Dekonstruktion af et behandlingskoncept STOK 15. november 2008

1. Dekonstruktion af et behandlingskonceptSTOK 15. november 2008 Socialrådgiver Lise Kristensen Psykolog Birgitte Hartvig Schousboe Klinik for Spiseforstyrrelser Psykoterapeutisk Center Stolpegård

2. Vores ”virkelighed” Psykiatri • Krav om effektivitet (CPRnr., ikke ydelser) • Gruppeterapi • 2 terapeuter • 7 patienter • 2½ time om ugen (=21,4 minutter til hver patient!) • 5 måneder • Krav om adfærdsændringer • Diagnose

3. Binge Eating Disorder i DSM-IV Diagnosekriterier • Bulimiske overspisninger - mængde & kontroltab • Karakteristika ved overspisningsepisoder • Forpinthed / ubehag • Hyppighed • Ingen kompenserende adfærd

4. Binge-Eating Disorder i DSM-IV B. Karakteristika ved overspisningerne Min. 3 af følgende • Spise hurtigere end normalt • Spise indtil ubehagelig overmæt • Spise store mængder mad uden at være sulten • Spise alene pga. skam over mængderne • Føle væmmelse ved sig selv, selvforagt, nedtrykthed eller skyld efterfølgende

5. Binge-Eating Disorder i DSM-IV Diagnosekriterier • Bulimiske overspisninger • Karakteristika ved overspisningsepisoder • Forpinthed / betydeligt ubehag (distress) • Hyppighed (min. 2 dage / uge i min. ½ år) • Ingen kompenserende adfærd

6. 50 % af BED starter med overspisninger før slankekure • Mange har også overspisninger uden kontroltab • Patienter med BED har højere grad af krops-utilfredshed end andre overvægtige • De søger typisk behandling for overvægt - ikke for spiseforstyrrelse • Personer med BED har ikke fokus på overdreven slankhed men normalvægt (DSM-IV, Marcus, 1997, Tuschen-Caffier & Schlüssel, 2005)

7. Forekomst • Ca. 3 % af befolkningen • 8% blandt svært overvægtige (BMI>30) • 15 – 50 % af personer i overvægtsbehandling • Kvinder : Mænd = 1½-3 : 1 • Debutalder 18-25 år

8. BED-gruppens historie • Start år 2002 • 7 patienter & 2 terapeuter • Systemisk gruppeterapi • 2½ time om ugen i 3 mdr. + frokost • Kostvejledning hos diætist 1 time + kostplan opfølgning 3-4 gange af ½ time • 1 times ”psykoedukation” vedr. motion • Mål: ophøre med overspisninger og påbegynde vægttab på ½-1 kg om ugen

9. Den problemmættede historie • Patienter fik ikke skrevet dagbog • De tog på • De var kritiske over for behandlingen • De blev beskrevet som dependente eller grænseløse • Tilbagemeldingerne fungerede ikke altid • Der var deltagere i gruppen, som ikke havde en spiseforstyrrelse • Arbejdet i gruppen blev beskrevet som ”tungt” • Lille interesse blandt medarbejderne for arbejdet med denne gruppe

10. Hvad var det vi ikke gjorde godt nok? • Stemte behandlingstilbudet overens med vores viden om denne spiseforstyrrelse? • Var teamets viden om BED god nok? • Var rammen tydelig for deltagerne og os selv? • Stillede vi realistiske krav? • Sørgede vi for at deltagerne fik de rette forudsætninger? • Hvordan kunne det blive muligt at tale om gruppen og deltagerne på en anden måde?

11. Aftaleark for BED • Klare rammer • Fokus på Spiseforstyrrelsen • Vægtstabilisering • Kostdagbog • Mekanisk spisning • ”Non-negotiables” og valgmuligheder • Samarbejde

12. Kostdagbog

13. Dagbøger i BED-gruppen • Patienterne skriver dagbog hver dag • Vi læser altid i den – og altid maden først • Patienterne er ærlige • Ved manglende dagbog: ”Hvad ville du have skrevet…?” ”Hvad ville vi have lagt mærke til, hvis vi kunne kigge i dagbogen..?

14. Dagbøger • Dagbogen hjælper til at tydeliggøre fremskridt • I løbet af behandlingen bruger vi mindre tid på maden – men vi læser den altid op

15. Behandlingsmål • Gennemgås efter 3-4 gange i gruppen • Evalueres halvvejs og ved afslutning • Aftaler vedr. netværkssamtaler

16. Undtagelser / unikke hændelser • Vi undersøger problemet og den kontekst, det er opstået i, først • Derefter udvider vi historien ved at undersøge erfaringer med hvor, hvornår og sammen med hvem problemet ikke er der • Desuden undtagelser lige nu og her (f.eks. i gruppen) eller i fremtiden (Freedman & Combs, 1996, White, 2008)

17. Undtagelser

18. Den ikke-vidende position • Terapeuten er ekspert i at skabe en konstruktiv dialog, der åbner for nye muligheder • Patienten er ekspert i sit liv og sin spiseforstyrrelse • Face value - ”handler det ikke meget om mad?” - ”det gælder ikke for mig” (Anderson & Goolishian, 1992)

19. Den ikke-vidende position • Workshop med Katja & Michael Scholz - andre end terapeuterne kommenterer maden • Når en ny patient starter, inviteres de andre gruppedeltagere til at fortælle om formen • Kostvejledning med diætisten i gruppen

20. Den vidende position Diætisten • Hver 5. gruppegang (gruppen forlænget til 6 måneder) • En af terapeuterne deltager • Dagbøger 1½ time (3 udvalgte dage pr. person) • Tematiseret undervisning 1 time • Sundhed og lyst frem for slanke-fokus • Normaliserende og ikke-fordømmende tilgang (både diætist og terapeuter som eksempler) • Fra noget skamfuldt til latter & tårer

21. Den vidende position i gruppen Hvad tænker du om maden denne her dag? Hvilke tanker har I gjort jer om Louises mad? Hvad tror I diætisten ville sige?

22. Eksternalisering • At tale om spiseforstyrrelsen som noget, der er adskilt fra personen • Personen er ikke spiseforstyrret – personen har en Spiseforstyrrelse • Spiseforstyrrelsen bliver ”et fælles tredje”, som vi kan samarbejde om • Spiseforstyrrelsen kan være mere eller mindre på banen – og have både ønsket og uønsket effekt Formål: at personen kan bruge sine ressourcer og kompetencer på at arbejde med spiseforstyrrelsen og ikke bekæmpe sig selv

23. Navngivning af problemet Den ikke-vidende position: • Terapeuten definerer ikke problemet eller styrer samtalen mod en definition (Anderson & Goolishian, 1992) • Den eksternaliserende samtale tager udgangspunkt i personens egne ord og beskrivelser af problemet (Freedman & Combs, 1996) • En definition i ekspert-termer er med til at ”dekontekstualisere” problemet og begrænser i værste fald handlemulighederne (White & Epston, 1990) Vi vælger alligevel at navngive problemet: ”spiseforstyrrelsen”

24. Diskurser • I medierne er der fokus på anoreksi og bulimi • Politisk bliver der sat ressourcer af til undervægtige patienter • I dame-bladene er der fokus på vægt, overvægt og vægttab • Vægttab handler om ”at tage sig sammen” • Ofte omtale af ”fedme-epidemi” • Der mangler viden og information om BED • Der mangler behandling og beskrivelse af den • Eks. Artikel i dameblad

25. Eksternalisering Har spiseforstyrrelsen indflydelse på, hvad du vælger? Hvad inviterer spiseforstyrrelsen dig til at gøre i den situation? Når du vælger at fortælle det til din kæreste, hvilken betydning har det på spiseforstyrrelsen? Hvad synes du om, at spiseforstyrrelsen får dig til at vælge det fra?

26. Eksternalisering

27. Eksternalisering …af andet end spiseforstyrrelsen: • Tristheden • Den kritiske stemme • Overvægten • Kropsutilfredsheden • Ensomheden Patienten giver selv problemet navn

28. Eksternalisering

29. Selvopfattelse

30. Identitetskonklusioner • Identitetskonklusioner eksisterer adskilt fra den kontekst, de er opstået i, og bliver til løsrevne ”sandheder” • Ved at se på bevægelsen mellem konkrete handlinger (landscape of action) & intentionel forståelse (landscape of identity) bliver det muligt at nuancere den problemmættede historie • Personen får mulighed for at tage stilling til om den negative selvopfattelse er fyldestgørende og rimelig (evaluering og begrundelse) • Eks. M (Freedman & Combs, 1996,White, 2008)

31. Eksempel

32. ”Ideen om at være irriterende” Kan du beskrive en konkret situation, hvor den ide, at du var irriterende, første gang var på banen? Var der nogle mennesker sammen med hvem, du ikke havde oplevelse af at være irriterende? Hvad fortæller det dig om dig, og hvad der er vigtigt for dig? Hvad var det, de så?

33. Tilbagemeldinger • Gruppen • Terapeuter • Interviewperson

34. Tilbagemeldinger - inspireret af Tom Andersen (1987 & 1994) Reflekterende processer • Genfortælling af personens historie • Anerkendende formuleringer • Hypoteser • Kritik undgås

35. Tilbagemeldinger - inspireret af Maisel, Epston & Borden (2004) • Insider – medpatienter kender til livet med en spiseforstyrrelse ”indefra” • Outsider – behandlere har erfaringer med spiseforstyrrelser ”udefra”

36. Tilbagemeldinger i praksis • En kultur, der bliver overleveret i en langsomt åben gruppe Udfordringer • De andre deltagere fortæller mere om egne erfaringer end om det, de har hørt • Mange gode råd • Næsten ingen, der siger noget

37. Tilbagemeldinger- inspireret af Michael White (2008) Outsider Witness • Genfortælling • Hvilke billeder giver det af personens håb, hensigter, værdier, holdninger, drømme…? • Resonans i eget liv • Bevægelse ved at lytte til personen

38. Bevidning Hvad ringer det ind i fra dit eget liv? Hvor bringer det dig hen? Er der noget, det får det dig til at tænke lidt anderledes om i dit eget liv?

39. Tilbagemeldinger nu - Samtaler om samtaler om samtaler… • Terapeuter stiller flere spørgsmål (f.eks. fra bevidning), hvis det er relevant • Vi fortæller om ideen bag refleksioner • Anerkendelse af både svære ting, undtagelser og fremskridt • Genkendelse & erfaring • Gode råd (tydeliggørelse) • Håb for hinanden • Terapeuters ”bevidning” (vi kan have samme erfaringer eller vi bliver berørte af det, vi har hørt)

40. Netværkssamtaler • Samtaler med familie, forældre, kæreste, venner, børn, sagsbehandler… ved siden af gruppen • 1-2 samtaler • Planlægges sammen i gruppen • Indeholder ofte information om spiseforstyrrelse og behandling • Fast struktur • Terapeuter reflekterer

41. Efterbehandling Samtalegruppe 6 måneder, i alt 8 gange 15 personer (AN, BN & BED) 2 terapeuter • Kropsgruppe • Diætist vejledning individuelt • Socialrådgivning

42. Resultater

43. Resultater • Stabilt fremmøde & højt aktivitetsniveau • Mange og gode tilbagemeldinger – værdifuldt både at give og modtage • Mekanisk spisning & struktur i hverdagen • Fokus på kroppens behov frem for ”sundhed” • Stor opbakning fra gruppedeltagerne i forhold til vores formidling • Interesse for denne patientgruppe - I vores team - Dansk Selskab for Spiseforstyrrelser - Nordisk Konference om Spiseforstyrrelser

44. SCL-90-R Før terapi - ♀ N = 29Sammenlignet med norm-score for danske kvinder Alle ændringer er signifikante, undtagen vedr. somatisering

45. EDI-2 Før terapi - ♀ N = 29Sammenlignet med norm-score for svenske kvinderAlle ændringer er signifikante, undtagen vedr. vægtfobi

46. Udviklingsområder & Diskussion • Relevant og tilgængelig information om BED, behandling og resultater • Stort fokus på vægttab - samfundsnorm eller sundhed? • Pårørendearbejde: - mange patienter med børn - flerfamilie-møder • Patientevaluering • Aftale-ark

47. Referencer American Psychiatric Association (1994) Binge-Eating Disorder. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.), pp. 729-731. Washington, DC Andersen, T. (1987) The reflecting team: Dialogue and Meta-Dialogue in clinical work. Family Process, 26, 415-428. Andersen, T. (1994) Reflekterende Processer – samtaler og samtaler om samtalerne. København: Dansk Psykologisk Forlag. Anderson, H. & Goolishian, H.A. (1992) Kpt. 3: Mänskliga system som språkliga system. I Från påverkan til medverkan. Terapi med språksystemiskt synsätt. Stockholm: Mareld. Freedman, J. & Combs, G. (1996) Kpt. 3: Opening space for new stories & Kpt. 4: Story development. I Narrative Therapy. Norton

48. Referencer Hilbert, A. (2005) Course, Etiology, and Maintenance of Binge Eating Disorder In: Munsch, S. & Beglinger, C. (Eds.), Obesity and Binge Eating Disorder, pp. 149-164. Basel: Karger. Marcus, M.D. (1997) Adapting Treatment for Patients with Binge-Eating Disorder. In: Garner, D.M., & Garfinkel, P.E. (Eds.), Handbook of Treatment for Eating Disorders (2nd ed.), pp. 484-493. New York: Guilford Press. Morgan, A. (2005) Narrative samtaler. København: Hans Reitzels Forlag Mosgaard, J. (2006) Reflekterende gruppeterapi. I: Eliassen & Seikkula (Eds.), Reflekterende processer i praksis: Klientsamtaler, vejledning, konsultation og forskning, pp. 143-154. Oslo: Universitetsforlaget. Rasmussen S.A. & Svarrer, T. (In press.) Reflekterende processer og bevidning: En kritisk sammenligning af teori og praksis med synspunkter fra insidere. Fokus på Familien.

49. Referencer Scholz, Katja & Michael (2006): Workshop med på 6. Nordisk Konference om Spiseforstyrrelser: What does Multifamily Therapy change in Anorectic Families Tuschen-Caffier, B. & Schlüssel, C. (2005) Binge-Eating Disorder: A New Eating Disorder or an Epiphenomenon of Obesity? I: Munsch, S. & Beglinger, C. (Eds.), Obesity and Binge Eating Disorder, pp. 138-148. Basel: Karger. White, M. & Epston, D. (1990) Chapter 2: Externalizing of the Problem. I: Narrative Means to Therapeutic Ends. New Yord: Norton. White, M. (2007) Kort over narrative landskaber. København: Hans Reitzels Forlag.