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第 章 泻下剂. 一、含义 凡以泻下药为主组成,具有通便、泻热、攻积、逐水等作用,用以治疗里实证的方剂,统称为泻下剂。 本类方主剂的立法依据 为“下”法。. 二、适应证 泻下剂是为治疗里实证而设,凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证,均可用泻下剂治疗。 三、分类 1. 寒下 2. 温下 3. 润下 4. 逐水 5. 攻补兼施. 四、注意 1. 泻下剂多由药力迅猛之品组方,易伤胃气,故得效即止,慎勿过剂。
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一、含义 凡以泻下药为主组成,具有通便、泻热、攻积、逐水等作用,用以治疗里实证的方剂,统称为泻下剂。 本类方主剂的立法依据 为“下”法。
二、适应证 泻下剂是为治疗里实证而设,凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证,均可用泻下剂治疗。 三、分类 1.寒下 2.温下 3.润下 4.逐水 5.攻补兼施
四、注意 1.泻下剂多由药力迅猛之品组方,易伤胃气,故得效即止,慎勿过剂。 2.服药期间,应忌食油腻及不消化的食物,以防重伤胃气。 3.如表证未解,里未成实者,不宜使用泻下剂。 4.对年老体虚,孕妇、产妇或月经期,病后伤津以及亡血者,均应慎用或禁用。
1.适应证:适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。1.适应证:适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。 2.组方特点:常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。 第 节 寒下
【组成】大黄酒洗,四两(12g)厚朴去皮,炙,八两(24g) 枳实炙,五枚(12g ) 芒硝三合(9g) 【方歌】大承气汤峻猛方, 枳实厚朴硝大黄, 伤寒阳明腑实证, 痞满燥实通下康。
【功用】峻下热结 【主治】 1.阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。 2.热结旁流证。下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。 3.里实热证之热厥、痉病或发狂等。
【配伍特点】以苦寒攻下药配伍辛散理气药,泻下热结,散结开痞,承顺胃气下行之势,以通为用,有釜底抽薪、急下存阴之功。 【辨证要点】本方为治疗阳明腑实证的基础方,又是寒下法的代表方。临床以痞、满、燥、实四症,及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。
【典型病案】傅姓,55岁。先因酒楼中饮酒,食烧小猪响皮,甫即下咽,即有家人报知朋友凶信,随即下楼寻车,车夫不知去向,因步行四五里,寻至其友救难,未遇。又步行4里,又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗,然后雇车回家,心下隐隐微痛,1个月后痛如刀割,干饭不下咽已月余矣。闺5月8日,计一粒不下已10日,骨瘦如柴,面赤如赭,脉沉洪有力,胃中痛处高起如桃大,按之更痛不可忍。余曰:此食膈也,当下之。【典型病案】傅姓,55岁。先因酒楼中饮酒,食烧小猪响皮,甫即下咽,即有家人报知朋友凶信,随即下楼寻车,车夫不知去向,因步行四五里,寻至其友救难,未遇。又步行4里,又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗,然后雇车回家,心下隐隐微痛,1个月后痛如刀割,干饭不下咽已月余矣。闺5月8日,计一粒不下已10日,骨瘦如柴,面赤如赭,脉沉洪有力,胃中痛处高起如桃大,按之更痛不可忍。余曰:此食膈也,当下之。
大黄牡丹汤 《金匮要略》
【组成】大黄四两(12g)牡丹一两(3g ) 桃仁五十个(9g) 冬瓜仁半升(30g) 芒硝三合(9g) 【方歌】大黄牡丹硝桃冬, 泻热破瘀治肠痈。 金匮要略书中方, 适应湿热瘀滞证。
【功用】泻热破瘀,散结消肿 【主治】肠痈初起,湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按,按之其痛如淋,甚则局部肿痞,或右足屈而不伸,伸则痛剧,小便自调,或时时发热,自汗恶寒,舌苔薄腻而黄,脉滑数。
【配伍特点】全方集泻下、清利、破瘀于一体,以通为用,使湿热瘀毒从肠道排泄于外。 【辨证要点】本方是治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。
【典型病案】宋××,男,25岁。1961年9月4日初诊主诉:前日起上腹部疼痛,昨日下午开始痛移至右下腹,今晨疼痛加剧。体温38.4℃,右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。白细胞总数11850/立方毫米,中性粒细胞85%,淋巴细胞15%。西医诊断为急性阑尾炎。诊查见右少腹疼痛颇剧,拒按,畏寒发热,大便不畅,脉弦滑,苔薄腻,舌边有紫暗斑。【典型病案】宋××,男,25岁。1961年9月4日初诊主诉:前日起上腹部疼痛,昨日下午开始痛移至右下腹,今晨疼痛加剧。体温38.4℃,右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。白细胞总数11850/立方毫米,中性粒细胞85%,淋巴细胞15%。西医诊断为急性阑尾炎。诊查见右少腹疼痛颇剧,拒按,畏寒发热,大便不畅,脉弦滑,苔薄腻,舌边有紫暗斑。
辨证:邪毒内结,溃而成脓,肠痈之疾。当以大黄牡丹汤泻之。处方:生大黄4.5g(后下),牡丹皮9g,赤芍9g,桃仁12g,生甘草3g,败酱草18g,红藤12g,地丁草9g,忍冬藤12g。 二诊:服药一剂,大便畅下,寒热已退,腹痛亦减。原方药再服三剂,诸症消失,白细胞检查亦恢复正常。(董建华 王永炎.中国现代名中医医案精华 (第二集·熊寥笙医案).第1版.北京出版社出版,1990:885)
大 陷 胸 汤 《伤寒论》
【组成】大黄去皮,六两(10g) 芒硝一升(10g) 甘遂一钱匕(1g) 【方歌】大陷胸汤用硝黄, 冲服甘遂效力狂, 泻热逐水是功用, 大结胸证一扫光。
【功用】泻热逐水 【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛,拒按,按之硬,或从心下至少腹硬满疼痛,手不可近。伴见短气烦躁,大便秘结,舌上燥而渴,日晡小有潮热,舌红,苔黄腻或兼水滑,脉沉紧或沉迟有力。
【配伍特点】配伍特点:全方泻热通便与逐水相配,专司攻下,药简量大,力专效宏,为泻热逐水之峻剂。 【辨证要点】本方是治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬 满、疼痛拒按、便秘、 舌燥、苔黄、脉沉有力 为辨证要点。
【典型病案】王某,男,34岁,2000年1月20日急诊人院,自诉3天前因家中琐事而心情不畅,当晚饮酒较多。第2天感觉肛门内有下坠感,胀痛,大便未行,小便黄,未进行治疗,今日感觉症状加重,故来我院就诊。诊时症状同上,肛诊触及截石位3点处直肠内有隆起,压痛(十)肛镜见截石位3点处粘膜充血水肿,实验室检查:WBC:13.0 × l09/L,GRA占70%,LYM占30%。
诊断为直肠粘膜下脓肿。给予青霉素钠800万u,日1次静点,2天后病人体温至39℃,疼痛未见减轻,大便至今未行且腹痛明显,于是给予大陷胸汤2剂以泻火通里,方由大黄l0g,芒硝10g,积实15g,蒲公英20g,地丁20g,服药后疼痛减轻,体温降至正常,大便已通,在原方基础上去积实、芒硝,又连续2剂,症状消失而痊愈。诊断为直肠粘膜下脓肿。给予青霉素钠800万u,日1次静点,2天后病人体温至39℃,疼痛未见减轻,大便至今未行且腹痛明显,于是给予大陷胸汤2剂以泻火通里,方由大黄l0g,芒硝10g,积实15g,蒲公英20g,地丁20g,服药后疼痛减轻,体温降至正常,大便已通,在原方基础上去积实、芒硝,又连续2剂,症状消失而痊愈。
1.适应证:适用于里寒积滞实证。症见大便秘结,脘腹冷痛喜按,手足不温,甚或肢厥,苔白滑,脉沉紧等。 2.组方特点:由于寒邪非温不化,积滞非下不除,故常以泻下药物如大黄、芒硝、巴豆之类与温里祛寒药物如附子、细辛、干姜等为主组成方剂。 第 节 温下剂
大黄附子汤 《金匮要略》
【组成】大黄三两(9g ) 附子炮,三枚(12g ) 细辛二两(3g) 【方歌】大黄附子汤,细辛加入良, 寒热并用方,温阳通腑强。 【功用】温里散寒,通便止痛 【主治】寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥冷,舌苔白腻,脉弦紧。
【配伍特点】通过辛热之附子、细辛与苦寒之大黄配伍,使大黄寒性受制约而泻下之功保存,相制为用,去性存用,使本方能温下寒积,温阳通便。 【辨证要点】本方为温下法的代表方,又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为辨证要点。
【典型病案】钟大满,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或二月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日一次,少而不畅,小便如常。吾曰:“君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行,而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳。【典型病案】钟大满,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或二月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日一次,少而不畅,小便如常。吾曰:“君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行,而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳。
依吾法两剂可愈。”彼曰:“吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。”即书予大黄附子汤:大黄12g,乌附9g,细辛4.5g。依吾法两剂可愈。”彼曰:“吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。”即书予大黄附子汤:大黄12g,乌附9g,细辛4.5g。 并曰:“此为《金匮》成方,屡用有效,不可为外言所惑也。”后半年相晤,据云:“果两剂而瘥”。(何任.金匮方百家医案评议.第1版.浙江:浙江科学技术出版社,1991:166~167)
温 脾 汤 《备急千金要方》
【组成】大黄五两(15g) 当归 干姜各三两(各9g) 附子 人参 芒硝 甘草各二两(各6g) 【方歌】温脾汤用参附姜,归硝甘草与大黄, 攻下冷积温脾阳,阳虚冷积代表方。 【功用】攻下冷积,温补脾阳 【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘,脐下绞结,绕脐不止,手足不温,苔白不渴,脉沉弦而迟。
【配伍特点】配伍特点:攻逐寒积与温补脾阳并用,寓温补于攻下之中,具有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。 【辨证要点】本方是治疗脾阳不足、冷积中阻的常用方。临床以腹痛、便秘、手足不温、苔白、脉沉弦为辨证要点。
【典型病案】邵某,男,55岁。2002年12月14日初诊。便秘痈疾己5年余,每用麻仁丸、开塞露等可解,停药则秘结如故。此次己7天未解伴腹胀纳呆,【典型病案】邵某,男,55岁。2002年12月14日初诊。便秘痈疾己5年余,每用麻仁丸、开塞露等可解,停药则秘结如故。此次己7天未解伴腹胀纳呆, 而色姜黄,头昏乏力,平 素脘腹冷痛、得暖则舒, 舌淡白、边有齿印,脉细 滑。
此乃脾阳虚弱,温运无权。遂投温脾汤加味:淡附片(先煎)、熟军、当归、肉从蓉各l0g,干姜89,党参、生白术各15g,肉桂(后下)、甘草各5g。日1剂,水煎,上、下午各服1次。服1剂后即解出硬粪块少许,当天又解软便1次,腹中觉暖。以后每1~2天解软便1次,10剂后腹胀纳呆等消失,头昏乏力减轻,改投归脾丸善后。半年后随访大便正常。[卑其新.温脾汤临床应用举隅. 实用中医药杂志.2004,20(5):267]
1.适应证:适用于津枯肠燥所致大便秘结证。症见大便秘结,小便频数等。 2.组方特点:常用滋阴养血润肠药如麻仁、柏子仁、杏仁、肉 苁蓉、当归等为主 组成方剂。 第 节 润下剂
麻子仁丸 《伤寒论》
【组成】麻子仁二升(500g) 芍药半斤(250g ) 枳实炙,半斤(250g ) 大黄去皮,一斤(500g) 厚朴炙,半斤一尺(250g ) 杏仁去皮尖,熬,别作脂一升(250g) 【方歌】麻子仁丸能润肠,枳朴杏芍蜜大黄, 胃肠燥热脾约证,服后大便能通畅。 【功用】润肠泄热,行气通便 【主治】胃肠燥热,脾约便秘证。大便干结,小便频数。
【配伍特点】泻下药与润肠药并用,泻而不峻,下不伤正。 【辨证要点】本方为治疗胃肠燥热,脾津不足之“脾约”证的常用方,又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结,小便频数,舌苔微黄少津为辨证要点。
【典型病案】吴某,男,43岁。起病已1年多,全身乏力,口渴喜饮,多食易饥,小便频数,大便干燥,经某医院检查,尿糖(+++),空腹血糖287毫克%,诊断为糖尿病,给服降糖灵,疗效不显。患者日渐消瘦,脘腹胀痛,舌质红,苔薄黄,脉弦而数。此脾阴不足,胃实中消之候,拟滋脾清胃,润燥通幽为法。用麻子仁丸改作汤剂:【典型病案】吴某,男,43岁。起病已1年多,全身乏力,口渴喜饮,多食易饥,小便频数,大便干燥,经某医院检查,尿糖(+++),空腹血糖287毫克%,诊断为糖尿病,给服降糖灵,疗效不显。患者日渐消瘦,脘腹胀痛,舌质红,苔薄黄,脉弦而数。此脾阴不足,胃实中消之候,拟滋脾清胃,润燥通幽为法。用麻子仁丸改作汤剂:
火麻仁12g,杏仁10g,枳实6g,厚朴6g ,白芍10g ,大黄10g ,瓜蒌12g ,薤白10g ,川楝10g,陈皮5g 。服5剂,大便通畅,脘腹痛止;继用原方去大黄、薤白、栝楼、川楝、陈皮,加沙参、麦冬、花粉、石斛等味为治。复查空腹血糖91.5毫克%,尿糖阴性,诸症痊可。(何任.金匮方百家医案评议. 第1版.浙江:浙江科学技术出版社,1991 :182)
济 川 煎 《景岳全书》
【组成】当归三至五钱(9~15g) 牛膝二钱(6g) 肉苁蓉酒洗去咸,二至三钱(6~9g) 泽泻一钱半(4.5g) 升麻五分至七分或一钱(1.5~3g) 枳壳一钱(3g) 【方歌】济川归膝肉苁蓉,泽泻升麻枳壳从, 温肾润肠通大便,肾虚便秘此方用。 【功用】温肾益精,润肠通便 【主治】肾阳虚弱,精津不足证。大便秘结,小便清长,腰膝酸软,头目眩晕,舌淡苔白,脉沉迟。