1 / 82

Management of rectal cancer

Mediterranean School of Oncology Rome, November 23, 2012. Management of rectal cancer. CARMINE PINTO Oncologia Medica Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna. Background - 1.

Télécharger la présentation

Management of rectal cancer

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Mediterranean School of Oncology Rome, November 23, 2012 Management of rectal cancer CARMINE PINTO Oncologia Medica Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna

  2. Background - 1 • Carcinoma del retto viene definita la neoplasia con margine inferiore <15-12 cm dal margine anale o al di sotto del livello di S1-2 (WHO/Studi clinici) • Entità nosologica distinta dal carcinoma del colon per storia naturale e strategia terapeutica • 10.000 nuovi casi attesi in Italia per il 2011 con un 20-25% M1 alla diagnosi • Incremento nei pazienti di età <40 anni (aumento di incidenza del 2,6% per anno – SEER 2010)

  3. Background - 2 • La CT-RT pre-operatoria con 5-fluorouracile in infusione continua o capecitabina rappresenta il trattamento convenzionale negli stadi cT3-4 e/o N+ • La chirurgia con Total Mesorectal Excision (TME) rappresenta lo standard operatorio • I percorsi diagnostico/terapeutici con équipe multidisciplinari ed i “volumi” chirurgici sono alla base di un adeguato trattamento

  4. Le acquisizioni • CT-RT pre-operatoria meglio della CT-RT post-operatoria • CT-RT pre-operatoria meglio della RT pre-operatoria • Capecitabina = 5-fluorouracile ic nella CT-RT pre-operatoria • L’introduzione dell’oxaliplatino nella CT-RT pre-operatoria non migliora o produce un limitato aumento delle pRC • RT “short course” in gruppi selezionati di pazienti • Chirurgia laparoscopica = chirurgia laparotomica

  5. CT-RT pre-operatoria vs CT-RT post-operatoriaGerman Rectal Cancer Study Group Study Sauer et al, N End J Med 2004; 361: 1731-1740

  6. CT-RT pre-operatoria vs CT-RT post-operatoriaGerman Rectal Cancer Study Group Study Recidive locali dopo resezione R0 Sauer et al, J Clin Oncol 2012; 30: 1926-1932

  7. Le acquisizioni • CT-RT pre-operatoria meglio della CT-RT post-operatoria • CT-RT pre-operatoria meglio della RT pre-operatoria • Capecitabina = 5-fluorouracile ic nella CT-RT pre-operatoria • L’introduzione dell’oxaliplatino nella CT-RT pre-operatoria non migliora o produce un limitato aumento delle pRC • RT “short course” in gruppi selezionati di pazienti • Chirurgia laparoscopica = chirurgia laparotomica

  8. RT pre-operatoria vs CT-RT pre-operatoriaFFCD 9203 Study Gérard et al, J Clin Oncol 2006; 24: 4620-4625

  9. RT vs CT-RT pre-operatoriaEORTC 22921 Study Bosset et al, N Engl J Med 2006; 335: 1114-1123

  10. Le acquisizioni • CT-RT pre-operatoria meglio della CT-RT post-operatoria • CT-RT pre-operatoria meglio della RT pre-operatoria • Capecitabina = 5-fluorouracile ic nella CT-RT pre-operatoria • L’introduzione dell’oxaliplatino nella CT-RT pre-operatoria non migliora o produce un limitato aumento delle pRC • RT “short course” in gruppi selezionati di pazienti • Chirurgia laparoscopica = chirurgia laparotomica

  11. Treatment regimen Adjuvant stratum S I Arm A Capecitabine 2,500mg/m²/day (during radiotherapy 1,650mg/m²/day) Radiotherapy 50.4 Gy Week 1 5 9 13 17 21 Radiotherapy 50.4 Gy 5-FU 500mg/m² day 1 – 5 (during radiotherapy 225 mg/m²/day) Arm B Hofheinz et al, Abstract 3504, ASCO 2011; Lancet Oncol, 2012

  12. Capecitabine 2,500mg/m²/day (during radiotherapy 1,650mg/m²/day) Surgery Radiotherapy 50.4Gy Week 1 5 10 16 20 24 28 Radiotherapy 50.4Gy Surgery 5-FU 500mg/m² day 1 – 5 (during radiotherapy 1000 mg/m² d 1 – 5, d 29 – 33) Treatment regimen Neodjuvant stratum S I Arm A Arm B Hofheinz et al, Abstract 3504, ASCO 2011; Hofheinz et al, Abstract 3504, ASCO 2011; Lancet Oncol, 2012

  13. Neoadjuvant stratum – Trend of improved downstaging with Capecitabine Patients receiving capecitabine exhibited • less ypN-positive tumors (p = 0.09) • improved T-downstaging (i.e. ypT0 – 2) (p = 0.07) • more pCR (ypT0 ypN0): 13.2 % vs. 5.4% (p = 0.16) Hofheinz et al, Abstract 3504, ASCO 2011; Hofheinz et al, Abstract 3504, ASCO 2011; Lancet Oncol, 2012

  14. Overall survival (OS)Primary endpoint (Median Follow-up 52 mon.) Hofheinz et al, Abstract 3504, ASCO 2011; Hofheinz et al, Abstract 3504, ASCO 2011; Lancet Oncol, 2012

  15. Disease free survival (DFS)Secondary endpoint (Median Follow-up 52 mon.) Hofheinz et al, Abstract 3504, ASCO 2011; Hofheinz et al, Abstract 3504, ASCO 2011; Lancet Oncol, 2012

  16. NSABP R04 Adenocarcinoma of rectum amenable to surgical resection located < 12 cm from anal verge STRATIFICATION Gender Clinical Tumor Stage II or III Intent for Type of Surgery (sphincter saving; non-sphincter saving) RANDOMIZATION Group 1 5FU (CVI 225mg/m2 5d/week) + 4600cGy + 540-1080cGy Group 2 5FU (CVI 225mg/m2 5d/week) + Oxaliplatin 50 mg/m2/week X 5 + 4600cGy + 540-1080cGy Group 3 Capecitabine 825 mg/m2 PO BID + 4600cGy + 540-1080cGy Group 4 Capecitabine 825 mg/m2 PO BID + Oxaliplatin 50 mg/m2/week X 5 + 4600cGy + 540-1080cGy SURGERY Roh et al, Abstract 3503, ASCO 2011

  17. 5-FU Cape 0.14 0.16 0.18 0.2 0.22 0.24 0.26 Pathologic Complete Response by Treatment5-FU vs Capecitabine Roh et al, Abstract 3503, ASCO 2011

  18. Le acquisizioni • CT-RT pre-operatoria meglio della CT-RT post-operatoria • CT-RT pre-operatoria meglio della RT pre-operatoria • Capecitabina = 5-fluorouracile ic nella CT-RT pre-operatoria • L’introduzione dell’oxaliplatino nella CT-RT pre-operatoria non migliora o produce un limitato aumento delle pRC • RT “short course” in gruppi selezionati di pazienti • Chirurgia laparoscopica = chirurgia laparotomica

  19. C H I R U R G I A T M E Arm A 5-FU + RT CHT adiuvante FU/AF* (bolo/CI) R 6-8 sett. Arm B 5-FU/OXA + RT Novembre 2003: Inizio arruolamento Agosto 2008: Pazienti arruolati 747 StudioTerapiaAdiuvanteRetto STUDIO STAR-01 Obiettivo primario: OS • Stratificazione • Centro • Stadio * 5FU/AF regime Machover per 4 cicli; 5FU/AF regime De Gramont per 8 cicli; 5FU CI regime Lokich per 2 mesi

  20. C H I R U R G I A T M E Arm A CAPE + RT CHT adiuvante opzionale R 6 sett. Arm B CAPE/OXA + RT STUDIO ACCORD 12/0405 - PRODIGE-2 Novembre 2005: Inizio arruolamento Dicembre 2007: Pazienti arruolati 598 Obiettivo primario: pRC • Stratificazione • Centro • Stadio

  21. Phase III: CAO/ARO/AIO-04 Best arm of CAO/ARO/AIO-94: T M E RT 50.4 Gy + 5-FU1000 mg/m² days 1-5 + 29-33 5-FU500 mg/m² d 1-5, q29 4 cycles (4 months) Based on phase I/II trials: RT 50.4 Gy + 5-FU/OXOx: 50 mg/m² d 1, 8, 22, 29 5-FU: 250 mg/m² d 1-14 + 22-35 Note:Chemogap 3rd weekof RT ! mFOLFOX6Oxaliplatin: 100 mg/m² d1,q15 FolinicAcid:400 mg/m² d15-FU: 2400 mg/m² d1-28 cycles (4 months)

  22. 5FU + RT C H I R U R G I A R STUDIO NSABP R-04 2003: Inizio arruolamento N. pazienti arruolati: 1680 Obiettivo primario: riprese locali CAPE + RT 5FU/OXA + RT • Eligibilità • T3-4 • N>1 cm CAPE/OXA + RT

  23. Studi di fase III di CT-RT pre-operatoria con regimi di CT con OXA

  24. ACCORD 12/0405 PRODIGE 2 Study Gérard et al, J Clin Oncol 2012

  25. Le acquisizioni • CT-RT pre-operatoria meglio della CT-RT post-operatoria • CT-RT pre-operatoria meglio della RT pre-operatoria • Capecitabina = 5-fluorouracile ic nella CT-RT pre-operatoria • L’introduzione dell’oxaliplatino nella CT-RT pre-operatoria non migliora o produce un limitato aumento delle pRC • RT “short course” in gruppi selezionati di pazienti • Chirurgia laparoscopica = chirurgia laparotomica

  26. R • Incidenza di recidive locali 5% nel braccio RT seguito da Chirurgia (5%) vs 11% nel braccio sola Chirurgia (p<0,0001) • La RT short-course riduce significativamente le recidive locali nei pazienti CRM- ed in stadio III Chirurgia RT (5x5) Chirurgia Van Gijn et al, Lancet Oncol 2011

  27. RT short course vs chirurgia con CT-RT selettiva post-operatoria MRC CR07/NCI-CTG C016 Study Sebag-Montefiore et al, Lancet 2009; 373: 811-820

  28. Impatto della chirurgia su LRRMRC CR07/NCI-CTG C016 Study Quirke et al, Lancet 2009; 373: 821-828

  29. RT short course vs CT-RT pre-operatoria Buijkoet al, Br J Surg 2006

  30. RT short course + CT adiuvante vs CT-RT pre-operatoriaTrans-Tasman Radiation Oncology Group Trial 01.04 Ngan et al, J Clin Oncol 2012

  31. Le acquisizioni • CT-RT pre-operatoria meglio della CT-RT post-operatoria • CT-RT pre-operatoria meglio della RT pre-operatoria • Capecitabina = 5-fluorouracile ic nella CT-RT pre-operatoria • L’introduzione dell’oxaliplatino nella CT-RT pre-operatoria non migliora o produce un limitato aumento delle pRC • RT “short course” in gruppi selezionati di pazienti • Chirurgia laparoscopica = chirurgia laparotomica

  32. Studi di fase III di chirurgia laparotomica vs chirurgia laparoscopica

  33. Le controversie • Stadiazione, fattoriprognostici e trattamentonel cT3N- • SignificatoclinicodellapRC • CT adiuvantedopo CT-RT pre-operatoria • Qualechirurgiadoporispostaclinicacompleta • Qualetrattamentonel carcinoma del retto con M1 sincrone

  34. Carcinoma del retto cT3N- Guillem et al, J Clin Oncol 2008; 26: 368-373

  35. Carcinoma del retto pT3N0 pT3 <5mm e.s. CaS a 5 anni >85% pT3 >5mm e.s. CaS a 5 anni 54% Merkel et al, Int J Colorectal Dis 2001; 16: 298-304

  36. Valutazione prognostica pre-operatoria con RM • 408 pazienti (397 chirurgia primaria, 97 CT-RT pre-op) sottoposti a chirurgia dopo stadiazione con RM • 354 pazienti con CRM libero all’esame istologico • In 327/354 (92,4%) dei pazienti il reperto istologico è stato correttamente predetto dalla RM pre-operatoria • Valore predittivo negativo (CRM libero) 94% MERCURY Study Group, Radiology 2007

  37. Le controversie • Stadiazione, fattoriprognostici e trattamentonel cT3N- • SignificatoclinicodellapRC • CT adiuvantedopo CT-RT pre-operatoria • Qualechirurgiadoporispostaclinicacompleta • Qualetrattamentonel carcinoma del retto con M1 sincrone

  38. Valore prognostico della risposta patologica completa dopo terapia pre-operatoria • 566 pazienti con ypCR dop RT pre-operatoria nel periodo 1990-2004 • RT esclusiva 6,9% dei pazienti; 12 regimi di CHT in combinazione con RT • CHT adiuvante nel 22% dei pazienti Capirci et al, Int J Rad Oncol Biol Phys 2008; 72: 99-107

  39. 27 articoli (1980-2009) basati su 17 datasets • 3105 pazienti • 484 pazienti con pRC Maas et al, Lancet Oncology 2010

  40. Impatto della pRC sull’outcome clinico Maas et al, Lancet Oncology 2010

  41. Pooled analysis degli Studi di CT-RT vs RT pre-operatoria EORTC 22921 e FFCD 9203 Bonnetain et al, Abstract 3506, ASCO 2011

  42. Pooled analysis degli Studi di CT-RT vs RT pre-operatoria EORTC 22921 e FFCD 9203 • Studio EORTC 22921/FFCD 9203 pazienti n. 1.011/756 • CT-RT vs RT pre-operatoria significativamente migliora il tasso di LC (HR 0,55, 95%CI 0,42-0,72 p<0,0001) • LC non è predittivo dell’effetto della CT-RT pre-operatoria sull’OS • Nessuno dei parametri patologici (ypT0 e ypN0) è validato come endpoint surrogato per LC, PFS e OS • Endpoint per studi fase II: pRC • Endopoint per studi di fase III: DFS e OS Bonnetain et al, Abstract 3506, ASCO 2011

  43. 725 pazienti con carcinoma del retto cT3-4 o N+ sottoposti a CT-RT pre-operatoria presso l’MD Anderson Cancer Center nel periodo 1993-2008 Valore prognostico della risposta patologica dopo terapia pre-op * p=0.002; p<0.001 Park et al, J Clin Oncol 2012

  44. Le controversie • Stadiazione, fattoriprognostici e trattamentonel cT3N- • SignificatoclinicodellapRC • CT adiuvantedopo CT-RT pre-operatoria • Qualechirurgiadoporispostaclinicacompleta • Qualetrattamentonel carcinoma del retto con M1 sincrone

  45. Impatto della CT adiuvante(NCCTG 79-47-51, NCCTG 86-47-51, INT0114, NSABP R-01 e R-02) N. totale 3.791 pazienti Gunderson et al, J Clin Oncol 2004; 22: 1785-1796

  46. CT adiuvante vs osservazione nel carcinoma del colon-retto QUASAR Study Chirurgia R0 5FU/AF Osservazione QUASAR Collaborative Group, Lancet 2007; 370: 2020-2029

  47. Chemioterapia adiuvante vs osservazione nel carcinoma del retto QUASAR Study 399/948 pazienti con carcinoma del retto in stadio II sottoposti a RT pre o post-op Gray, McConkey, for the QUASAR Collaborative Group, Lancet 2007; 371: 1503

  48. Chemioterapia adiuvante dopo resezione curativa in pazienti sottoposti a radioterapia o chemio-radioterapia pre-operatoria EORTC 22921 Study Collette et al, J Clin Oncol 2007; 25: 4379-4286

  49. Chemioterapia adiuvante dopo resezione curativa in pazienti sottoposti a radioterapia o chemio-radioterapia pre-operatoria EORTC 22921 Study Collette and Bosset, J Clin Oncol 2008; 26: 508-509

  50. Chemioterapia adiuvante dopo resezione curativa in pazienti sottoposti a CT-RT pre-operatoria Fitkau et al, Dis Colon Rectum 2006; 49:1284-1292

More Related