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凝血与凝血异常疾病

凝血与凝血异常疾病. 血液凝固. 血管损伤后出血 止血过程： 1. 血管收缩 ● 血管变窄 ● 目的是减少血液流向受损区域 2. 血小板堆积 ● 血小板快速流向创伤处 ● 粘附在血管壁上 ● 凝血因子促进血小板堆积 3. 纤维蛋白凝块形成 ● 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 ● 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白 , 该作用类似 “ 多米诺骨牌 ”. Structure of Blood Clot. Plasmin, trapped in clot,

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凝血与凝血异常疾病

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Presentation Transcript

  1. 凝血与凝血异常疾病

  2. 血液凝固 • 血管损伤后出血 • 止血过程： 1. 血管收缩 ● 血管变窄 ● 目的是减少血液流向受损区域 2. 血小板堆积 ● 血小板快速流向创伤处 ● 粘附在血管壁上 ● 凝血因子促进血小板堆积 3. 纤维蛋白凝块形成 ● 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 ● 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”

  3. Structure of Blood Clot Plasmin, trapped in clot, Dissolves clot by fibrinolysis Clot formation limited to area of injury: Intact endothelial cells release anticoagulants (heparin, antithrombin III, protein C). SEM x 4625

  4. 一、凝血机制 • 17世纪中叶 ——“凝块纤维” • 19世纪初 ——纤维蛋白 、凝血酶 • 20世纪初 ——凝血理论，是外源凝血途径的基础 • 1964年 ——凝血过程的瀑布学说 • 90年代后——组织因子途径学说

  5. （一）凝血因子 • 参与血液凝固的因子至少有14个：经典FI~XIII，激肽系统的激肽释放酶原（prekallikrein, PK）和高分子量激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK）

  6. 除FIV（Ca2+）外，其余均为蛋白质 • 除组织因子（TF）外，其他凝血因子均存在于正常血浆中

  7. 1．维生素K依赖的凝血因子 • 包括FII、VII、IX和X（PC、PS） • 分子结构中的氨基末端含有γ-羧基谷氨酸残基（gla） • 具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用 （γ-羧基谷氨酸-- Ca++--磷脂膜） • 在肝合成必须依赖VitK，否则无凝血活性。

  8. 1)因子II---凝血酶原，prothrombin 分子量72000，血浆浓度1500 nmol/L。 参与---共同途径，激活后 凝血酶（IIa）（活化II因子）。 遗传性凝血酶原缺陷症非常罕见，为常染色体隐性遗传性疾病。

  9. 2)因子VII--稳定因子，stable factor 分子量48000，血浆浓度 10 nmol/L。 参与--外源途径，为启动酶，本身具有水解酶活性，通常以VII（a）表示。 VII（a） VIIa后 ， 凝血活性增强约100倍 FVIIa 具有双相蛋白水解酶的功能，既可激活X又可激活IX。 FVII 缺陷常合并严重出血，手术、外伤。

  10. 3) 因子IX--血浆凝血活酶成分， plasma thromboplastin component,PTC 分子量57000，血浆浓度 80 nmol/L。 参与---内源途径，可被FXIa或TF-FVII（a）复合物激活 IXa FIX缺乏为血友病B，是一种性联隐性遗传性疾病。

  11. 4) 因子X--stuart-prower因子 分子量55000，血浆浓度 160 nmol/L。 处于--内源、外源及共同途径之间，具有重要的生理和病理意义。 可被FX酶（IXa、VIIIa、Ca2+、磷脂）、TF-FVIIa复合物激活 Xa FX缺陷为常染色体隐性遗传性疾病，两性均可受累。

  12. 2．接触凝血因子 • 指参与内源性凝血途径接触相激活的凝血因子，包括FXII、XI、PK、HMWK • 共同特点： 通过接触反应启动内源凝血途经，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系 • 不能在体内激活，只在体外试验中可被激活 • 过程： 当血浆暴露在各种带阴性电荷物质表面时，四个凝血因子在其表面发生一系列复杂反应。

  13. 1)因子XII---接触因子， hageman factor,HF 为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。 FXII缺陷与其他凝血因子不同，病人无任何出血症状，相反，却常合并血栓性疾病。 （与纤溶内源激活途径有关）

  14. 2)因子XI--血浆凝血活酶前质， plasma thromboplastin antecedent ,PTA 血液中FXI是与HMWK结合成复合物的形式存在。 FXIIa FXI FXIa

  15. 3)激肽释放酶原 prekallilarein ,PK 与FXI相似，PK在血液中是与HMWK结合成复合物的形式存在。 PK经蛋白酶水解活化后可生成两种活性酶形式： α-激肽释放酶 β-激肽释放酶 PK缺陷与FXII一样，病人无任何出血症状，相反，却常合并血栓栓塞性疾病

  16. 4)高分子量激肽原 high molecular wight kininogen ,HMWK 血液中HMWK与PK、FXII结合成复合物的形式存在，起辅因子作用。 HMWK缺陷与其他接触活化因子缺陷病人一样，无出血症状。

  17. 3．对凝血酶敏感的凝血因子 • 包括FI、V、VIII、XIII • 共同特点是凝血酶甚为敏感。

  18. 1)因子I--纤维蛋白原， fibrinogen ,Fg(FIB) 为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。 IIa Fg Fb

  19. 2)因子V--易变因子， labile factor 它是最不稳定的凝血因子， 是FXa的辅因子，参与II的激活。 IIa、FXa FV FVa FV缺陷有副血友病之称， 有轻度出血症状。

  20. 3)因子VIII复合物--抗血友病球蛋白， antihemophilic globulin ,AHG 由因子VIII促凝活性与vWF形成复合物形式存在（1：99）， 合成部位不明。 是FIXa的辅因子， 可被IIa激活 FVIIIa FVIII缺乏为血友病A， 是最常见的出血性疾病。

  21. 4)因子XIII---纤维蛋白稳定因子， fibrin stabilizing factor ,FSF IIa、Ca++ FXIII FXIIIa 具有转谷酰胺酶的作用， FXIIIa FM 交联Fb。

  22. 4．其他凝血因子 1)因子III---组织因子，组织凝血活酶 tissue factor ,TF 广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。 内皮细胞 内毒素、免疫复合物、 单核细胞 (含低TF活性) IL-1、TNF等 刺激下 可以合成和表现 TF。 FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。

  23. 2)因子IV--钙离子， calcium , Ca++ Ca++参与：FXI和XIII的活化。 FIXa与FVIIIa、(内源) FIII与FVIIa、 (外源) FXa与FVa(共同) 等复合物的活化。 在凝血反应中，Ca++主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。 Ca++ 对血液凝固起关键作用，无Ca++ 血液不能凝固。

  24. （二）凝血过程 1．凝血过程的瀑布学说 见图 • 内源凝血途径（intrinsic pathway） • 外源凝血途径（extrinsic pathway） • 共同凝血途径（common pathway）

  25. 共同凝血途径： • 凝血酶原酶的形成 • 凝血酶的形成 • 纤维蛋白的形成 见图 下一张

  26. 纤维蛋白的形成： 返回

  27. 凝血过程的瀑布学说 ： 返回

  28. 凝血修正机制 • TF释放，形成 VIIa/TF 复合物 • TF-VIIa复合物激活FX (和 IX) • Xa-Va复合物激活II，形成少量凝血酶

  29. 凝血修正机制 • 凝血酶激活FVIII ，与IX形成复合物 • VIIIa-IXa 复合物激活 FX (更有效)

  30. 凝血修正机制 • Xa-Va复合物增加催化大量凝血酶激活形成纤维蛋白

  31. 二、凝血检查 （一）筛选试验 1．内源凝血系统凝血因子筛选试验 （1）全血凝固时间（CT）

  32. 毛细血管采血法 • 静脉采血法（临床常用）：包括普 通试管法、硅管法（SCT）、活化凝 血时间（ACT） • ACT：在普通试管中加白陶土-脑磷 脂混悬液，充分激活FXII、XI，并提 供丰富的催化表面

  33. [参考值] 玻管法：5~10min；塑料管法：10~19min；SCT：15~30min；ACT：114s~205s • [临床意义] 延长 缩短

  34. （2）血浆复钙时间（RT） • 参考值 2min48s±30s（<4min30s） • 临床意义 （同CT） 延长：存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏。可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病。

  35. （3）活化部分凝血活酶时间（APTT） • APTT是内源凝血系统较为敏感的、最常用的筛选试验

  36. [参考值] 因试剂不同而异，35~45s（国产试剂：30~37s；进口试剂：25~30s）； 测定值比正常对照值延长10秒以上有临床意义。 • [临床评价] 1、延长 2、缩短 3、肝素治疗的监护

  37. 2．外源凝血系统凝血因子筛选试验 （1）血浆凝血酶原时间（PT） • PT是反映外源凝血系统较为敏感的、最常用的筛选试验

  38. [参考值 ] • 测定结果的报告方式有： • ① 以测定秒数表示，13~15s，一般超过正常对照值3秒为延长； • ② 凝血酶原时间比值（PTR）=受检者PT(S)/正常对照PT(S)，参考值为1.00±0.05； • ③ 国际标准化比值（INR）=PTRISI （式中ISI为国际敏感度指数），ISI值愈低，INR愈准确。

  39. [临床评价 ] 1、延长 2、缩短 3、口服抗凝剂的监测

  40. （2）血浆蝰蛇毒时间（RVVT） • [参考值] 13~14s，超过正常对照3秒为延长。 • [临床意义] 延长：见于FII、V、X、I缺乏；血小板减少症或血小板功能缺陷；存在异常抗凝物质或较高FDP等。 可用于鉴别由于FX或FVII缺乏造成的血浆PT延长。

  41. 3．共同途径凝血因子筛选试验 （1）血浆纤维蛋白原测定（Fg） • 分为双缩脲比色法和凝血酶凝固法（Clauss法） • [参考值] 2~4g/L • [临床意义] 增高 减低

  42. （2）因子XIII定性试验 • [参考值] 在24h内凝块不溶解 • [临床意义] 凝块在2h内完全溶解，表示FXIII有先天性或获得性严重缺乏，后者见于肝病、DIC、淋巴瘤和转移性肝癌、原发性纤溶等。

  43. （二）凝血因子检验 • 1．简易凝血活酶生成试验（STGT） • 及其纠正试验 • 受检者稀释全血中含形成凝血酶原酶的各种凝血因子和红细胞溶解产物（红细胞素即磷脂）代替PF3，按一定时间加入正常基质血浆（提供凝血酶原和Fg），测定凝血活酶生成所需时间。

  44. 最短基质血浆凝固时间（s） • [参考值] 最短凝固时间<15s 血循环中 存在抗凝物质 FXI/XII缺乏 FVIII缺乏 FIX缺乏 >15 >15 >15 >15 受检溶血液 >15 <15 >15 <15 受检溶血液+正常BaSO4吸浆 >15 >15 <15 <15 受检溶血液+正常血清 <15 <15 <15 >15 受检溶血液+正常血浆

  45. [临床评价] 用于筛选血友病，但敏感性较差。目前以凝血因子活性测定代替此试验

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