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Les Noyades M.BOUAZIZ ,M.BAHLOUL

Les Noyades M.BOUAZIZ ,M.BAHLOUL. Service de Réanimation Médicale CHU H. Bourguiba Sfax. De toute les urgences c’est une des plus dramatique , en quelques minutes elle peut ôter la vie à un enfant ou lui laisser un lourd handicap. Définition.

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Les Noyades M.BOUAZIZ ,M.BAHLOUL

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Presentation Transcript

  1. Les NoyadesM.BOUAZIZ ,M.BAHLOUL Service de Réanimation Médicale CHU H. Bourguiba Sfax

  2. De toute les urgences c’est une des plus dramatique , en quelques minutes elle peut ôter la vie à un enfant ou lui laisser un lourd handicap.

  3. Définition • La noyade = asphyxie aiguë par inondation broncho-alvéolaire. • le noyé (Drowning) est mort … le quasi noyé (neardrowning)ne l’est pas Resuscitation. 2004; 63: 261-268

  4. Épidémiologie • C’est une urgence cardio-respiratoire responsable de 400000 décès/an. • Quasi noyades 3 à 5 fois plus nombreuses The World heath report 2002

  5. Épidémiologie * En France: • 1800 décès par an • première cause de mortalité chez les moins de 4 ans • 64% de sexe masculin • surtout sur les régions côtières • principalement l’été (90% en juillet-août) • au cours de la baignade • accidentelle dans 92%, 4% de suicide, 4% suspects

  6. Épidémiologie

  7. Épidémiologie • En Tunisie: * La population tunisienne particulièrement exposée: du fait d'un littéral long de 1250 kms, * Conséquence: un tribut évalué à près de 150 victimes/an.

  8. Physiopathologie • Noyade primitive accidentelle noyade en pleine conscience avec syncope secondaire , Lutte intense . • Noyade secondaire La syncope est le premier élément responsable de la noyade. Causes nombreuses.

  9. La noyade primitive • À la maison = dans les baignoires Les petits enfants laissés sans surveillance • À proximité du domicile (mares, puits, bassins décoratifs, piscines privées• • Au cours des accidents de circulation, lors de la chute des véhicules dans l'eau • Dans le cadre de tentative de suicide (ou associé à une intoxication médicamenteuse). • Au cours des naufrages • Au cours des jeux d'eau (planche à voile, pédalo etc...)

  10. Noyade secondaire 1 - les crises d'épilepsie contre indication formelle à la pratique de la natation. 2 - La tétanie contractures musculaires pouvant gêner la natation. 3 - L'hypoglycémie Elle est rapide du fait du jeûne, de l'effort musculaire, et de la lutte contre le froid,elle est accentuée par la prise de boissons alcoolisées. 4 - La syncope rhino pharyngo-laryngée. inhalation d'eau entraîne des spasmes laryngés, un ictus laryngé 5 - Les accidents allergiques Allergie à l'eau plaques d'urticaire, de démangeaisons dès le contact avec l'eau froide. Ce phénomène précède parfois un choc thermo différentiel. Allergie aux algues Allergies aux animaux marins (méduses ...) 6 - Les autres accidents nécrose myocardique, accident vasculaire cérébral.

  11. Au cours d'une noyade primaire 5 Phases: • Phase 1 : L'apnée obstructive réflexe (pour protéger le poumon d'une inondation massive)=laryngospasme : fermeture réflexe de la glotte ( 2mn). • Phase 2 : suite à l’hypoxie et à la panique la victime avale de l’eau dans l’estomac.

  12. Phase 3 : l’hypoxie et l’hypercapnie entraînent soit : • dans 85% cas : ouverture de la glotte et une inondation broncho-alvéolaire avec : * une hypertension artérielle, * une tachycardie * et de la perte de connaissance. • dans 15% cas : persistance du laryngospasme : noyade « sèche ».

  13. Inondation alvéolaire Ouverture de la glotte Estomac plein

  14. Phase 4:une phase d'arrêt respiratoire qui va entraîner l'anoxie, la cyanose (noyés bleus), et une diminution de l'activité cardiaque progressive aboutissant à • Phase 5 :l'arrêt cardiaque Dans le cas de la noyade secondaire, la syncope est le plus souvent à l'origine de l'accident et l'inondation trachéo bronchique est alors limitée. C'est le noyé "blanc".

  15. Physiopathologie( nature de l’eau) Transfert liquidien par le jeu d'un gradient osmotique (par rapport au plasma)

  16. La distinction entre noyade en eau douce et noyade en eau de mer n'est pas aussi nette. Quel que soit le type de noyade, l'oedème pulmonaire est provoqué par l'altération du surfactant . • La paroi de l'alvéole est lésée et les échanges de liquides se font de façon anarchique. • il peut évoluer vers une cicatrisation "fibreuse"

  17. Noyades en piscine: * C’est une noyade en eau douce. * Aggravée par la présence de chlore qui réalise une agression supplémentaire, aggravant ainsi l'oedème pulmonaire. Noyades en eau souillée: contaminée

  18. Retentissement • L’atteinte pulmonaire La présence d'eau va entraîner des troubles importants de ventilation: * Le poumon va devenir plus "rigide". * La disparition du surfactant entraîne une fermetures des alvéoles. * Le noyé va donc être difficile à ventiler. * De plus l'oedème gêne le passage de l'oxygène de l'alvéole vers le capillaire, l'hypoxie sera constante

  19. L’atteinte cardiaque • fréquence de troubles ECG (conduction ,repolarisation, …) • Des travaux expérimentaux ont révélé des dysfonctionnements hémodynamiques (même des nécroses myocardiques. • les particularités sémiologiques et évolutives, (rapidité du nettoyage radiologique)

  20. Présentation clinique Signes respiratoires œdème pulmonaire lésionnel et de surcharge atélectasies et surinfections Signes circulatoires collapsus, trouble du rythme, ACR Signes neurologiques œdème cérébral par hypoxie (obnubilation voire coma) Signes digestifs vomissements par distension gastrique Hypothermie a plutôt un effet protecteur cérébral Signes humoraux eau douce hypotonique, eau de mer hypertonique ( hémolyse, hyponatrémie,hémodilution = eau douce hémoconcentration,hypernatrémie = eau de mer)

  21. CLASSIFICATION : • Les 3 éléments à évaluer : • L’état de conscience . • L’activité respiratoire. • L’efficacité cardio-circulatoire. • Les 4 stades : • Stade 1 : Aqua-Stress. • Stade 2 : Petit Hypoxique. • Stade 3 : Grand Hypoxique. • Stade 4 : Grand Anoxique

  22. Aqua stress : Stade 150% Présence d'eau dans l'estomac Pas d’inhalation • Conscience normale. • Respirationnormale, hyper ventilation, • Circulationnormale , tachycardie • Il est épuisé. Il est angoissé.

  23. Petit Hypoxique : Stade 230% Présence d'eau dans l'estomac avec légère inhalation. • Conscience normale +/- agitation. • Respiration perturbée : encombrement, polypnée , dyspnée , cyanose modérée toux. • Circulation satisfaisante , tachycardie.

  24. Grand Hypoxique:Stade 310% Présence d'une grande quantité d'eau dans l'estomac avec inhalation. • Conscience altérée:agitation, obnubilation, coma réactif. • Respirationaltérée : encombrement, dyspnée, bradypnée, pauses, cyanose ++. • Circulation : +/- conservée parfois hypotension.

  25. Grand Anoxique : Stade 410% Présence d'une grande quantité d'eau dans l'estomac avec un nombre élevé d'alvéoles lésées. Imminence de l ’A.C.R : • Coma+/- mydriase ,convulsions…. Etat de Mort Apparente. • Arrêt respiratoire ,gasps • Absence de pouls.

  26. CLASSIFICATION : Une hypothermie dont l’intensité augmente avec les stades.

  27. PRISE EN CHARGE DES NOYES : Principes généraux LVAS et RCP : Désobstruction . PAS DE HEIMLICH, bouche à bouche ou bouche à nez Si ventilation manœuvre de Sellick pour éviter les risques d’inhalation. oxygénothérapie immobilisation du rachis cervical MCE si besoin lutte contre l’hypothermie alerter ou faire alerter les secours et Réa quelle que soit la durée supposée d’immersion en attendant l’équipe médicale.

  28. Conduite à tenir à la sortie de l’eau : Stade 1 : Aqua stress • Rassurer,réchauffer,sécher le patient, retirer les vêtements mouillés • prise de la température • réchauffer avec couverture de survie • transport médicalisé • HOSPITALISER. • RISQUES : • OAP Secondaire si sous évaluation . • Hypothermie.

  29. Stade 2 : PETIT HYPOXIQUE • Rassurer,réchauffer • 02 inhalation 15l/mn • MEDICALISATION: • Voie veineuse; • Sonde gastrique; • Monitoring • Transport Médicalisé

  30. Stade 3 : GRAND HYPOXIQUE • libération des VAS • oxygénothérapie à15 l/min au masque à haute concentration • pose de 2 voies veineuses • IOT avec sédation éventuelle • ventilation mécanique • FiO2 à 100%, PEEP • VT: 10 à 12 ml/kg, FR: 10-12 cycles/min • sonde naso-gastrique pour vidange gastrique • diurétiques si œdème avéré • catécholamines si état de choc • orientation vers réanimation

  31. Stade 4 : GRAND ANOXIQUE • 02 insufflation 15l • MCE • MEDICALISATION: • Voie veineuse; • Intubation-Ventilation assistée; • Réa circulatoire; • Sonde gastrique; • Monitoring; • Transport Médicalisé

  32. Corticothérapie ??

  33. Hypothermie MJA 2004; 181 (9): 500-501

  34. MJA 2004; 181 (9): 500-501

  35. Antibiothérapie systématique? Sujet de controverse

  36. Pneumonie et Noyade • Pas de fréquence exacte (2-50%)!!! • Problème de prise en charge thérapeutique Mécanismes: • Inhalation de l’eau (90%). • Inhalation du liquide Gastrique surtout en cas de troubles de la conscience (25%) • Contamination de l’eau

  37. Germes • Endogène (orophayngé…) • Exogène

  38. Germes

  39. Contre l’antibiothérapie prophylactique • Absence d’amélioration pronostique. • Développement des infections à germe résistants Étude de Modell (Retrospective): Clinical course of 91 consecutive near-drowning victims. Chest. 1976 Aug;70(2):231-8.

  40. 54 ATB (+) 36 ATB (-) Mortalité 2/36 (6%) Mortalité 7/54 (13%) Prophylactic antibiotic therapy did not appear to increase the chance of survival Chest. 1976 Aug;70(2):231-8.

  41. Pour l’antibiothérapieprophylactique Étude de Kennedy (Prospective) … 21 patients Nécessitant le recours à la VM Prélevement micro-biologique (+) 33% des cas Pediatr Emerg Care. 1992 Jun;8(3):123-5.

  42. Pour l’antibiothérapie prophylactique Étude de Kennedy (Prospective) Since early life-threatening infection is common and cannot be reliably predicted by clinical signs, we recommend aggressive bacteriologic surveillance and the administration of IV antibiotics on admission to all patients in respiratory failure requiring mechanical ventilation after presumed aspiration of gastric or pharyngeal secretions.

  43. Pour l’antibiothérapie prophylactique Étude Autopsique de Fuller 70 % des patients avaient une pneumopathie d’inhalation Proc R Soc Med. 1963 Jan;56:33-8.

  44. Antibiothérapie systématique Il est légitime de prescrire une antibiothérapie en cas… • Noyade dans l’eau contaminé • Inhalation évidente / Risque élevé d’inhalation • Stigmate d’infection évidente (fièvre, Hyperleucocytose, Foyer Radiologique…)

  45. Quel antibiotique? Amoxicilline + IBL (Augmentin) ± Aminoside Si Allergie Fluoroquinolone Macrolide

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