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LOS GRAVAMENES DEL ORDEN TERRITORIAL EN LOS RECURSOS DE DESTINACION ESPECIFICA DEL SECTOR SALUD

LOS GRAVAMENES DEL ORDEN TERRITORIAL EN LOS RECURSOS DE DESTINACION ESPECIFICA DEL SECTOR SALUD CIRCULAR 64 DE 2010 DE LA SNS. Dr. William Javier Vega Vargas. Jefe Oficina Asesora Jurídica.

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LOS GRAVAMENES DEL ORDEN TERRITORIAL EN LOS RECURSOS DE DESTINACION ESPECIFICA DEL SECTOR SALUD

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  1. LOS GRAVAMENES DEL ORDEN TERRITORIAL EN LOS RECURSOS DE DESTINACION ESPECIFICA DEL SECTOR SALUD CIRCULAR 64 DE 2010 DE LA SNS. Dr. William Javier Vega Vargas. Jefe Oficina Asesora Jurídica

  2. No pueden gravarse por las Asambleas Departamentales y los Concejos Municipales, los contratos de régimen subsidiado y los pagos de los servicios de salud con impuestos de ninguna naturaleza, tales como pro – ancianos, pro – desarrollo del municipio, etc., porque la finalidad de los recursos, es financiar la atención en salud y teniendo en cuenta el interés social de éstos recursos, mal haría la nación o las entidades territoriales en establecer un gravamen que implique una destinación diferente, incumpliendo los mandatos constitucionales. Prohibición de Gravámenes del Orden Territorial a los recursos del sector salud (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  3. En conclusión, la transferencia de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema General de Participaciones Sector Salud no está gravada con ningún impuesto del orden territorial en atención a que no se configura respecto de tal transacción ningún hecho generador de dicha naturaleza, con lo que, se confirma la consideración, según la cual, la trasferencia de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema General de Participaciones sector salud no está sujeta a ningún gravamen. De esta manera, se considera que por expreso mandato, los recursos del Sistema General de Participaciones y del Sistema General de Seguridad Social en Salud están exentos de la aplicación de gravámenes del orden territorial, hasta tanto se agote la destinación específica que los mismos tienen, es decir, hasta cuando el recurso de cumplimiento de su finalidad, esto es haya agotado su destinación específica. Prohibición de Gravámenes del Orden Territorial a los recursos del sector salud (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  4. Por lo que, la entidad territorial no puede disponer de los recursos de los contratos de aseguramiento del Régimen Subsidiado, de los contratos para la atención de la población pobre no asegurada, de los recursos para la atención de las actividades no cubiertas por subsidios a la demanda, ni de los recursos para las acciones de salud pública colectiva a su cargo, como si fueren recursos propios modificando su destinación (imponerles impuestos, pignorarlos, etc.), con el fin de asegurar o cubrir con ellos aspectos diferentes a su destinación específica, so pena de que los funcionarios responsables se hagan acreedores a las sanciones señaladas. Prohibición de Gravámenes del Orden Territorial a los recursos del sector salud (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  5. Del mismo modo, las EPS, EPS del régimen subsidiado, y los propios PSS, no pueden disponer de los recursos del sistema general de seguridad social en saluda su cargo, como si fueran recursos propios modificando su destinación específica, con el fin de asegurar o cubrir con ellos aspectos diferentes a su destinación específica, so pena de que los funcionarios responsables se hagan acreedores de las sanciones señaladas. Prohibición de Gravámenes del Orden Territorial a los recursos del sector salud (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  6. Los contratos que celebre el ente territorial con EPSS para garantizar el aseguramiento de la población afiliada al Régimen Subsidiado, no pueden ser objeto de la imposición por parte de los entes territoriales de gravamen alguno que modifique su destinación específica (estampillas, impuesto de timbre, publicación en gaceta departamental etc), destinación específica que tiene por objeto garantizar el aseguramiento de la población de conformidad con lo señalado para ello en el artículo 48 de la Constitución Política. Excesión de Gravámenes del Orden Territorial (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  7. Los contratos que celebre el ente territorial con PSS para garantizar la atención en salud de la población pobre no asegurada, las actividades no cubiertas por subsidios a la demanda o las acciones de salud pública a su cargo, no pueden ser objeto de la imposición por parte de los entes territoriales de gravamen alguno que modifique su destinación específica (estampillas, impuesto de timbre, publicación en gaceta departamental etc). Excesión de Gravámenes del Orden Territorial (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  8. Los contratos que celebre la EPS con PSS para garantizar la atención en salud de la población a su cargo, los que celebre la EPS del régimen subsidiado con PSS para garantizar la atención en salud de la población a su cargo, y los que celebren estos PSS con sus profesionales o proveedores para garantizar la atención en salud de la población a su cargo, no pueden ser objeto de la imposición por parte de los pagadores de gravamen alguno que modifique su destinación específica, destinación específica que tiene por objeto garantizar la atención en salud de conformidad con lo señalado para ello en el artículo 48 de la Constitución Política. Excesión de Gravámenes del Orden Territorial (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  9. Los contratos que celebre el PSS con sus profesionales o proveedores para garantizar la atención en salud de la población a su cargo, no pueden ser objeto de la imposición por parte de los entes territoriales de gravamen alguno que modifique su destinación específica (estampillas, impuesto de timbre, publicación en gaceta departamental etc), destinación específica que tiene por objeto garantizar la atención en salud de conformidad con lo señalado para ello en el artículo 48 de la Constitución Política. Por lo que, si para el efecto de la prestación del servicio de salud al usuario, el prestador de servicios de salud PSS ha recibido recursos del Sistema General de Participaciones y/o del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cada operación que realicen los prestadores de servicios de salud (PSS), con los recursos recibidos por el mismo concepto, está exenta de gravámenes territoriales, hasta tanto se agote la destinación específica que los mismos tienen, es decir, hasta cuando el recurso de cumplimiento de su finalidad, esto es haya agotado su destinación específica, la cual no es otra que la prestación del servicio de salud al usuario, para lo cual, deberán identificar la cuenta corriente o de ahorros en la que se manejen dichos recursos. Excesión de Gravámenes del Orden Territorial (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  10. Los contratos que celebre el PSS con sus profesionales o proveedores para garantizar la atención en salud de la población a su cargo, no pueden ser objeto de la imposición por parte de los entes territoriales de gravamen alguno que modifique su destinación específica (estampillas, impuesto de timbre, publicación en gaceta departamental etc), destinación específica que tiene por objeto garantizar la atención en salud de conformidad con lo señalado para ello en el artículo 48 de la Constitución Política. Por lo que, si para el efecto de la prestación del servicio de salud al usuario, el prestador de servicios de salud PSS ha recibido recursos del Sistema General de Participaciones y/o del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cada operación que realicen los prestadores de servicios de salud (PSS), con los recursos recibidos por el mismo concepto, está exenta de gravámenes territoriales, hasta tanto se agote la destinación específica que los mismos tienen, es decir, hasta cuando el recurso de cumplimiento de su finalidad, esto es haya agotado su destinación específica, la cual no es otra que la prestación del servicio de salud al usuario, para lo cual, deberán identificar la cuenta corriente o de ahorros en la que se manejen dichos recursos. Excesión de Gravámenes del Orden Territorial (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  11. Si para el efecto de las acciones de salud pública , el ejecutor de estas ha recibido recursos del Sistema General de Participaciones y/o del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cada operación que realicen los ejecutores de las acciones de salud pública, con los recursos recibidos por el mismo concepto, está exenta de gravámenes territoriales, hasta tanto se agote la destinación específica que los mismos tienen, es decir, hasta cuando el recurso de cumplimiento de su finalidad, esto es haya agotado su destinación específica, la cual no es otra que el desarrollo y ejecución de las acciones de salud pública, para lo cual, deberán identificar la cuenta corriente o de ahorros en la que se manejen dichos recursos. Excesión de Gravámenes del Orden Territorial (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  12. Los actores del sistema de salud colombiano estarán sujetos a las investigaciones y sanciones, administrativas, disciplinarias, fiscales y penales que sean del caso, aquí descritas, cuando se dé a los recursos de destinación específica del sector salud, tratamiento diferente al estipulado por la ley, esto es, se desvíe u obstaculice el uso de estos recursos o el pago de los bienes o servicios financiados con estos. La inobservancia e incumplimiento de las instrucciones consignadas en la circular acarrearán la imposición de sanciones, tanto a título personal como institucional, que las normas determinan dentro de las competencias de la Superintendencia Nacional de Salud, sin perjuicio de las responsabilidades disciplinarias, penales o civiles que ellas conlleven y las sanciones que puedan imponer otras autoridades administrativas. Gravámenes del Orden Territorial (Circular 064 de 2010 de la SNS)

  13. LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PROHIBICION DE LA INTERMEDIACION – SUBCONTRATACION ALIANZAS Y ASOCIACIONES ESTRATEGICAS PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD CIRCULARES 66 Y 67 DE 2010 DE LA SNS. Dr. William Javier Vega Vargas. Jefe Oficina Asesora Jurídica

  14. La administración del riesgo financiero, La gestión del riesgo en salud, La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Entiéndase por aseguramiento en salud: (Inc. 1º, art. 14º Ley 1122 de 2007)

  15. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Organización del aseguramiento. (Inc. 1º, art. 14, Ley 1122 de 2007).

  16. Se consideran como Prestadores de Servicios de Salud PSS: A las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), los Profesionales Independientes de Salud y Los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. Los Prestadores de servicios con objeto social diferente Son Prestadores de Servicios de Salud PSS (Inc. 7º, art. 2º, Decreto 1011 de 2006, Anexo técnico No 2 de la Resolución 1043 de 2006). I.P.S C.R.C

  17. Con el fin de regular la prestación de los servicios de salud, el Ministerio de la Protección Social definirá: Los requisitos y el procedimiento para la habilitación de nuevas Instituciones prestadoras de servicios de salud teniendo en cuenta criterios poblacionales, epidemiológicos, financieros, socioeconómicos y condiciones del mercado. Toda nueva Institución Prestadora de Servicios de Salud, habilitará en forma previa al inicio de actividades, ante el Ministerio de la Protección Social los servicios de salud que pretenda prestar. El Ministerio podrá delegar la habilitación en las entidades territoriales; De la regulación en la Prestación de Servicios de Salud. (Lit. a, Art. 25º, Ley 1122 de 2007)

  18. Profesional Independiente de la Salud PSS que quiera ofertar sus servicios como Institución Prestadora de servicios de salud IPS PSS Quien se habilite como prestador persona natural, no podrá ofertar sus servicios como persona jurídica, y de la misma manera, el prestador habilitado como persona jurídica tampoco podrá ofertar sus servicios como persona natural, es decir, que cada prestador tan sólo podrá ofertar sus servicios como haya solicitado su habilitación.

  19. Profesional Independiente de la Salud PSS que quiera ofertar sus servicios como Institución Prestadora de servicios de salud IPS PSS El profesional independiente de la salud, se inscribirá en el Formulario con nombres y apellidos y no con razón social. En el Formulario de Inscripción solo se permite el registro del profesional independiente de la salud con nombre y apellido, independiente de si este tiene o no un registro de cámara de comercio.

  20. Profesional Independiente de la Salud PSS que quiera ofertar sus servicios como Institución Prestadora de servicios de salud IPS PSS Expuesto lo anterior, en aplicación de la normatividad vigente y los lineamientos del Ministerio de la Protección Social, para efectos del Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad de la Atención en Salud, el profesional independiente de la salud no puede tener un establecimiento de comercio y darse a conocer con una razón social diferente del nombre propio del profesional.

  21. Profesional Independiente de la Salud PSS que quiera ofertar sus servicios como Institución Prestadora de servicios de salud IPS PSS Si el profesional independiente forma una persona jurídica,podría hacerlo con la figura de empresa unipersonal, no obstante, deberá inscribirla cumpliendo con las condiciones de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera, y técnico administrativa, para así poder ofertar los servicios como tal, esto es, como persona jurídica.

  22. La Institución Prestadora de servicios de salud IPS PSS no puede ser Establecimiento de Comercio debe ser persona jurídica. Si se trata de Institución Prestadora de Servicios de Salud IPS, ésta se registrará como persona jurídica y su identificación será la de su razón social. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS no pueden considerarse como Establecimientos de Comercio sino como personas jurídicas.

  23. INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD INDIGENAS IPS INDIGENAS (ART. 1º, DECRETO 4972 DE 2007. De conformidad con lo dispuesto por el artículo 25 de la Ley 691 de 2001 y para los efectos señalados en el literal f) del artículo 14 y los artículos 16 y 20 de la Ley 1122 de 2007, sobre la contratación de servicios de salud, las entidades territoriales y las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado le darán a las instituciones prestadoras de servicios de salud indígenas (IPSI) tratamiento de empresas sociales del Estado.

  24. En ningún caso se podrán prestar servicios asistenciales de saluddirectamente por parte de los Entes Territoriales. Prohibición en la Prestación de Servicios de Salud. (Art 31, Ley 1122 de 2007)

  25. La Habilitación por parte del Prestador de Servicios de Salud PSS de los servicios que va a prestar. Requisito esencial de los Prestadores de Servicios de Salud PSS en la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud. (Lit. a, Numeral 1º, Art. 5º, Decreto 4747 de 2007).

  26. Oferta de los servicios de salud de acuerdo con los servicios habilitados por el PSS. (Art. 4º, Resolución 2680 de 2007) Los prestadores de servicios de salud PSS: Sólo podrán anunciar u ofertar lo relacionado o declarado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, de acuerdo con: Los servicios habilitados.

  27. SUBCONTRATACION ENTRE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PRACTICA INSEGURA - INTERMEDIACION EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

  28. INTERMEDIACION EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD . Se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos de intermediación entre las ERP y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación que realice una ERP con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores de servicios de salud de la (ERP), esto es al prestador primario habilitado.

  29. La cultura de la sobrefacturación, o facturación no causada. ¡INTERMEDIACION ADICIONAL! “Quien vende lo que no presta, permite que quien no presta venda” Crisis de la intermediación – la cultura del no pago.

  30. PRACTICA INSEGURA E INTERMEDIACION EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD. Se considera práctica insegura, conforme al inciso 3º del artículo 41 del Decreto 050 de 2003, la contratación que realice una ERP con una institución o persona natural o jurídica para que ésta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios, figura conocida con el nombre de intermediación.

  31. DELITO DE PECULADO POR APLICACION OFICIAL DIFERENTE (CIRCULAR DEL 19 DE ABRIL DE 2001 DEL MS). Es entonces reiterado, que los recursos del SGSSS, deben tener un manejo impecable y destinado única y exclusivamente al fin para el cual fueron creados. No hacerlo así, constituye el delito de peculado, regulado en el Código Penal Colombiano,, aplicable por extensión a los particulares que han recibido bienes del Estado a cualquier título, para su administración o custodia.

  32. El prestador responsable en la contratación de prestación de servicios de salud (Inc. 2º, art. 12, Decreto 1011 de 2006). El prestador que declare un servicio: Es el (y no un tercero) responsable del cumplimiento de todos los estándaresaplicables al servicio que inscribe, …

  33. Un mismo servicio no puede tener doble habilitación y solo podrá ser habilitado por el prestador responsable del mismo. PROHIBICION DE LA DOBLE HABILITACION DE UN MISMO SERVICIO. (INC. 3º, ART. 5º , RESOLUCIÓN 1043 DE 2006)

  34. Quien habilita el servicio es quien lo presta y quien podrá suscribir los contratos. De esta manera, los servicios de salud sólo podrán tener una habilitación, es decir, que un mismo servicio no podrá ser habilitado por dos o más Prestadores de Servicios de Salud y sólo podrán ser declarados por uno de ellos. Quien habilita entonces el Servicio, es quien lo presta y quien podrá suscribir los contratos con las ERP.

  35. En la conformación de la red no se utilizarán mecanismos de intermediación entre las EPSS y los prestadores de servicios de salud. Conformación de la red prestadora de servicios de las EPSS. (Par. Art.6º, Decreto 1020 de 2007)

  36. CAPACIDAD TECNOLOGICA Y CIENTIFICA DE EPSS (ART. 6º, DECRETO 515 DE 2004). Se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos de intermediación entre las EPSS y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación que realice una EPSS con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores deservicios de salud de la EPSS, esto, es al prestador primario habilitado. La práctica de estos mecanismos de intermediación impedirá la habilitación de la EPSS.

  37. REVOCATORIA DE LA HABILITACIÓN DE EPSS (LIT. d, NUL. 16.1, ART. 16º, DECRETO 515 DE 2004; ART. 4º DECRETO 3556 DE 2008). La Superintendencia Nacional de Salud revocará Totalmente la habilitación de una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS, cuando se verifique la utilización de intermediarios para la organización y administración de la red de prestadores de servicios.

  38. PRACTICA ILEGAL EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD . De lo expuesto, se concluye que se incurre en práctica ilegal en los siguientes casos: Contratar la prestación de servicios de salud que no tiene habilitados Contratar la prestación de servicios de salud que no está en capacidad de ofrecer. Asumir responsabilidades que por ley le corresponden a las ERP, provocando una intermediación entre la entidad responsable del pago y las subcontratadas.

  39. Es un contrasentido, que quienes fueron autorizados y habilitados para realizar una actividad terminen desarrollando otras actividades para las cuales no se le otorgó aval alguno. Contrasentido en la prestación de servicios de salud.

  40. DEFINICION DE LOS ROLES EN SALUD. La determinación de las funciones a cargo de quienes desarrollan actividades de PSS y ERP (artículos. 178 y 185 de la Ley 100 de 1993) corresponde a una regulación que se encuentra en el sistema general de seguridad social en salud. En efecto, si algo caracteriza la Ley 100 es la definición clara de roles. Ha ocurrido, sin embargo, que dicha norma ha vivido la tragedia propia de muchas disposiciones pues siempre le hace falta una norma “para que se haga efectiva su “respetabilidad”.

  41. DEFINICION DE LOS ROLES EN SALUD. A pesar de la claridad de estos postulados, algunos actores se han dado a la tarea de filtrarse por los resquicios de esta regulación e inventarse su propio guión. Es así como ciertas promotoras han delegado en entidades que cumplen labores de PSS sus tareas en zonas del país. A su turno, estas últimas antes que prestar servicios de salud han decidido dedicarse a contratar con otras entidades su prestación real y efectiva.

  42. FUNCION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Tal y como se establece en el artículo 185 de la Ley 100 de 1993, la función que se les ha asignado a los PSS y de allí su nombre “prestadores”, es la de “prestar los servicios en el nivel de atención correspondiente”,no la de ser contratantes como instituciones contratistas de los servicios de salud, ni ninguna otra fórmula que desvirtúe su razón esencial, situaciones que, constituyen, sin duda una aplicación fraudulenta de la ley.

  43. Conductas que tergiversan el actuar de los actores en salud. Cualquier conducta que tergiverse el actuar de las ERP o los PSS (llámese intermediación u otra por el estilo) es reprochable, por la conducta en sí, y por las consecuencias y responsabilidad que se producen en la atención en salud, teniendo en cuenta que el ciudadano, al que se le debe brindar la máxima confianza y seguridad respecto de los actores, percibe que su ERP no es, realmente su ERP sino que un PSS de la red de prestadores de su ERP, se encarga de contratar otros prestadores para su atención en salud, impidiendo la libre elección y diluyendo la responsabilidad en contratos y contratos.

  44. Por lo que, permitir legar o contratar lo autorizado o habilitado, conduciría a una burla en torno a las sanciones de inspección, vigilancia y control, las cuales no dependen de los acuerdos entre los particulares o el sector público que cumple tales funciones. Las habilitaciones y autorizaciones son intuito personae.

  45. El control no puede ser restringido por los particulares. Por lo que, no puede concluirse que las sociedades que surgen en virtud de dicho proceso son plenamente hábiles y competentes y la autoridad estatal es una simple espectadora de tal proceso.El control, por tratarse de una función pública, no puede ser restringido por voluntad de los particulares, ni generar transformaciones de naturaleza ni de rol. Ello, constituiría una flagrante trasgresión de la teoría del riesgo creado (artículo 26 Constitución Política) y de la protección del interés público.

  46. Una vez que la Ley 100 determinó unas funciones a las aseguradoras y a los PSS, definió, clara y expresamente un deber ser de cada uno, y por oposición, todas las conductas que se apartan de estos postulados. Funciones de aseguradores y prestadores.

  47. Lo censurable de la intermediación es que, los PSS, son quienes deben realizar directamente la labor y no contratar a otro (intermediar) para que lo haga cuando es él quien debe realizarlo. Lo censurable de la intermediación.

  48. En consecuencia, sí existen disposiciones en virtud de las cuales se construye un deber legal de funcionamiento de los PSS, y por ende, se definen las prácticas que no pueden realizar pues desvirtúan su objeto. Deber legal de funcionamiento de los PSS.

  49. Intermediación, conducta sancionable La intermediación, constituye una conducta por fuera del marco previsto en la ley, sancionable, ya que vulnera las operaciones entre los prestadores de salud por cuanto desmejoran las condiciones normales del mercado y no garantizan la adecuada prestación de los servicios a los usuarios, y es claro que dicha conducta vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud cuya inspección, vigilancia y control corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud.

  50. La habilitación determina los límites en el actuar de los actores en salud. La habilitación determina los límites en el actuar tanto de las ERP como de los PSS. La actuación se encuentra reglada paratales operadores quienes solo pueden hacer lo que les está permitido por la ley.Cuando una entidad actúa por fuera de estos linderos se producen dos consecuencias principales que tiene que ver con el carácter de las funciones asignadas al ente de inspección, vigilancia control, a saber, las tendientes a prevenir una conducta o la continuación de la misma y aquellas que están destinadas a sancionarla.

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