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消化系內視鏡檢查. 台大醫院小兒部 吳嘉峰醫師. 消化系內視鏡檢查. 家屬或病患的觀念 侵入性治療 , 不舒服 , 危險 , 傷害 藥物引起的危險 : Buscopan, Xylocaine conscious sedation, anesthesiologist 操作過程引發的危險 : 出血 腸穿孔 感染. 禁忌 (Contra-indication). 病人或家屬不同意檢查 病人生命跡象不穩定 內視鏡器械有故障或消毒不完全 內視鏡操作者未受完整之訓練或本人身心狀況不良 消化道已有穿孔或有穿孔之虞. 禁忌.
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消化系內視鏡檢查 台大醫院小兒部 吳嘉峰醫師
消化系內視鏡檢查 • 家屬或病患的觀念 侵入性治療,不舒服, 危險,傷害 • 藥物引起的危險: • Buscopan, Xylocaine • conscious sedation, anesthesiologist • 操作過程引發的危險: • 出血 • 腸穿孔 • 感染
禁忌 (Contra-indication) • 病人或家屬不同意檢查 • 病人生命跡象不穩定 • 內視鏡器械有故障或消毒不完全 • 內視鏡操作者未受完整之訓練或本人身心狀況不良 • 消化道已有穿孔或有穿孔之虞
禁忌 • 嚴重的發炎性大腸疾病, 併發廔管 • 嚴重憩室炎 • 毒性大腸炎 • 腸壞死 • 未周全之準備 • 嚴重貧血或換氣不良 • 疑似腸穿孔或腹膜炎
內視鏡診療過程 • 診療室作業 • 病人依據醫師指示準備 • 內視鏡室之準備工作 • 內視鏡室檢查 • 確定診斷 • 內視鏡術完畢後之照顧 • 合併症之處理
內視鏡診療過程--診療室作業-- • 醫師依據病情之需要選病人作內視鏡 即所謂Indications。適應症 • 症狀需要 • 已有之X光有變化 • 特殊疾病要追蹤 • 特殊疾病要切片 • 特殊疾病要治療 • 其他-包括篩檢screening • 選擇病人時要排除不必要及不能作的，以免濫用(abuse)。特別注意contraindications禁忌
內視鏡診療過程--診療室作業-- • 說明：向病人說明檢查之必要性，及如何準備 • 獲得病人之同意 • 簽署同意書informed consent • 緊急狀況下要施行緊急內視鏡時必先作說明，並告知危險性，獲得同意後再安排
內視鏡診療過程--病人依據醫師指示準備-- A.NPO B.Colon preparation C.同意書，瞭解作什麼 D.家人陪同 E.準時到達
內視鏡診療過程--內視鏡室之準備工作-- A.提出同意書 B.確定病人及確定檢查 C.病歷本及X光片 D.Premedication-Buscopan -Gascon -Xylocain -Demerol E.確認病人情況良好—可以施行內視鏡檢查 Vital signs, monitoring (BP,PR,RR,O2,CO2) Oximeter F.急救設備.O2,Suction,IV drugs:Naloxone, Flumazenil
內視鏡診療過程--內視鏡室檢查-- A.完整complete B.縮短時間duration C.依據一定之程予SOP完成 D.必要時Biopsy E.看有無出血 F.確定是否正常 G.確定診斷
內視鏡診療過程--確定診斷及內視鏡術完畢後之照顧--內視鏡診療過程--確定診斷及內視鏡術完畢後之照顧-- Post- endoscopy care 注意有何不舒服? 注意合併症 注意恢復後再離開 如果難以定可否回去即辦理住院 記得寫病歷，記得交付一份內視鏡報告
那一些information要告知病人? Before (1) 危險 (2) 好處 (3) 替代性的檢查方式 • 一定讓病人知道/足夠的時間說明 • 判斷病人是真的知道，而不是似懂非懂 • 確定病人的同意是真正同意
檢查後 (1) 要告知診斷 (2) 要告知作了什麼以及術後之注意事項 (3) 告知已作了Biopsy 及等待病理診斷 (4) 要告知可能之合併症及再診療之重要
對新器械及新輔助行藥物之使用要提高警覺 • 要熟悉器械各部功能 • 要明白藥劑之特性 • 要看manual再操作 • 注意別人的經驗及文獻上之報告
四、偶發症類別及原因分析 • 與前處置有關 • 與技術有關 • 與麻醉有關 • 與器械有關 • 小兒內視鏡及全身麻醉下之內視鏡
五、如何避免發生偶發症 • 病人的選擇方面，注意indications, risk factors • 說明清楚—減少anxiety，包括Good colon preparation • 注意藥物方面之副作用 • 注意病人的vital signs 太weak? BP? 太anemic 太Dyspenic Unconscious • 醫師要受過很好之訓練，熟悉procedure—SOP • 注意病人有無bleeding tendency(使用Aspirin) • Post endoscopy care (platelet) 任何不適要追究原因(coagulation disorders) • 注意寫記錄 • Scope之消毒
六、結論 結論(一) • 經過最近30年臨床應用之結果已充分證明消化內視鏡之診療價值 • 內視鏡檢查應視為一種侵襲性檢查，合併症是無可避免的。在有經驗者，重大合併症仍達0.1%以上，而受訓醫師應在十倍以上 • 檢查前應充分說明其必要性及潛在危險，並獲得病患之瞭解及同意
六、結論 結論(二) • 檢查前注意病人之狀況，可以作才作，毫不勉強 • 必須作完整的檢查，不可遺漏。該作切片，即要作切片 • 手術後注意病患之反應，確定無礙，才讓病人離開
Premedication for Endoscopy-- Basic Require-- UGI study • 禁食 • Gascon (Dimethicone) • Buscopan (Hyscine Butylbromide), Demerol • 10% Xylocaine spray • 2% xylocaine gel
Premedication for Endoscopy in Pediatric • Pediatrics: Ketamine + Domicum Buscopan + Demerol
麻醉藥物之選擇 (1) 嗎啡類止痛劑(opiate analgesics) 劑量 作用起始時間 Meperidine (demerol) 1-2 mg/kg IV,max 100 mg 5-10 min Fentanyl 1-2 mg/kg IV,max 4 mg/kg 1-5 min 新型之嗎啡類藥物 Alfentanil, sufentanil, ramifentanil ( 作用更快及有更短之恢復時間 ) (2) Benzodiazepaines Diazepam 0.1-0.3 mg/kg IV 5-10 min Midazolam (Dormicum) 0.035-0.07 mg/kg every 2-3 min 5 min Max dose: 6 mg ( 0.5-6 y/o ) 10mg ( >5 y/o ) (3) 其他藥物 非類固醇抗發炎止痛劑--NSAID Ketorolac 60mg IM (不適用於懷疑或已知有腸胃道出血之病患 )抗焦慮安眠藥物 Propofol (2,6-diisoprophylphenol, Diprivan)0.75-1.0 mg/kg (非麻醉醫師使用之適當性仍備受爭議 )
安全性 無痛腸胃道內視鏡檢查麻醉的原則是盡量採用「愈簡單、愈常規的清醒鎮靜配方」愈好,許多此類藥物會有 加成作用(synergistic effects)，使用的藥物越多，安全性越低.
競爭性拮抗劑Antagonists 劑量 作用起始時間 Opioid antagonist: • Naloxone 0.1 mg/kg IV or IM 2-5 min (作用時間短,反覆使用) Benzodiazepine antagonist: • Flumazenil 0.01 mg/kg IV 1-2 min (imidazobenzodiazepine衍 生物 ) (作用時間短,反覆使用)
內視鏡檢查必備急救藥物 1.循環系統 Aminophylline, Digoxin, Isoptine, Isuprel, Xylocaine 2.神經系統 Bosmine, Dopamine, Dobutamine Levophed, Xylocaine 3.代謝作用藥物 Ca-gluconate, Solu-cortef, Solu-medrol Sodium Bicarbonate, Vena
