E N D
1. El VIH y Hepatitis C Dra. Adelaida T. Ortiz
Catedrtico Auxiliar
Escuela de Medicina
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2. Descubrimiento de Relacin Financierao Inters Comercial El conferenciante revela ante la audiencia su estado
de no participacin en relaciones financieras
con entidades comerciales
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3. El VIH y Hepatitis C Estadsticas generales
Repaso de la literatura de co-infeccin
Tratamiento de Hepatitis C
Manejo de efectos secundarios
de tratamiento de Hepatitis C
4. Epidemiologa VHB, VHC y VIH
Mundialmente:
370 millones de infectados con VHB
130 millones de infectados con VHC
40 millones de infectados con VIH
5. Epidemiologa VHB, VHC y VIH
En los Estados Unidos
750,000 casos infectados con VIH
3 millones de personas con VHC crnico
< 2% de la poblacin est infectada con VHB
6. Co-infeccin VIHcon VHB o VHC Mundialmente:
2-4 millones con VHB
4-5 millones con VHC
En Estados Unidos pacientes VIH+
Co-infectados con VHC 25-30 %
Co-infectados con VHB 6-14%
7. Caso real #1 ? de 62 aos con historial de transfusiones de sangre
en 1981 y esplenctomia en 1985, debido a trombocitopenia prpura idoptica y alta presin, quien se presenta para evaluacin de Hepatitis C crnica.
Historial mdico pasado: La paciente se le diagnostic con hepatitis luego de la transfusin de sangre, en 2005 se le diagnostica con Hepatitis C crnico. Cinco aos atrs contrajo VIH a travs de contacto sexual.
8. Caso real #1
Medicamentos: Stavudine, Lamivudine, Ritonavir / Fosamprenavir y Atenolol
Repaso de sistemas: niega historial siquitrico y no tiene ninguna queja al momento
Examen fsico: signos vitales normales
Abdomen: hgado mide 8 cm, no hay ascites o masas
9. Caso real #1 Laboratorios:
Leu: 7.76; Hgb: 15.2, MCV: 101; Plt: 384
TSH: 2.62; BUN: 11, Crea: 0.6
AST: 104.5, ALT: 104; Alb: 3.9; T bili: 0.8;
Pt: 12.6;
HCV (carga viral) 6,704,866, genotipo 1
VHA IGg: reactivo; VHBsAg: no reactivo
Carga viral VIH y CD4 fueron ordenados
10. Repaso de la literatura reciente
11. Multiple viral infectionsGaeta G., et al
Pacientes con VIH estn a riesgo de otras infecciones virales adquiridas parenteralmente
En general 0.4% hasta 50% de los pacientes VIH presentan co-infeccin con Hepatitis B, D o C
La prevalencia de la co-infeccin de Hepatitis es mayor en los pacientes VIH con abuso de drogas ilcitas
12. Multiple viral infectionsGaeta G., et al
Sabemos que el virus de Hepatitis D inhibe a la Hepatitis B
No es as en los pacientes VIH avanzado, en donde se favorece la replicacin de VHD y contradice la inhibicin de VHB
13. Multiple viral infectionsGaeta G., et al Pacientes VIH con co-infeccin por Hepatitis B/C tienen peor prognstico
Pacientes VIH con co-infeccin, recuperan los CD4 con menor intensidad cuando comienzan HAART
Pacientes VIH con VHB/C y cirrosis tienen mayor riesgo de Hepatocarcinoma
VHB oculto, mayormente en pacientes con anti HBc Ag, diagnstico se hace buscando el ADN del VHB en tejido heptico
14. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al Hepatitis B: 80% de los pacientes con VIH han sido expuestos a VHB. 10% de stos es crnico
En pacientes inmunocompetentes 90-95% eliminan VHB, no es as en el paciente VIH
Inicialmente el curso de la co-infeccin es minimo. Pero eventualmente progresa hasta el desarrollo de cirrosis
Esta progresin es marcada una vez que se comienza HAART
15. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al Coinfeccin de VIH con VHB:
Todo paciente con VIH se debe evaluar para VHB
Si el HBsAg y anti HBs estn negativos, el paciente se debe vacunar
Si es paciente slo tiene el antiHBc, se debe enviar el HBV ADN en suero
16. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al
Co-infeccin por VIH y VHC:
Afecta alrededor de un 25% de los pacientes
En el grupo de los usuarios de drogas ilcitas, hasta el 91% pueden estar co-infectados
Desde la introduccin de HAART, VHC se ha convertido en una de las causas de mayor mortalidad de los pacientes con VIH
17. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al
Recuperacin expontanea de VHC slo ocurre en 5-10% de los pacientes con VIH
Los niveles de VHC ARN son mayores
La progresin a cirrosis es ms rpida
La infeccin por VIH acelera la enfermedad heptica en los co-infectados, especialmente si hay progreso de la inmunodeficiencia
La terapia con Anti-retrovirales disminuye este progreso
18. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al
Todo paciente con VIH se le debe descartar la infeccin por VHC
Pacientes con bajos CD4 y evidencia de enfermedad heptica se debe enviar el VHC ARN. De estar negativo se debe repetir una vez ms
Se debe educar a los pacientes de abstenerse de alcohol
19. Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R
Hepatocarcinoma es precedido por cirrosis en el 80% de los casos
La causa ms comn de sto es VHB o VHC
La co-infeccin con VIH aumenta este riesgo
El diagnstico temprano,y prevencin son claves controlando esta enfermedad
Se espera que para el 2006 estn disponibles nuevas guias para el manejo de HCC
20. Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R
Factores de riesgo para HCC: VHB, VHC, diabetes, alcohol e hgado graso, adems del VIH-1 gen Tat. Pacientes con VHB oculto tienen de 5-15 veces mayor riesgo
21. Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R
Cernimiento: cada 6 meses
1. Todo paciente con cirrosis (Childs A o B)
2. Paciente con Childs C pueden ser candidatos transplante de
hgado
3. Se debe hacer un sonograma abdominal y
niveles de alfa-feto proteina (si esta es mayor
de 400ng es diagnstico)
Tratamiento:
1. < de 5cm 3 tumores de < 3cm es enfermedad temprana. En
este estado es resecable o tranplantable
2. Tumores de < 3cm se puede inyectar etanol
3. En enfermedad avanzada quimo-embolizacin es una opcin paliativa
22. Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and managementNuez M
En EU aument la taza de descontinuar HAART de un 6% en 1996 a 32% en 1998-99
Ha habido un aumento de hepatitis fulminante en los pacientes con VIH/VHC
Definicin de dao heptico: si el AST y ALT suben sobre el lmite superior. Un aumento de GGT aislado no es significativo de dao
Factores de riesgo
La tocixidad heptica es ms evidente en los co-infectados, especialmente VHC genotipo 3
23. Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and managementNuez M
Los inhibidores de proteasa no conllevan un mayor riesgo de hepatotoxicidad
Los inhibidores de la transcriptasa anlogos de nucleosidas como didadosina y stavudina, han sido los ms envueltos en dao al hgado
Los anlogos no-nucleosidas no conllevan mayor riesgo
Otros factores como: consumo de alcohol, edad mayor, falta de respuesta previa, etc.
24. Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and managementNuez M
25. Tratamiento de co-infeccin
26. Caso real # 2 ? de 22 aos referido para evaluacin de Hepatitis C por su especialista de VIH
El paciente nace con Tetraloga de Falot y adquiere el VIH a travs de mltiples transfusiones de sangre en los primeros meses de vida
En septiembre de 2005 se le realiz una revisin del puente Blalock, debido a ciansis severa. Desde entonces el paciente ha llevado una vida productiva y trabaja como mecnico de autos
27. Caso real # 2 El paciente niega historial de ictericia, ascites o edema de las extremidades inferiores. Tambin niega historial de enfermedad siquitrica o el uso de sustancias ilcitas
Medicamentos: Lopinavir / ritonavir, Emtricitabine / tenofovir, Capoten, Trimethoprim / sulfamethaxazole, Azithromycin
28. Caso real # 2 Laboratorios:
Leu: 4.9; Hgb: 19.7 / HCT: 59.3; Plts: 157
BUN: 11, Crea: 1.0; TSH: ordenado
Pt: no disponible; Alb: 4.0, T bili: 1.0
AST: 45 / ALT: 32
HCV PCR: 3,060,000 (3/04), genotipo: ordenado
HIV: menos de 75 copias; CD4: 348
29. VIH y Hepatitis CAlgoritmo para tratamiento
30. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Todo paciente VIH debe ser evaluado para hepatitis C y su enfermedad heptica
Tratamiento para hepatitis C debe ser considerado
Si indicado, transplante de hgado
31. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Diagnstico:
Pacientes con anti VHC positivo deben ser confirmados por el ARN PCR
Pacientes con anti VHC negativo pero con sospecha de infeccin aguda o evidencia de inflamacin heptica, se confirma con el ARN PCR
32. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Antes de comenzar terapia
Prevencin de dao heptico
(abstinencia de alcohol)
Consejera sobre prcticas sexuales
seguras
Pacientes deben estar inmunes a
Hepatitis A y B, si no se deben vacunar
33. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C
Revisar el estado de VIH
Buscar co-morbilidades
Considerar biopsia de hgado
Medir ARN y genotipo de VHC
Tomar laboratorios de base
Ofrecer consejera sobre riesgos,
beneficios y efectos secundarios
34. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C
Durante terapia
Laboratorios de base al comenzar terapia
Medir CBC a las 2 semanas y en adelante mensualmente
Medir enzimas hepticas en intervalos de 3 meses hasta finalizar terapia
TSH a los 6 meses de terapia
35. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C
Durante terapia
Carga viral a las 12 semanas de comenzado el tratamiento (genotipo 2 y 3 pueden ser la excepcin)
Considerar descontinuar terapia si la carga viral no ha disminuido 2 logaritmos
Aquellas disminuciones de 2 logs o ms, pero detectables, se repite a las 24 semanas
36. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C
Durante toda la terapia y hasta 6 meses luego de descontinuada, se debe tomar medidas contraceptivas
Aquellos pacientes con respuesta negativa a las 12 24 semanas, se les repite la carga viral a los 6 meses de terminada la misma. Esto confirma respuesta viral sostenida
37. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Manejo de VIH durante terapia para VHC
La precupacin mayor son las posibles interacciones entre los anti-retrovirales con Ribavirina
La Ribavirina aumenta los niveles de Didanosisna. Esto aumenta la actividad anti-VIH, pero tambin toxicidades incluyendo la mitocondrial
38. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C
Hay un aumento de anemia en pacietes recibiendo Zidovudina con Ribavirina. Este efecto es facilmente tratable con Eritropoietina
El tratar pacientes con CD4 mayores de 350, no aumenta la actividad anti-VHC
39. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C En resumen:
Hacer pruebas de VHC a todo paciente VIH
Minimizar agentes que puedan causar mayor dao heptico
Escoger una de las dos entidades a ser tratadas primero, una vez estable tratar la otra
Evitar combinar Ribavirina con Didanosina
Una vez en terapia, seguir y tratar los posibles efectos secundarios
Hacer prueba de carga viral a las 12 semanas, debe disminuir por 2 logs para ser predictivo de respuesta
Este debe ser un esfuerzo multidiciplinario
40. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C
Qu hacer con los pacientes que no responden a tratamiento?
No hay estudios disponibles en la poblacin de co-infectados
Se estn investigando:
Uso prolongado de Interferon en bajas dosis (en donde se ha visto una disminucin en la progresin de fibrosis)
Inhibidores de proteasa de VHC
Uso de interferon alfacon-1 diario
41. Algortmo para manejo de co-infeccin por VIH y Hepatitis C Manejo de pacientes con enfermedad
de hgado decompensada
Evaluar para evidencia de insuficiencia heptica (coagulacin, encefalopata, etc.)
Hacer endoscopa una vez la cirrhosis es diagnosticada para evidenciar varices e intervenir como prevencin primaria
Descartar la posibilidad de hepatoma (sonograma abdominal y alfa feto proteina)
Prevenir agentes nocivos al hgado (alcohol)
Considerar evaluacin para tranplanta una vez paciente es Childs B
42. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
43. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Terapia
Interferon peguilado (puede ser o no basada en peso) y Ribavirina ( dosis basada en peso)
Para pacientes co-infectados con VIH el FDA aprob el Interferon alfa 2a
44. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Efectos secundarios
Interferon:
Hematolgicos: anemia, neutropenia hasta pancitopenia
Dermatolgicos: picor, dermatitis, alpecia, soriasis, exhacerbacin de condiciones existentes como vitiligo
Oftalmolgicos: retinopata, especialmente en pacientes diabticos
Hipo o hipertiroidismo
45. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Aritmias cardacas
Infiltrados pulmonares, tos
Colitis
Depresin de novo o exhacerbacin de desrdenes siquitricos existentes
Sntomas del Flu (fiebre, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones)
46. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Ribavirina:
Anemia (hemoltica)
Gastritis, reflujo gastroesofgico
Teratognico
Otros:
1. Anorexia y prdida de peso
47. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
Hematolgicos: usar factores de crecimiento, como Eritropoeitina y GCSF. Aunque no estn aprobados para el manejo de efectos secundarios se ha visto que mejora la calidad de vida.
Dermatolgico: manejo sintomtico, como uso de antihistamnicos
Oftamolgico: descontinuar terapia inmediatamente y referido de emergencia
48. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
Tiroides: reemplazo de la hormona vs. manejo de hipertiroidismo
Arritmias, infiltrados pulmonares y colitis son indicaciones para descontinuar la terapia inmediatamente
Depresin: inhibidores selectivos de serotonina, etc. Si severa descontinuar terapia
49. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C
Sintomas de Flu: recomendar uso de acetaminofen 2-4 horas luego de administrarse el Interferon y manejo sintomtico
Gastrointestinales: sintomtico (bloqueadores de Histamina o de la bomba de protones)
Reforzar el uso de contraceptivos en pacientes en edad reproductiva
Pacientes en D4t y Ribavirin: prestar atencin especial al posible desarrollo de acidosis lctica
50. Que hacer con pacientes que no tienen criterios para tratamiento?
51. Caso real # 3 ? 59 aos con historial de arthritis reumatolgica, diabetes mellitus, hipertensin y Hepatitis C crnica presenta para tratamiento. El se diagnostic en 2003. Su factor de riesgo fue una transfusin hace ms de 20 aos.
El fue tratado por 6 meses con Interferon peguilado y Ribavirina. Inicialmente su carga viral de HCV fue >1,000,000 copias. Luego 6 meses de tratamiento fue 292,000.
52. Caso real # 3 Laboratorios:
CBC normal
AST:49, ALT:64
T bili: 0.5, Albumina:3.4
Pt/Ptt normal
Hgb A1C: 8.4
HIV is negativo, Hep BsAg no reactivo.
Biopsia de hgado: Porto-porto fibrosis en puente (F3)
53. Caso real # 3 Es este paciente un candidato a tratamiento?
Cul es el prximo paso de no ser candidato a tratamiento?
Recomendaciones:
Seguir funcin heptica cada 3-6 meses
Cernimiento de cncer de hgado
Si hay historial de cirrhosis, endoscopa de vigilacia para prevencin primaria de varices esofgicas.
54. Caso real # 3 Paciente obtuvo un sonograma abdominal, el cual revel una masa ecognica. Alfa feto proteina: 10.6 (normal).
Tomografa computarizada trifsica confimo y revel una segunda masa (tamaos 3 cm y 1.5 cm respectivamente)
55. Caso # 3: biopsia de hgado
56. Caso # 3: biopsia de hgado
57. Preguntas?