FÓRUM DE SAÚDE SUPLEMENTAR Operação do Setor e sua Relação com o SUS

1. FÓRUM DE SAÚDE SUPLEMENTAR Operação do Setor e sua Relação com o SUS José Cláudio Ribeiro Oliveira Assessor Jurídico Unimed do Brasil – Conf. Nac. das Coop. Médicas

2. COMPLEMENTAR As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. SUPLEMENTAR A assistência à saúde é livre à iniciativa privada (art. 199, caput, da CF). SAÚDE

3. Ressarcimento ao SUS Serão ressarcidos pelas operadoras, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS (art. 32 da Lei nº 9656/98).

4. Ressarcimento ao SUS • Justificativa • Inconstitucionalidade • Aplicabilidade • Valores • Jurisprudência • Pós pagamento

5. Ressarcimento - Inconstitucionalidade A saúde é direito de todos e dever do Estado, com acesso universal e igualitário (art. 196, da CF).

6. Aplicação da Lei nº 9659/98 “Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei” (art. 35).

7. CÓDIGO PROCEDIMENTO TABELA SUS TUNEP 40018032 MICRO CIRURGIA DE TUMORES MEDULARES 770,81 2.713,35 40221032 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO 1.720,27 2.972,48 40222012 CRANIOTOMIA PARA CISTOS ENCEFÁLICOS 1.576,82 3.189,06 40226034 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 2.112,27 3.639,23 40237010 HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL COM MICROSCÓPIO 2.173,73 3.728,97 40238016 MICROCIRURGIA DE TUMOR CEREBRAL COM ASPIRAÇÃO ULTRASSÔNICA 2.339,05 4.035,22 Ressarcimento - Valores

8. Jurisprudência TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 2ª REGIÃO III – AGRAVO 102068 2002.02.01.038895-7 RELATOR: DESEMBARGADOR FEDERAL CASTRO AGUIAR AGRAVANTE: SÃO DOMINGOS SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA S/C AGRVADO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMETAR – ANS EMENTA ADMINISTRATIVO – RESSARCIMENTO DO SUS – LEI 9656/98, ART. 32. I – O art. 32 da Lei 9656/98 transfere, unilateralmente, à esfera privada o dever constitucional e originário do Estado de prestar, em caráter universal, serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde dos cidadãos, como prescrito no art. 196 da Constituição. Essa transferência de encargos terminará por resultar um aumento desordenado e incontrolável de despesas às operadoras de planos de saúde, recaindo tais aumentos sobre os seus contratados, sobre os valores de suas prestações. Dessa forma, o cidadão, que já não conta com a saúde pública, por ele financiada através do pagamento de tributos, tanto se sente obrigado a contratar planos privados de saúde, terminará tendo por financiar, por via indireta, através das suas prestações, o próprio sistema público de saúde. Assim, todos os usuários de planos privados de saúde terminarão financiando a saúde pública, ainda que jamais se utilizem dos seus mecanismos. Em verdade, não se pode conceber que as operadoras privadas de tais planos, diretamente, e seus consorciados, indiretamente, passem, com isto a suprir a deficiência estatal, desconsiderando os tributos que já pagam para isto. II – Recurso provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas. Decide a Segunda Turma do Tribunal Regional Federal da Segunda Região, por maioria de votos, dar provimento ao agravo, nos termos do relatório e voto constantes dos autos, que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. Rio de Janeiro, 30 de outubro de 2002 (data do julgamento). Desembargador Federal CASTRO AGUIAR Relator

9. Jurisprudência TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL 2ª REGIÃO XI – APELAÇÃO EM MANDADO DE SEGURANÇA – 2002.02.01.019144-9 RELATOR: DESEMBARGADORA FEDERAL JULIETA LÍDIA LUNZ APELANTE: UNIMED CONSELHEIRO LAFAIETE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS ORIGEM: VIGÉSIMA VARA FEDERAL DO RIO DE JANEIRO (200151010065376) EMENTA PREVIDENCIÁRIO E CIVIL – RESSARCIMENTO DOS CUSTOS DO SUS – EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DUPLICIDADE DE ENCARGOS SOCIAIS QUE NÃO SE HÃO DE COMPENSAR. I – A questão versa a natureza do ressarcimento decorrente dos serviços de atendimento à saúde previstos nos contratos celebrados com as operadoras de planos de saúde e efetivados em instituições públicas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde. II – A vinculação previdenciária obrigatória está prevista na Lei nº 8213/91, bem assim no § 6º, do art. 195, da Constituição Federal. III – Já a vinculação contratual dos chamados planos de saúde, sobre não ter o caráter obrigatório, não se há de confundir com a prestação previdenciária e de saúde, enquanto dever inafastável do Estado, a teor do art. 196 da Constituição Federal. IV – O dever do Estado em prestar a assistência à saúde, não pode ser suprido ou complementado “compulsoriamente” pela prestadora de plano de saúde complementar e custeado unicamente pelo beneficiário. V – Não há espaço para que se confundam os serviços complementares de saúde, prestados pelas empresas privadas, e os serviços efetuados a cargo do Sistema Único de Saúde. Até porque, sendo duas e independentes as vinculações ao SUS e às entidades de saúde cooperativas, não se confundem e nem são interdependentes. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas: Decide a Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 2ª Região, por unanimidade, dar provimento ao recurso nos termos do relatório e voto constantes dos autos, que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. Rio de Janeiro, 26 de maio de 2003 (data do julgamento). Desembargadora Federal JULIETA LÍDIA LUNZ Relatora

10. Pós-Pagamento/Consulta à ANS “São Paulo, 03 de agosto de 2000. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ... Ante o exposto, para que possamos cumprir o quanto requerido no Ofício-Circular/PRESI nº 444/2000, solicitamos dessa Autarquia esclarecimentos sobre as seguintes indagações: 1 – O ressarcimento ao SUS é aplicável aos contratos em Custo Operacional, onde o usuário/empresa respondem pelo pagamento de 100% dos serviços prestados? 2 – Se afirmativa a resposta ao item anterior, a Unimed poderia cobrar do usuário/empresas contratantes o valor a ser ressarcido, tendo em vista que nos nossos contratos existe cláusula estabelecendo a cobrança em relação a todas as despesas incorridas? Exemplo de cláusula contratual: “Art. 66. A CONTRATADA cobrará da CONTRATANTE integralmente, os custos referentes aos serviços prestados”. Aguardamos a resposta às questões suscitadas para que possamos tomar as providências que se fizerem necessárias.”.