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白血病 (Leukemia) 病人的护理

白血病 (Leukemia) 病人的护理. 病例一. 女性， 34 岁 主诉：发热，皮肤淤斑 20 余天。 现病史 : 20 天前出现发热，体温最高 39℃ ，伴有双下肢淤斑 , 头昏 , 乏力。经过 5 天的青霉素等药物治疗，症状无解。. PE. 皮肤、粘膜苍白。 周身散在片状淤斑。 颈部淋巴结肿大。 胸骨有压痛。 双肺底可闻及啰音。 肝肋下 3cm ，脾肋下 4cm 可触及。. 辅检. 血常规 : Hb: 65g/L WBC: 55×109 /L PLT: 22×109 /L. 病例二. 男性， 25 岁

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白血病 (Leukemia) 病人的护理

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Presentation Transcript

  1. 白血病(Leukemia)病人的护理

  2. 病例一 • 女性，34岁 • 主诉：发热，皮肤淤斑20余天。 • 现病史: 20天前出现发热，体温最高39℃，伴有双下肢淤斑,头昏,乏力。经过5天的青霉素等药物治疗，症状无解。

  3. PE • 皮肤、粘膜苍白。 • 周身散在片状淤斑。 • 颈部淋巴结肿大。 • 胸骨有压痛。 • 双肺底可闻及啰音。 • 肝肋下3cm，脾肋下4cm可触及。

  4. 辅检 • 血常规: • Hb: 65g/L • WBC: 55×109 /L • PLT: 22×109 /L

  5. 病例二 • 男性，25 岁 • 主诉：牙龈肿胀出血2周。 • 现病史: 2周前出现牙龈肿胀，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗5天，症状无缓解。

  6. PE • 皮肤、粘膜苍白. • 双下肢散在针尖大小淤点. • 牙龈广泛增生、肿胀充血. • 胸骨有压痛. • 肝肋下2cm,脾肋下3cm

  7. 辅检 • 血常规: • Hb: 71g/L • WBC: 82×109 /L • PLT: 27×109 /L

  8. 学习目标 • 能够解释白血病、白细胞淤滞症的概念 • 能简述白血病的相关病因与发病机制、分类、诊断、治疗要点及化疗原则。 • 详述急性白血病的临床表现。 • 能够应用护理程序方法对白血病病人制定护理计划。

  9. 白血病的概念 一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润全身脏器，临床上表现为贫血、发热、出血和组织器官浸润等表现。

  10. 发病情况 发病率2.76/10万人口, 恶性肿瘤占男6位、女8位，0-35岁人群的恶性肿瘤占第一位。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。 • A:C=5.5:1 • ANLL 1.62/10万 ALL 0.69/10万 (成人) (儿童) • CML 0.36/10万 CLL 0.05/10万 (中老人) (老人)

  11. 病因与发病机制 • 病毒(HTLV-Ⅰ) • 电离辐射 • 化学因素(苯、烷化剂、乙双吗啉、氯霉素、保泰松) • 遗传因素 • 其他血液病

  12. 分类（按细胞形态学FAB分类法） 急非淋 • Mo型(急性髓细胞白血病未分化型) • M1型(急粒未分化型) • M2型(急粒部分分化型) • M3型(急性早幼粒细胞型) • M4型(急性粒-单核细胞型) • M5型(急性单核细胞型) • M6型(急性红白血病) • M7型(急性巨核细胞型)

  13. 急淋 • L1型 　原始和幼淋巴细胞，以小细胞为主 • L2型 　原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主 • L3型 　原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主，各细胞大小较一致，胞内有明显空泡，胸浆嗜碱性，染色深。

  14. 临床表现 • 发热与感染 • 贫血 • 出血 • 组织和器官浸润表现 • 淋巴结和脾肿大 • 骨骼和关节浸润 • 眼部绿色瘤 • 口腔和皮肤浸润 • CNS-L和睾丸浸润 慢粒的主要表现

  15. 实验室检查 （1）血象 大多数病人白细胞数增多，疾病晚期增多更显著，分类检查可见相当数量的原始和早幼细胞，一般占30%-90%，白血病病人有不同程度的贫血，约50%的病人血小板低于60×109/L。

  16. （2）骨髓象 有核细胞显著增多，白血病性的原始细胞，一般占非红系细胞的30%-90%。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。 （3）细胞化学 NAP反应：急粒 ，急淋 ，再障 Auer小体(+)：见M3型

  17. （4）免疫学检查：B细胞性白血病预后差 （5）染色体改变： （6）粒-单核系祖细胞(CFU-GM)培养：急非淋CFU-GM集落不生成，而集簇数目增多 （7）血液生化改变： 出现中枢神经白血病时，脑脊液白细胞数增多（>0.01×109/L）,蛋白质增多（>450mg/L）,涂片中可找到白血病细胞。

  18. 诊断 病史＋典型临床表现＋血象和骨髓象检查

  19. 治疗 (一)对症治疗 积极防治感染 纠正贫血 控制出血 防治高尿酸血症性肾病 营养支持

  20. (二)化疗 联合化疗原则：选用作用于细胞周期不同阶段的药物；各药物之间有相互协同作用；各药副作用不重叠。 方法：每一疗程化疗持续7~10d,间歇2w后进入第二疗程；完全缓解后实施巩固强化阶段的治疗4~6疗程，然后进入维持阶段。 完全缓解标准：体内残存的白血病细胞减至108~109。

  21. 化疗方案 急非淋 标准诱导缓解方案：DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷） ；HOAP方案 巩固强化治疗：维甲酸；阿糖胞苷等 急淋 VP方案（长春新硷+强的松）、VDP（VP+柔红霉素）和VDAP(VDP+门冬酰胺酶)。

  22. (三)中枢神经系统白血病的治疗： 鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（2400-3000cGY） (四)睾丸白血病治疗： 必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一侧睾丸肿大，也须 采用两侧放射。 (五)骨髓移植

  23. 慢粒 慢性粒细胞白血病（慢粒，chronic granulocytic leukemia）是一种起源于多能干细胞的肿瘤性增生疾病。

  24. 1.临床表现 中年起病最多见，起病缓慢，早期常无自觉症状。脾肿大常最为突出体征。白细胞极度增高时（例如>200×109/L）可发生“白细胞淤滞症”。

  25. 2.实验室检查 （1）血象： 白细胞数明显增高，常超过20×109/L，以中幼，晚幼和杆状 核粒细胞居多；原始细胞不超过10%。嗜酸、嗜碱性粒胞增多。

  26. （2）骨髓 骨髓增生明显至极度活跃，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原粒细胞不超过10%。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性反应。 （3）染色体检查 90%以上病人，Ph染色体阳性。

  27. 诊断和鉴别诊断 （1）其他原因引起的脾肿大、 血吸虫病肝病、慢性疟疾等。 （2）类白血病反应 （3）骨髓纤维化

  28. 5.病程演变 慢粒的整个病程常可分为3期：慢性期（稳定期）、加速期（增殖期）和急性变期。 • 血或骨髓原始细胞>10%； • 外周血嗜碱粒细胞>20%； • 不明原因的血小板进行性减少或增高； • 除Ph染色体外又出现其他染色体异常； • 粒-单核组细胞（CFU-GM）培养，出现增殖的分化异常，细胞簇增加而集落减少。

  29. 治疗 化疗不能改善慢粒患者中数存活期，虽可使大多数慢粒趋向稳定，异基因造血干细胞移植是当前使慢粒取得痊愈的唯一有希望的疗法。

  30. （1）化学治疗 首选药物：羟基脲。 （2）α干扰素： 长期足量疗程后约1/3的病人Ph染色体减少。 （3）分子靶向治疗 （4）异基因造血干细胞移植： （5）慢粒急变的治疗

  31. 慢淋

  32. 1.临床特点:90%的病人在50岁以上发病，起病十分缓慢，早期症状可能有乏力疲倦，淋巴结肿大常首先引起病人注意，以颈部、腋部、腹股沟等处淋巴结肿大为主。50%-70%病人有轻至中度脾肿大。晚期病人可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。1.临床特点:90%的病人在50岁以上发病，起病十分缓慢，早期症状可能有乏力疲倦，淋巴结肿大常首先引起病人注意，以颈部、腋部、腹股沟等处淋巴结肿大为主。50%-70%病人有轻至中度脾肿大。晚期病人可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。

  33. 2．实验室检查 （1）血象：持续性淋巴细胞增多，多至15~100×109/L之间，淋巴细胞占60-70%，以小淋巴细胞增多为主 （2）骨髓涂片 （3）免疫学检查：单克隆性 （4）细胞遗传学:12 、14号染色体异常

  34. 3.诊断 结合临床表现，血片及骨髓涂片中小淋巴细胞持续增多，细胞具有单克隆性，并有免疫学表面标志，骨髓活检有淋巴细胞浸润，可以肯定诊断，鉴别： （1）病毒感染也引起淋巴增多； (2)淋巴瘤转化为淋巴细胞白血病； (3)幼淋巴细胞白血病。

  35. 4.治疗 (1) 化学治疗： 一般1期病人无需治疗，2及3期病人应予化学治疗。最常用的药物为苯丁酸氮芥、氟达拉滨、CHOP方案等。 (2) 放射治疗： 目前仅用於因淋巴大发生压迫症状者。 (3) 并发症治疗

  36. 白血病病人的护理评估 1．健康史 2．身体状况 注意观察病人生命体征变化，皮肤黏膜有无苍白、出血点、淤斑、溃疡、脓肿；肝、脾、淋巴结是否肿大，胸骨有无压痛；有无脑膜刺激征；了解血液、骨髓等实验室及其他检查结果有无异常。 3．心理状态及社会状况

  37. 护理诊断及医护合作性问题 1．预感性悲哀 与患白血病有关。 2．活动无耐力 与贫血、发热及化疗有关。 3．有感染的危险 与成熟白细胞减少、免疫功能低下有关。 4．组织完整性受损 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 5．体温过高 与感染、白血病引起代谢增高 有关。 6．营养失调：低于机体需要量 与代谢增高、发热、口腔炎及化疗致消化道反应有关。 7．潜在并发症 化疗药物的毒性反应。

  38. 护理计划与措施 (一)目标 1．能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。 2．体力恢复，能耐受日常活动。 3．不发生感染。 4．皮肤黏膜出血减轻。 5．体温恢复正常。 6．体重能维持在理想范围内。 7．减少或减轻药物毒性反应的发生，一旦发生，能及时发现和配合处理。

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