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慢性病理性疼痛的神经生物学机制

慢性病理性疼痛的神经生物学机制. 浙江大学医学院附属二院麻醉科 严 敏. 疼痛. 疼痛分类. 根据病程分类： 急性疼痛 慢性疼痛 根据病理生理学分类： 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 混合性疼痛. 神经病理性疼痛. 神经病理性疼痛概念：由于外周或中枢神经系统的损伤、病变或功能 紊乱所引起的疼痛

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慢性病理性疼痛的神经生物学机制

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Presentation Transcript

  1. 慢性病理性疼痛的神经生物学机制 浙江大学医学院附属二院麻醉科 严 敏

  2. 疼痛

  3. 疼痛分类 • 根据病程分类： 急性疼痛 慢性疼痛 • 根据病理生理学分类： 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 混合性疼痛

  4. 神经病理性疼痛 • 神经病理性疼痛概念：由于外周或中枢神经系统的损伤、病变或功能 紊乱所引起的疼痛 • 神经病理性疼痛分类：中枢性神经病理性疼痛 周围性神经病理性疼痛 • 神经病理性疼痛病因：代谢异常 创伤 缺血 中毒 遗传因素 感染 压迫 免疫异常等多种原因

  5. 神经病理性疼痛发病率 • 国际20-24%糖尿病患者患有糖尿病周围神经痛（DNP），中国53%糖尿病患者病程中出现神经病理性并发症，但其诊断往往在中晚期 • 50岁以上的带状疱疹患者，在皮疹愈合3个月后，25-50%会发展为带状疱疹后神经痛 • 高达20%的乳房切除术患者存在术后神经痛 • 1/3的癌症患者患有神经病理性疼痛(伴或不伴有伤害感受性疼痛)

  6. 神经病理性疼痛的危害 • 导致睡眠障碍： >60%的神经病理性疼痛患者的规律性疼痛令 其难以入睡，疼痛强度和睡眠障碍程度呈正相 关 • 长期睡眠障碍会导致：60%的患者感觉日常生活疲惫不堪 40%的患者会伴有困倦、乏力好、精神恍惚 30%的患者出现失望、烦躁等精神障碍 • 生活质量的下降 • 各种功能的受损 • 焦虑、抑郁

  7. 神经病理性疼痛治疗效果 • 神经病理性疼痛目前无有效疗法，期待新药上市 • 仅22%~42%的患者对治疗表示满意 • 糖尿病周围神经痛DPN：早期症状单一、易诊断，而早期治疗可避免病情 加重、减少并发症发生，改善患者整体情况 国际最新治疗理念强调早期诊断、早期治疗，减 少诊断时间，节省时间及费用

  8. 表 国际指南对神经病理性疼痛一线用药的推荐

  9. 疼痛的双重角色 生理功能---机体的自我保护 • “无痛人”---国内外都曾发现天生没有痛觉的人.这些人的生活并不愉快，在他们身上时常伤痕累累，就因为他们受伤后不痛，也就失去了对受伤的警惕.所以时常是受伤后留下瘢痕.这些人受伤不痛，所以不易发现在什么地方受了伤因而得不到治疗，伤势会逐渐加重，最后留下残疾失去痛觉才是真正的不幸。

  10. 疼痛的双重角色 • 疾病---机体应激反应：疼痛引起机体应激反应。交感内分泌系统功能亢进，儿茶酚胺及肾上腺皮质激素分泌增多，机体分解代谢增强，神经系统功能亢进引起疲劳，机体血压升高，心率加快引起头晕目眩

  11. 研究简史 • 疼痛：对于生物种生存极其重要的一种自身情感（homeostatic emotion） —— Charles Darwin • 疼痛激活皮肤到大脑之间的通道 ——17世纪的生理学家René Descartes • 强度假说理论（intensity hypithesis，疼痛是由强烈的刺激神经纤维引起的） 特异性假说理论（specificity hypothesis，疼痛是由强烈的刺激特异性的受体引起的 ——19世纪

  12. 研究简史 • 疼痛的硬连接（hard-wired）理论，认为疼痛是固定的部位之间相互联系产生 • 介导疼痛信号传导的神经发生了可塑性的变化即神经可塑性

  13. 生理性疼痛与病理性疼痛的特点

  14. 生理性疼痛的传导途径

  15. 生理性疼痛 病理性疼痛 • 病理性疼痛的表现： 自发性疼痛（spontaneous pain ）：没有任何病理性因素状态下的疼痛 痛觉过敏或痛觉增强（hyperalgesia ）：对疼痛刺激的敏感性增加，同样的刺激引起疼痛程度的增加 触诱发痛（tactile allodynia ）：非伤害性刺激如轻触就能引发痛觉

  16. 病理性疼痛的表现

  17. 病理性疼痛的机制 ——神经可塑性变化

  18. 神经可塑性 功能可塑性 • 分子水平：活动依赖性方式（如磷酸化）或者局限化（如胞吞或者转运） • 突触水平：突触前神经递质的释放增加或者突触后受体数目的表达增加 • 细胞水平：兴奋性增加，感受域的扩大 • 网络水平：感受刺激的的细胞数目增加，兴奋性的扩布增加

  19. 功能可塑性

  20. 神经可塑性 结构可塑性 突触脊：突触脊的数目增多，形态的增大 • 连接：轴突发芽增多或者退化减少 • 细胞数目：细胞的增殖（如小胶质细胞和星型胶质细胞）或者萎缩（如抑制性中间神经元）

  21. 结构可塑性

  22. 病理性疼痛的外周可塑性变化 • 伤害性感受器的敏感化——正反馈机制 伤害性刺激激活离子通道引起膜的去极化，钙离子内流，内流的钙离子引起原本储存在囊泡内的神经肽类物质以及谷氨酸盐的释放，这些物质再进一步激活膜上的受体以及增加伤害性刺激引起的化学介质的释放

  23. 外周伤害性信号传导的直接或间接通路

  24. 伤害性感受器激活后引起的下游第二信使通路

  25. 伤害性感受器的敏感化

  26. 病理性疼痛的中枢可塑性变化 • 抑制作用的减弱：如中间抑制性神经元的作用降低 • 突触前神经递质释放的增加 • 突触后兴奋性的增加：受体数目的增加，兴奋性增加 • 小胶质细胞和星型胶质细胞释放神经调质的调节

  27. 病理性疼痛引起痛觉过敏的中枢机制

  28. 介导中枢敏感化的通路及其分子机制

  29. 神经病理性疼痛的评估：ID Pain量表

  30. 总结 • 病理性疼痛是临床常见但却缺乏有效治疗手段的症状和疾病 • 其发生、发展和维持的神经生物学机制及其临床治疗的研究 ——现代医学前沿具有挑战性的课题

  31. 参考文献： • Russell Portenoy, et al. Current Medical Research and Opinion.2006(22)8:1555-1565

  32. 谢谢！

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