομική μετεμφύτευση ουρητήρων Τμήμα τελικού ειλεού 40 εκ. Μέθοδος Abol-Enein Διάταξη W

28. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστεις Ορθότοπη σιγμοειδική νεοκύστη Αυξημένη ενδοαυλική πίεση με αποτέλεσμα συχνά ακράτεια και ενούρηση

29. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες Νεοκύστεις- Ποιο τμήμα εντέρου ? 138 ασθενείς (Carrion R, et al: Brit J Urol, 2004, 93: 803-806) 102 ασθενείς(Kulkarni JN, et al: BJU Int, 2003, 91: 485-488) Ίδια αναλογική σχέση και των 3 τμημάτων εντέρου (ειλεοκολικό, σιγμοειδές, ειλεός) • Δεν υπάρχουν αποκλίσεις στα ποσοστά ημερήσιας (10%) ή νυκτερινής ακράτειας (30-35%), ανάγκης αυτοκαθετηριασμών (10-12%) και εμφάνισης στενωμάτων στην ουρητηροεντερική αναστόμωση (10%) • Ειλεός: Συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο τμήμα εντέρου - Ευκολία παρασκευής και απομόνωσης- - Χαμηλότερες ενδοαυλικές πιέσεις - Μικρότερη απορροφητικότητα, έναντι του παχέος εντέρου (ασθενείς με μειωμένη Ν.Α., μεγαλύτερος κίνδυνος μεταβολικών διαταραχών) (Mills & Studer: J Urol, 1999, 161: 1057, Santucci RA, et al: Urology, 1999, 54: 252, Hautman RE: J Urol, 2003, 169: 834-842)

30. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστεις Μετεμφύτευση ουρητήρων Αντιπαλινδρομική Με παλινδρόμηση των ούρων Le Duc Leadbetter Abol-Enein Nesbit Wallace

31. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστεις Μετεμφύτευση ουρητήρων Μία διχογνωμία : αντιπαλινδρομική ή όχι ουρητηροεντερική αναστόμωση • Αυτό δεν αφορά τις εγκρατείς δερματικές εκτροπές και τις τροποποιημένες ουρητηροσιγμοειδοστομίες • Τα ποσοστά της στένωσης υποδιπλασιάζονται, το 50% χρειάζονται διορθωτική εγχείρηση. • Η απευθείας αναστόμωση (Hautmann, 2003), γίνεται ευκολώτερα, προστατεύει τη νεφρική λειτουργία εξ ίσου καλά και η νοσηρότητα που προκαλεί η παλινδρόμηση είναι πολύ μικρότερη εκείνης της απόφραξης

32. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστεις Στένωση ουρητηρο-εντερικής αναστόμωσης Βλέποντας τις μεγάλες σειρές, διακρίνουμε ότι υπάρχει μία μικρή ποσοστιαία υπεροχή κατά 1,5% για την εμφάνιση στενωμάτων, στις αντιπαλινδρομικές έναντι των απευθείας, ουρητηρο-εντερικών αναστομώσεων

33. Εκτροπές ούρωνΟρθότοπες νεοκύστεις Ουρητηρο-εντερική αναστόμωση Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη, από την ομάδα της Μανσούρας που προϊσταται ο Abol-Enein, το ποσοστό στενώσεων στις περιπτώσεις που η νεοκύστη δημιουργήθηκε με τη μέθοδο Studer, ήταν μικρότερο έναντι εκείνου της νεοκύστης κατά Abol-Enein, όπου όμως το ποσοστό της παλινδρόμησης προς το ανώτερο ουροποιητικό είναι σαφώς μεγαλύτερο. Ίσως χρειάζεται περισσότερος χρόνος για την εξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων.

34. Εκτροπές ούρων Γ. Τροποποιημένες ουρητηροσιγμοειδοστομίες:αποφεύγονται οι επιπλοκές της κλασσικής εκτροπής που είχαν οδηγήσει στην εγκατάλειψή της ( υπερχλωραιμική οξέωση,υποκαλιαιμία,πυελονεφρίτιδα,ακράτει εντερικού περιεχομένου). Mainz pouch II - Μέθοδος Goodwin –Hohenfellner 1992) Ορθοσιγμοειδική νεοκύστη (Ghoneim &Abol-Enein, 1996) Μέθοδος εξωαυλικής ορογονικής σήραγγας

35. Εκτροπές των ούρων Με διατήρηση της κάψας του προστάτη (TUR, 2 weeks ago), των σπερματοδόχων κύστεων και των σπερματικών πόρων, περιτοναϊκή ριζική κυστεκτομή • Σε άτομα νέα, σεξουαλικά και κοινωνικά δραστήρια, με καρκίνωμα σε αρχικά στάδια (Τ1-Τ2) • Για διατήρηση της ικανότητας και πλήρη εγκράτεια ούρων, ημερήσια καινυκτερινή(Colombo R, et al. J Urol, 2004, 171: 1819-22) • Εφαρμογή της πρότασης των Spits και συν. του Skinner(Spitz A, et al. Orthotopic diversion with preservasion of erectile and ejaculatory function in men requiring radical cystectomy for non-urothelial malignancy: a new technique. J urol, 1999, 161: 1761) • Σε 27 επιλεγμένους ασθενείς, με followup τουλάχιστον ενός χρόνου, απαιτείται μακρύτερος χρόνος για έλεγχο του Ca, προβληματισμός για τυχόν ανάπτυξη καρκινώματος προστάτου Η εφαρμογή της ειδικήςριζικής κυστεκτομής

36. Εκτροπές ούρωνΣυμπεράσματα • Υπήρξε διαφοροποίηση των εκτροπών, την τελευταία 20ετία • Έχουν χρησιμοποιηθεί και χρησιμοποιούνται όλα τα τμήματα του Ε.Σ. • Η εκπαίδευση των Ουρολόγων στη Γενική Χειρουργική δεν είναι επαρκής • Καλή συνεργασία Ουρολόγων με Γενικούς Χειρουργούς • Συνεχής ενημέρωση, μελέτη και εφαρμογή της εμπειρίας των ειδικών Υποχρέωση του σύγχρονου Ουρολόγου, να προσφέρει στον ασθενή το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα, με τις λιγότερες επιπλοκές, για να εξασφαλίζει το καλύτερο δυνατό επίπεδο ποιότητας στη ζωή του

37. Σας ευχαριστώ