ENURESI

1. ENURESI CAS PRÀCTIC. Tractaments Cognitius Conductuals en Infants i Adolescents. UAB 2012. Psicologia.

2. Criteris DSM-IV • Emissió repetida d’orina en llit o roba (voluntària o intencionada). • Freqüència: 2 episodis/setmana durant 3 mesos consecutius • O malestar clínicament significatiu en àrees importants. • Edat mínima: 5 anys o desenvolupament equivalent. • Descartar altres patologies orgàniques. • Tipus: Diürna-Nocturna - Mixta. Primària - Secundaria.

3. Presentació del cas • Lluís. 8 anys. Col·laborador. Pares col·laboradors. • Presenta enuresi nocturna primària. • Dorm amb bolquers. Son contínua. • Es descarten altres patologies. • Dificultat en demorar la micció. • Rendiment escolar normal. • Relacions companys i família aparentment normal. • Burles i xantatge de cosins i germà (10 anys). • Sentiment de vergonya.

4. Avaluació Funcional • Antecedents Conseqüents MANCA D’INFORMACIÓ • Tractament escollit en consens i confirmació dels pares: • Mètode de l’alarma urinària: “Pipi Stop”.

5. Antecedents • El pare va trigar en controlar la micció nocturna fins als 6 anys. • Mare castigava fins a resignar-se. El pare no castigava. • Pediatra: (any anterior) • “Minurín” (desmopresina). • Restricció líquids. 4-5 mesos: Millora relativa. • Recaiguda en l’abandonament farmacològic. • Resultats Anàlisi d’orina normals. • Recomana visita al psicòleg.

6. Origen Multimodal • Factors fisiològics: • Hiperactivitat del detrusor durant el son. • Funcionalitat reduïda de la bufeta. • Sobreproducció d’orina per dèficit de vasopressina. • Umbral de despertar més elevat. • Factors genètics: 75% casos amb antecedents familiars 1r grau. • Factors d’aprenentatge: • Reconèixer senyals de distensió vesical. (2anys) • Contraure els músculs de pelvis i esfínter extern amb bufeta plena. • Relaxar músculs per iniciar micció voluntària. (3anys) • Controlar el buidat d’orina. (3-4’5 anys) • Pautes educatives inadequades o circumstàncies adverses afavoreixen la no automatització de la seqüència.

7. Tractaments • Farmacològic: Desmopresina, Vasopressina, Oxibutinina. • Cognitivoconductual: (èxit terapèutic) • Alarma urinària “Pipi Stop”. • Altres tractaments: • Entrenament en retenció voluntària de l’orina. • Entrenament en llit sec.

8. Cond. Clàssic "Pipi Stop” 4-12 Setmanes

9. Entrenament en retenció d’orina. • Objectiu: Incrementar la capacitat de la bufeta. • Aplicació diürna. • Supervisió pares: • Demanen que begui. • Davant el desig d’orinar li demanen que aguanti. (Δ5-45’) • Reforç positiu abans d’anar a orinar. • Registre del temps de demora. • Exercicis de contracció voluntària de l'esfínter durant s’orina. • Baixa efectivitat de forma aïllada. S’integra dins d’altres programes.

10. Entrenament en llit secEstratègies • Alarma “Pipi Stop”. Cond. Operant. • Micció involuntària Conseqüències aversives. • Entrenament en despertar i anar al lavabo. (cada hora 1a nit) • Ingestió de líquids durant la nit. • Entrenament en retenció d’orina 1a nit. • Reforç positiu. • Conseqüències aversives: • Aixecar-se, Reprimenda verbal. • Entrenament en neteja. • Pràctica positiva (repetir x3 seqüència orinar i tornar al llit). • 4 setmanes de tractament.

11. Resum Intervenció. 9 Sessions – 13 Setmanes. Entrevista amb pares. 1 setmana Entrevista amb nen. 2 setmana Decisió tractament “PIPI STOP”. Explicació demostrativa. Manual escrit. Entrega d'auto registre. 3 setmana Repàs de l’auto registre. Reforç+. Recordar objectiu. 4 set. Introducció de l’entrenament en retenció d’orina. Registre. Primeres nits seques. Millora en la retenció. 5 setmana Introducció Sobre aprenentatge*: 7dies no consecutius. 7 set. Millora notable en retenció. 6 nits seques consecutives. 9 set. 16 dies consecutius sec. Retirada gradual alarma. 11 setmana Reforç+. Recomanació auto registres 1 mes. 13 setmana Sessió de seguiment. 1 mes després.

12. Intervenció: Avaluació1ª Sessió – 2ª Sessió • Entrevista semiestructurada amb pares; explorem: • Conductes relacionades: Son profund. (21h-7h) Dificultat en retenció diürna. • Conducta enurètica: Mulla cada dia els bolquers. • Tractaments anteriors i expectatives: Pediatra. Fàrmacs. • Antecedents familiars: Pare enurètic fins als 6 anys. • Habitatge familiar: WC a prop i habitació individual. • Entrevista semiestructurada amb el nen (Lluís): • Contrastem la informació obtinguda dels pares seguint un mateix guió.

13. Intervenció: Tractament3ª Sessió Exposició del problema. Normalització del problema i explicació de l’enuresi. Decisió de tractament: Alarma urinària “Pipi Stop” Explicació demostrativa del tractament. Entrega i explicació de tríptic manual del procediment a seguir. Entrega i explicació de l'auto registre setmanal per en Lluís. Èmfasi en retirada de bolquers i paper actiu del nen.

14. Intervenció: Tractament4ª Sessió • Repàs de l’auto registre. • Preocupació del nen pel repetit so de l’alarma. • Només arriba a mullar un cop el llit. • El nº de cops que sona l’alarma decreix conforme passen els dies. • Reforç+ per la tasca correcta. Recordar objectiu alarma i normalitzar la situació. • Introducció entrenament en retenció d’orina.

15. Intervenció: Tractament5ª Sessió • Repàs de registres: • Primeres 2 nits seques. • 1-2 cops so d’alarma la resta de nits. • Millora en retenció d’orina. • Capaç d’aturar la micció varis cops. (Element motivador) • Es programa la següent sessió en 2 setmanes.

16. Intervenció: Tractament6ª Sessió • Repàs auto registres: • 7 dies sec NO consecutius. • Reforç + davant la progressió ascendent. • Introducció del sobre aprenentatge. • 2 gots d’aigua a la tarda + 1 abans de dormir. • Pròxima sessió en 2 setmanes.

17. Intervenció: Tractament7ª Sessió • Repàs dels auto registres en condició de sobre aprenentatge. • 10 de 14 dies sec 6 consecutius. • Resta de dies: Sona l’alarma només 1 cop. • Primers despertars espontanis per anar al WC sense so d’alarma. • Millora en retenció d’orina: Fins a 30’ • Reforç +. • Introducció de la retenció d’orina en funció de l’activitat. • Recordatori criteri retirada d’alarma: 14 nits seques seguides. • Es programa pròxima sessió en 2 setmanes.

18. Intervenció: Tractament8ª Sessió • Repàs auto registres. • 13 de 14 nits seques. Sona l’alarma el dia 11. • 16 nits seques consecutives. • Introducció retirada d’alarma gradual. • Ús “pipi stop” 50% nits durant 2 setmanes. • Si sona: Utilitzar “pipi stop” següent nit. • Si orina sense l’alarma: Ús “Pipi Stop” següents 2 nits. • Aconseguir 14 nits seques consecutives. • Es programa en 2 setmanes la següent sessió.

19. Intervenció: Tractament9ª Sessió • Repàs auto registres: • 14 de 14 nits sense so de l’alarma. • Retirada de l’alarma. • Retirada de condicions de sobre aprenentatge. • Recomanació de fer auto registres durant 1 mes. • Es programa la pròxima sessió en 1 mes. • Contacte telefònic als 3 mesos.

20. Intervenció: Sessió de Seguiment • Repàs auto registres: • 45 nits seques consecutives en total fins el moment. • 30 últims dies sense ús de l’alarma. • Retirada d’auto registres. • Finalització de la intervenció. Èxit terapèutic.

21. Seguiment: Contacte telefònic • Després de 3 mesos: • En context diferent a l’aprenentatge, mulla la muda 2 cops però es desperta i evacua al WC. • En Lluís té programat l’assistència a un campament d’estiu. • Ha perdut la vergonya i la por a dormir fora de casa.

22. Resultats Intervenció.

23. Valoració i Discussió ÈXIT TERAPÈUTIC: • Tract. Cognitiuconductual: • Pipi Stop 71% 8 setmanes • Retenció orina 19% • Llit sec 75% • 4 setmanes • Tract. Farmacològic: • 43% 14% Imipramina • 46% 22% Desmopresina Tract. Seguiment

24. Discussió sobre el cas • Falta informació o no queden clars: • Factors associats. • Relació amb germà i rendiment escolar • Antecedents i conseqüències. • Línia Base. Dorm amb bolquers. No es pot quantificarni observar la veritable conducta. • Sobre aprenentatge abans de les 7 nits seques consecutives? • Entrenament en retenció d’orina durant horari escolar?

25. Reflexió Tendència a avantposar fàrmacs a altres tractaments. Tract. Congnitiuconductuals treballen hàbits i autonomia a part de la patologia base. Cal sensibilitzar la comunitat sanitària i política sobre els tractaments cognitiuconductuals que haurien de aparèixer com a primera opció d’intervenció.