д. мед.н . Голубова Татьяна Федоровна

1. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫГУ «УКРАИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКОЙ КУРОРТОЛОГИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ МОЗ УКРАИНЫ»«Применение физических факторов в комплексном санаторно-курортном лечении детей с ортопедическими заболеваниями суставов» д. мед.н.Голубова ТатьянаФедоровна

2. Актуальность проблемы • Остеохондропатия головки бедренной кости (ОГБК), или болезнь Легг-Кальве-Пертеса по данным различных авторов в структуре ортопедической патологии составляет 0,17-1,9% [Михнович Е.Р. 2006; Симанова С.Н., 2010], а среди заболеваний тазобедренного сустава (ТБС) в детском возрасте достигает 25-30% [Юмагузин У.У., 2009]. • Основной проблемой пациентов с болезнью Легг-Кальве-Пертеса является, как правило, поздняя диагностика (в 47,7%-91,8%) и продолжительное лечение (от 2-х до 6 лет), которое, к сожалению, у 43-85% (в случаях тяжелой деформации головки бедренной кости и суставной впадины) завершается исходом в ювенильныйкоксартроз и раннюю инвалидность, что представляет собой медико-социальную проблему, для решения которой необходима разработка и внедрение в лечебную практику эффективной и рациональной терапии.

3. Актуальность проблемы • Установлено, что это мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит ишемическое поражение проксимального эпифиза бедренной кости, сопровождающееся сложной деформацией ТБС; различными биомеханическими, цитоморфологическими, иммуннобиохимическими нарушениями, морфо-функциональными изменениями окружающих сустав мышц и связок, изменениями функционирования адаптационно-компенсаторных механизмов, центральной и вегетативной нервной, эндокринной систем и психоэмоционального состояния больного ребенка [Lafforgue P., 2006; Eijer H., 2007; Корольков А.И., 2008]

4. Актуальность проблемы • На санаторно-курортном этапе применение основного природного лечебного фактора – иловая сульфидная грязь у детей с ОГБК направлено на стимуляцию интенсивности остеогенеза, улучшения адаптационно-трофического влияния симпатического отдела ВНС, регионарного кровообращения и БА мышечного аппарата, функционирования и восстановления количества полноценных элементов ТБС, адаптационно-компенсаторных механизмов больного ребенка [Юмагузин У.У., 2009]

5. Актуальность проблемы • Учитывая то, что у детей с ОГБК выявлены структурно-функциональные изменения костной ткани, находящихся в диапазоне остеопении, а также то, что лечебную иловую сульфидную грязь принято назначать только в тех стадиях, когда начинают превалировать репаративные процессы (а это в значительной степени обедняет терапевтический комплекс для детей с 1, 2 и 3 стадией заболевания), возникла необходимость в разработке новых медицинских технологий с использованием таких преформированных физических факторов как низкоинтенсивное лазерное излучение - НИЛИ

6. Лечебное применение оптического излучения, источником которого является лазер. Это класс приборов, в конструкции которых использованы принципы усиления оптического излучения при помощи индуцированного испускания квантов – LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – усиление света с помощью вынужденного излучения Лазеротерапия

7. Лазерное излучение • Имеет фиксированную длину волны – монохроматичность; • Одинаковую фазу излучения фотонов – когерентность; • Малую расходимость пучка – высокая направленность; • Фиксированная ориентация векторов электромагнитного поля в пространстве – поляризация. Поглощая энергию кванта лазерного излучения, электроны нижних орбиталей могут переходить на более высокие энергетические уровни, в результате чего наступает электронное возбуждение биомолекул. В таком состоянии биомолекулярные комплексы приобретают высокую реакционную способность, что позволяет им активно участвовать в разнообразных процессах клеточного метаболизма.

8. Механизм действия лазерного излучения • При избирательном поглощении лазерного излучения активация фотобиологических процессов вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, нормализует локальный кровоток и приводит к дегидратации воспалительного очага. Активированные гуморальные факторы регуляции локального кровотока индуцирует репаративные и регенеративные процессы в тканях и повышают фагоцитарную активность нейтрофилов. В облученных тканях происходят фазовые изменения локального кровотока и увеличение транскапиллярной проницаемости эндотелия сосудов микроциркуляторного русла.

9. При болезни Пертеса (остеохондропатии головки бедренной кости) • активация гемолимфоперфузии облучаемых тканей, наряду с торможением перекисного окисления липидов и снижением содержания цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, способствует разрешению инфильтративно-экссудативных процессов и может быть эффективно использована при купировании асептического воспаления. • Возникающее, наряду с активацией катаболических процессов, восстановление угнетенной патологическим процессом активности симпато-адреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников способно существенно ослабить интенсивность асептического воспаления путем ускорения регенеративных процессов.

10. Эффекты воздействия лазеротерапии • Наряду с местными реакциями облученных поверхностных тканей, модулированная лазерным излучением афферентная импульсация от кожных и мышечных афферентов (по механизму аксон-рефлекса и путем сегментарно-метамерных связей) формирует рефлекторные реакции внутренних органов и окружающих зону воздействия тканей, а также вызывает другие генерализованные реакции целостного организма (активацию желез внутренней секреции, гемопоэза, репаративных процессов в нервной, мышечной и костной тканях). Происходит усиление деятельности иммунокомпетентных органов и систем, активация клеточного и гуморального иммунитета.

11. Цель работы изучение эффективности санаторно-курортного лечения с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения у детей с остеохондропатией головки бедренной кости на основе сравнительной оценки

12. Методологические особенности исследования • Изучить в сравнительном аспекте влияние курсового влияния процедур иловой сульфидной грязи и низкоинтенсивного лазерного излучения на функциональные возможности опорно-двигательного аппарата, региональной гемодинамики, биоэлектрической активности мышц нижних конечностей и адаптационно-компенсаторные механизмы у детей с остеохондропатией головки бедренной кости.

13. Дизайн исследования Под наблюдением находилось 208 детей с верифицированным диагнозом остеохондропатия головки бедренной кости(распределение детей по полу и возрасту)

14. По стадии течения заболевания (по С.А. Рейнбергу) и группам по объему поражения головки бедренной кости (по Catterall A.) Распределение больных: 174 (83,7%) 157 (75,4%) I и II группа по объему поражения головки бедренной кости (по Catterall A.) III-V стадии течения заболевания (С.А. Рейнбергу)

15. Объем движений в тазобедренном суставе при левостороннем поражении

16. Состояние биоэлектрической активности мышц нижних конечностей • У больных с ОГБК как старшего, так и младшего возраста выявленыизменения электрогенеза в виде значительного снижения БА мышц пораженной конечности, нарушения структуры ЭМГ по типу первого уреженного или второго типа, что может свидетельствовать о нарушении функциональной активности спинальных нейронов на уровне L4-L5; S1-S2. • Указанные изменения регистрировались у больных и с право- и левосторонними поражениями ТБС соответственно у 44,4% и 38,5% детей старшего и у 39,7% и 41,5%младшеговозраста. • Полученные данные могут свидетельствовать о первичности регуляторных нарушений на спинальном уровне у больных с ОГБК, как об одном из патогенетических звеньев заболевания.

17. Периферическое кровообращение • Проведенные реовазографические исследования позволили установить у 74,5% детей с ОГБК старшего и младшеговозрастаумеренные и выраженные изменения периферического кровообращения в нижних конечностях по ДДП, что имеет немаловажное значение в появлении и дальнейшем развитии патологического процесса в ТБС, а также для назначения в восстановительном лечении факторов, улучшающих кровообращение в нижних конечностях, трофику, нервно-мышечную проводимость и как следствие, улучшение репаративных процессов в головке бедренной кости.

18. Характеристика исходного вегетативного тонуса

19. Кардиоинтервалография • По данным кардиоинтервалографии установлено, что среди мальчиков большее количество составляли дети с интегральным показателем напряжения регуляторных систем, находящимся в диапазоне менее <30 усл.ед. (ваготонический тип регулирования). Среди девочек в большей степени были отмечены дети с интегральным показателем напряжения регуляторных систем, находящимся в диапазоне более >90усл.ед. (симпатикотонический тип регулирования). • Исследование ответных реакций на нагрузку позволили установить, что как среди мальчиков, так и среди девочек чаще (больше половины – соответственно 60,4% и 62,9% случаев) встречались дети с гиперсимпатикотоническими асимпатикотоническим типом ВР. Отмеченные изменения отражают усиление симпатического влияния ВНС, наличия нервного пути центрального стимулирования. Значительное увеличение ИН в ортоположении, за счет повышения активности симпатического отдела ВНС, свидетельствует о перенапряжении адаптивных возможностей организма и возможности возникновения синдрома дезадаптации.

20. 63,5% 36,5% 47,9% 40,5% Реакции напряжения Реакции напряжения Определение характера адаптационно-приспособительных реакций Уровень высоких гармоничных реакций Низкий уровень реактивности

21. Методики лечения • 57 детей с ОГБК - лазеротерапия в виде оптического излучения красного =0,632 мкм диапазона, генерируемого в непрерывном режиме. Проводили сканирование поясничной и области тазобедренного сустава, мощность на выходе дефлектора 225,4мвт, через день, на курс 8-10 процедур. • Грязевые аппликации с Т 38- 400 107 детей с ОГБК, 3-5 стадией течения по С.А. Рейнбергу, с длительностью процедуры 8-10 минут, на курс 10 процедур, проводимых через день; • Сравнительную группу составили 44 ребенка с ОГБК, которые в комплексном санаторно-курортном лечении не получили грязевых аппликаций и лазеротерапии.

22. Амплитуда движения в тазобедренном суставе у больных с ОГБК под влиянием грязелечения и лазерного излучения После грязелечения После лазеротерапии

23. Динамика боли по показателям визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в тазобедренном суставе на стороне поражения под влиянием проведенного лечения

24. Динамик а показателей биоэлектрической активности мышц • Установлена положительная динамика в виде повышения уровня электрогенеза и нормализации структуры электромиограмм как у детей младшего, так и старшего возраста, что проявлялось в достоверном увеличении биоэлектрической активности мышц на стороне поражения, за счет чего произошло уменьшение коэффициента асимметрии с 38,4% до 19,3% после курса грязелечения и с 43,7% до 21,5% после курса лазеротерапии. Уменьшение коэффициента асимметрии

25. Динамика показателей периферического кровообращения • Как под влиянием пелоидотерапии, так и лазеротерапии, увеличивалось количество детей с нормальными величинами диастоло-дикротического показателя, но в большей степени (достоверно) уменьшилось количество детей с выраженными изменениями изучаемого показателя в обеих наблюдаемых группах детей, которые перешли в группу с умеренными изменениями. Это имеет немаловажное значение для улучшения трофики, нервно-мышечной проводимости и как следствие, улучшению репаративных процессов в головке бедренной кости.

26. Динамика расчетных показателей крови • Повысилась обеспеченность специфического иммунного ответа после проведенного лечения как у мальчиков, так и у девочек с ОГБК. Показатель аллергической настроенности, наиболее чувствительный к наличию воспалительного процесса в организме, достоверно понизился у всех детей, получивших в комплексном санаторно-курортном лечении курс пелоидотерапии и лазеротерапии, что может свидетельствовать о снижении повышенной аллергической настроенности и определенном улучшении иммунного гомеостаза наблюдаемых детей.

27. Показатели иммунноферментных исследований под влиянием лазеротерапии • Об улучшении иммунного гомеостаза свидетельствовали показатели иммуноферментных исследований (ИЛ-1β и ФНО-α), которые у мальчиков под влиянием проводимой лазеротерапии достоверно нормализовались, а у девочек имели тенденцию к улучшению. Уменьшение иммунологической аутоагрессии при остеохондропатии головки бедренной кости играет существенную роль как элемента патогенеза, особенно это имеет значение у мальчиков, для которых это заболевание является характерным.

28. Динамика изменения видов адаптационно-компенсаторных реакций • Положительная, в большей степени (с достоверными изменениями) в группе детей с низким уровнем реакции напряжения. Так, в 2,1 и 6,3 раза (под влиянием грязелечения) и в 2,2 и 3,1 раза (под влиянием ГДПТ) уменьшилось количество детей с адаптационно-компенсаторными реакциями в состоянии переактивации и стресса, которые перешли в группу детей с реакциями спокойной и повышенной активации – в диапазон реакций, физиологических для детского организма. • В группе детей с высоким уровнем (гармоничные реакции) наблюдалась аналогичная положительная динамика, но выраженная в меньшей степени, где достоверно уменьшилось количество детей с реакциями переактивации.

29. Динамика вегетативного синдромокомплекса под влиянием лечения

30. Динамика индекса напряжения • При повторном обследовании как у мальчиков, так и у девочек уменьшилось количество детей с индексом напряжения >90 усл. ед, что может свидетельствовать о снижении влияния центральных механизмов управления, смене его на автономный тип вегетативной регуляции, что характеризует повышение адаптивных возможностей наблюдаемых детей.

31. Динамика показателей вегетативной реактивности • Отмеченные изменения отражают усиление гуморального пути вегетативной регуляции, снижении напряжения регуляторных механизмов, что в значительной степени снижает риск возникновении синдрома дезадаптации.

32. Оценка непосредственных результатов После проведенного лечения с включением низкоинтенсивного лазерного излучения с помощью разработанной нами балльной оценки основных динамичных показателей состояния здоровья ребенка с ОГБК • полноты функции ТБС, • боли с использованием визуально-аналоговой шкалы, • периферического кровообращения и БА мышц нижних конечностей, • структурно-функционального состояния костной ткани, • адаптационных реакций • вегетативной реактивности, • катехоламиновых гормонов в моче, • тестирование психоэмоционального состояния показала достаточно высокую его эффективность

33. Эффективность лечения • Достаточно высокая эффективность проведенного грязелечения была как у детей младшего (86,3%), так и у детей старшего возраста (88,9%). • Эти результаты были достоверно выше аналогичных показателей у детей, которые не получали в комплексном санаторно-курортном лечении грязевые аппликации (75,0%). • Эффективность проведенной лазерной терапии у детей с ОГБК также была высока (84,2%).

34. В результате проведенных исследований • Установлено однонаправленное действие аппликаций иловой сульфидной грязи и низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние здоровья детей с ОГБК, что позволяет, с ортопедической точки зрения, считать эти процедуры методами патогенетического лечения. • Эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения сопоставима с эффективностью применения иловой сульфидной грязи, но имеет преимущество в возможности применения этого лечебного физического фактора не только в период репаративных процессов, но и на более ранних стадиях патологического процесса.

35. Спасибо за внимание!