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糖尿病基础知识概述 —— 定义、 分型及 诊断

糖尿病基础知识概述 —— 定义、 分型及 诊断. 目录. 糖尿病的定义 糖尿病的分类 —— 临床分期和病因学分型 实验室检查 糖尿病及糖稳态受损的诊断标准 妊娠糖尿病的诊断标准. 糖尿病定义. 糖尿病是胰岛素分泌缺陷或∕和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。. ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47.

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糖尿病基础知识概述 —— 定义、 分型及 诊断

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  1. 糖尿病基础知识概述——定义、分型及诊断

  2. 目录 • 糖尿病的定义 • 糖尿病的分类——临床分期和病因学分型 • 实验室检查 • 糖尿病及糖稳态受损的诊断标准 • 妊娠糖尿病的诊断标准

  3. 糖尿病定义 糖尿病是胰岛素分泌缺陷或∕和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47

  4. 中国已成为糖尿病第2大国 38 million 16 million 1995 2025 King et al, Global burden of diabetes, 1995-2025, Diabetes Care, 1998,21(9):1414-1430

  5. 高血糖的症状

  6. 目录 • 糖尿病的定义 • 糖尿病的分类——临床分期和病因学分型 • 实验室检查 • 糖尿病及糖稳态受损的诊断标准 • 妊娠糖尿病的诊断标准

  7. 临床分期和病因分型 分期 分型 ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47

  8. 临床分期 指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段： 正常血糖 高血糖阶段——IGT及（或）IFG；糖尿病 糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停留于某一阶段 ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47

  9. 糖尿病分型 分为四种临床类型： • 1型糖尿病（T1DM）：由于细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏 • 2型糖尿病（T2DM）：由于胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷 • 其他特殊类型糖尿病：即由其他原因，如细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病 • 妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间诊断的糖尿病 ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47

  10. 糖尿病的主要类型

  11. 1型—免疫介导性糖尿病 特点： • 胰岛β细胞自身抗体常呈阳性反应，包括胰岛细胞自身抗体（ICAs）、胰岛素自身抗体（IAAs）、谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体和酪氨酸磷酸酶抗体（IA2和IA2β） • 发病与人白细胞抗原HLA-DQA、-DQB及DRB基因高度相关 • 患者β细胞破坏程度和速度在不同个体之间差异很大：有些十分迅速（主要在婴幼儿），有些则相对缓慢（如：成人迟发型自身免疫糖尿病，LADA）。 • 易伴随其他自身免疫病 ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47

  12. 1型—特发性糖尿病 特点： • 为1型中的少数，多属非洲或亚洲人种 • 虽有永久胰岛素分泌缺乏和酮症酸中毒，但无自身免疫抗体，也无HLA特点 • 该亚型胰岛素缺乏的病理基础尚未明了 ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47

  13. 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254

  14. 1型与2型糖尿病的病因学鉴别 识别点1型2型 发病因素遗传因素遗传因素（较1型强） 环境因素 环境因素 病毒感染、 多食、少动、肥胖、增龄 自身免疫损伤 遗传标志 与HLA关联 有关 无关或尚未肯定，遗传 因素呈现多态性和异质性 单卵孪生发病一致性35%~50% 90%~100% 亲属患病率 亲一代家族（20：1） 家庭聚集现象较1型亲属 高4~10倍 胰岛自身免疫标志ICA、IAA、GAD 一般检出率很低 等自身抗体阳性 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254，表31-19

  15. 特殊类型糖尿病 β细胞功能基因缺陷 染色体20,(肝细胞核因子,HNF4α)(MODY1) 染色体7，(葡萄糖激酶，GCK)(MODY2) 染色体12,(HNF1α)(MODY3) 染色体13,(IPF1)(MODY4) 染色体17,(HNF1β)(MODY5) 染色体2,(NEUROD1)(MODY6) 线粒体DNA，nt3243A G突变 其他 胰岛素作用基因缺陷 A型胰岛素抵抗 小精灵样综合征 Rabson-Mendenhall综合征 脂肪萎缩型糖尿病 其他 《中国糖尿病防治指南》2004版

  16. 特殊类型糖尿病 内分泌疾病 Cushing综合征 肢端肥大症 嗜鉻细胞瘤 胰高血糖素瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤 其他 胰腺外分泌疾病 胰腺炎 创伤/胰腺切除 肿瘤 囊性纤维化 血色沉积病 纤维钙化性胰腺病 其他 《中国糖尿病防治指南》2004版

  17. 特殊类型糖尿病 和并有糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征 Friedreich共济失调 Huntington舞蹈病 Klinefelter综合征 Laurence-Moon-Biedl综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader-Willi综合征 Turner综合征 Wolffram综合征 其他 药物或化学品诱导 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 β肾上腺素受体激动剂 二氮嗪 苯妥英钠 杀鼠剂 戊烷脒 α干扰素 噻嗪类利尿剂 其他 《中国糖尿病防治指南》2004版

  18. 特殊类型糖尿病 非常见的免疫介导的糖尿病 抗胰岛素受体抗体 僵人综合征 其他 感染 先天性风疹病毒 巨细胞病毒 其他 《中国糖尿病防治指南》2004版

  19. 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。包括妊娠前或刚怀孕时可能已存在的未察觉的糖耐量异常。指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。包括妊娠前或刚怀孕时可能已存在的未察觉的糖耐量异常。 妊娠糖尿病（GDM） ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47

  20. 环境因素 病毒感染 营养卫生 肥胖 体力活动 糖尿病的自然病程 糖尿病起病 并发症及相关表现 （晚期） 1型糖尿病 致残 自身免疫 （死亡） 遗传因素 视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变 高血糖及相关临床表现 失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢 环境因素 2型糖尿病 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1

  21. 目录 • 糖尿病的定义 • 糖尿病的分类——临床分期和病因学分型 • 实验室检查 • 糖尿病及糖稳态受损的诊断标准 • 妊娠糖尿病的诊断标准

  22. 实验室检查（一）血浆葡萄糖测定 血浆（血清）葡萄糖测定的方法及参考值 血浆和血清中葡萄糖比全血中葡萄糖高约15%。1 确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准。1 正常参考值2：儿童:3.3~5.6mmol/L（60~100mg/dl） 成人:4.1~5.9 mmol/L（74~106mg/dl） 1、刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1235-36 2、Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472

  23. 实验室检查（一）血糖 测定时间和频率 门诊患者：早晨空腹和早餐后2h血糖（服药或应用胰岛素照常，不必停用） 2型糖尿病稳定期患者：3~7日重复检查 住院调控血糖的患者：可进行三餐前和临睡前测定，也可加测早、午餐后2h及次晨3点血糖 急性失代偿的患者：酌情增加血糖检查次数，如每1~2h测定1次 许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P77

  24. 实验室检查（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）实验室检查（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT） --方法 • 早餐空腹取血(空腹8-14小时），取血后于5分钟内服完溶于250~300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） • 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 《中国糖尿病防治指南》2004版

  25. 实验室检查（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）实验室检查（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT） --方法 • 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血） • 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 • 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3~7天，服用糖皮质激素者不作OGTT 《中国糖尿病防治指南》2004版

  26. 实验室检查（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）实验室检查（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT） --参考值 正常上限值： 空腹：5.6mmol/L （100mg/dl） 餐后2h：7.8mmol/L （140mg/dl）

  27. 实验室检查（三）静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）实验室检查（三）静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT） • 静脉注射50%葡萄糖液，剂量按0.5g/kg，2~3min注完。 • 以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每5min取静脉血测糖一次，共60min • 将血浆葡萄糖值绘在半对数纸上，横坐标为为时间，计算从某一血糖值下降到其一半时的时间作为半衰期，按公式=0.69/t1/2×100计算出K值 • 正常人K≥1.2，糖尿病患者＜0.9 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237

  28. 实验室检查（四）糖化血红蛋白（GHb）测定 • 糖化血红蛋白是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物，是一种不需要酶参与的直接反应 • HbA1c测定具有特异性和精确性，反映近2-3个月中血糖水平 许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。P79-80

  29. 实验室检查（四）糖化血红蛋白（GHb）测定--测定方法及参考值实验室检查（四）糖化血红蛋白（GHb）测定--测定方法及参考值 • DCCT资料显示：非糖尿病者HbA1c为4.0%~6.0% HbA1c水平与2~3个月多次血浆葡萄糖水平间的关系 ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s4-41

  30. 实验室检查（五）糖化白蛋白（果糖胺） • 非酶糖基化不但可以发生在血红蛋白，也可发生在血清蛋白，形成高分子酮胺化合物，其结构类似果糖胺。 • 果糖胺的测定反映2-3周患者的血糖平均水平。 • 参考值为：为1.7~2.8mmol/L 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237 许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P80

  31. 实验室检查 血糖控制指标比较 项目 反应血糖水平的对应时间 血糖 某一时点（瞬间，多变） 糖化血红蛋白 平均4~12周（总体水平） 糖化白蛋白 平均2~3周（总体水平） 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237

  32. 实验室检查（六）血清酮体 • 当胰岛素绝对或相对分泌不足时，由于高血糖素等拮抗激素分泌增多，游离脂肪酸分解加速，大部分游离脂肪酸在肝脏经β氧化代谢产生酮体。 • 酮体是丙酮、乙酰乙酸、β羟丁酸三者的总称。 • 测定方法：酶法测定 • 参考值 ：丙酮酸 0.03~0.1 mmol/L 乙酰乙酸 ＜0.3mmol/L β羟丁酸0.031~0.263 mmol/L 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P225

  33. 实验室检查（七）尿液分析 • 尿葡萄糖阳性者绝大多数为糖尿病患者，但应排除其他疾病的可能，如：范可尼综合征、妊娠妇女等 • 尿糖阴性者也不能排除糖尿病的可能，如：血糖轻度升高、糖尿病肾功能衰竭等 • 正常人尿酮体约20mg/d，一般＜100mg/d 尿糖、尿酮 许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P82 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1239

  34. 实验室检查（七）尿液分析 尿白蛋白 • 尿蛋白定性阳性：尿白蛋白＞300mg/24h。 • 微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h。 • 微量白蛋白尿是预示糖尿病肾病及其发展的重要指标，也是糖尿病并发心血管疾病的危险因素 Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472

  35. 实验室检查（八）血脂质分析 • 常规检查项目有血清总胆固醇（ TC ）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C ）和低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）。 良好 一般 不良 TC(mmol/L) ＜4.2 ≥4.5 ≥6.0 HDL-C(mmol/L) ＞1.1 1.1~0.9 ＜0.9 TG(mmol/L) ＜1.5 ＜2.2 ≥2.2 LDL-C(mmol/L) ＜2.5 2.5~4.0 ＞4.0 《中国糖尿病防治指南》2004版

  36. 实验室检查（九）胰岛B细胞功能检测及评估 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1242-44

  37. 实验室检查（九）胰岛B细胞功能检测及评估 口服葡萄糖-胰岛素/C肽释放试验 2型糖尿病 正常人 360 血浆血糖 血浆胰岛素 20 240 15 pmol/L mmol/L 120 10 0 5 –60 0 60 180 240 300 120 300 –60 0 60 240 120 180 糖摄入后时间（分钟） 糖摄入后时间（分钟） Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381

  38. 实验室检查（九）胰岛B细胞功能检测及评估 • 急性胰岛素反应（AIR） • 达到胰岛素早期最大反应值的时间 • 早期胰岛素反应某一时间的绝对值 • 0~10min内胰岛素比基础水平增长的相对面积/血糖峰值较基础值的变化值 静脉注射葡萄糖-胰岛素/C肽释放试验 主要反映胰岛素第1时相变化的指标： 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1242

  39. 2 型糖尿病 正常人 120 100 80 60 40 20 0 120 100 80 60 40 20 0 葡萄糖 20g 葡萄糖 20g 血浆胰岛素 (µU/ml) 血浆胰岛素 (µU/ml) –30 0 30 60 90 120 时间 (分) 时间(分） 实验室检查（九）胰岛B细胞功能检测及评估 2型糖尿病IVGTT试验，胰岛素第一时相分泌障碍 –30 0 30 60 90 120 Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491–502

  40. 实验室检查（九）胰岛B细胞功能检测及评估 计算OGTT的胰岛素曲线下面积 • 需排除胰岛素抵抗的干扰，适用于肥胖或胰岛素抵抗相近似的人群，大致判断B细胞功能衰竭的程度 • 曲线越趋于平坦，B细胞功能越差 • 正常人糖负荷后，血胰岛素水平可比其空腹值升高6倍 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1243

  41. 实验室检查（九）胰岛B细胞功能检测及评估 高糖钳夹试验 • 快速将血糖浓度升高到一预先确定的恒定水平，持续输注外源性葡萄糖，维持2h以上，测定不同时间胰岛素浓度 • 分两个阶段：①灌注剂量阶段，0~15min；②维持剂量阶段，通过计算机操纵的输注泵，调整葡萄糖输注率，以维持高血糖稳定状态 • I0~10代表胰岛素早期分泌功能，I11~120代表胰岛素晚期分泌功能。 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1239

  42. 实验室检查（九）胰岛B细胞功能检测及评估 • HOMA模型B细胞功能指数（HOMA-B） B%=FIns×20/（FPG－3.5） 稳态评估模型（HOMA） FIns：空腹血胰岛素 FPG：空腹血糖 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1239

  43. 实验室检查（十）糖尿病自身免疫检查 • 胰岛细胞抗体（ICA） • 谷氨酸脱羧酶65自身抗体（GADA） • 蛋白酪氨酸磷酸酶IA2自身抗体（IA2-Ab） • 胰岛素自身抗体（IAA） 杨斌，孙桂香.1型糖尿病患者自身抗体检测的临床研究进展.医学综述.2007,13(12):944-946

  44. 实验室检查（十）糖尿病自身免疫检查 患病率，% 自身抗体 儿童 成人 GADA 70~80 70~80 IA2-Ab 60~70 30~50 IAA 50~70 20~30 ICA 80~90 70~80 GADA或IA2-Ab或IAA 95~100 70~80 Seissler J, Scherbaum WA. Autoimmune diagnostics in diabetes mellitus [J]. Clin Chem Lab Med, 2006, 44(2): 133-137.

  45. 目录 • 糖尿病的定义 • 糖尿病的分类——临床分期和病因学分型 • 实验室检查 • 糖尿病及糖调解受损的诊断标准 • 妊娠糖尿病的诊断标准

  46. 糖尿病典型表现

  47. 糖尿病的其他症状 瘙痒

  48. 糖尿病诊断标准 • 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L) • 或 者 • 空腹血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/L) • 或 者 • OGTT试验2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L) 需要在另一天对上述结果进行核实 ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47

  49. 糖调解受损诊断标准 • 葡萄糖调节受损（IGR）包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT） • 将IFG与IGT命名为“糖尿病”前期，两者都是糖尿病与心血管病的危险因素 • IFG=FPG 100~125mg/dl（5.6~6.9mmol/L） • IGT=2hPG 140~199mg/dl（7.8~11.0mmol/L） ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s4-41

  50. 血糖指标图示 糖尿病 空腹血糖 (mmol/L) 7.0 IFG IGR 6.1 IGT 正常糖耐量 7.8 11.1 OGTT2小时血糖(mg/dl) IGR=IFG+IGT 《中国糖尿病防治指南》2004版

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