VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría. Consideraciones.

1. VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría. Consideraciones.

2. Autor: Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque. • El autor de esta conferencia es cubano, Profesor Titular de la Universidad Médica de Granma y especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría y en Administración de Salud. Como médico internacionalista, prestó sus servicios en la República Popular de Angola y en la República de Zambia.

3. Objetivos de intercambio • Conocer que el SIDA y la TB representan un matrimonio entre la reemergencia y la emergencia epidémica; un serio problema de salud mundial y un reto a la voluntad humana. • Y que… para vencerlas, debemos conocerlas.

4. SIDA • Desde su reconocimiento oficial como entidad en 1981 el SIDA ha cobrado millones de vidas y clínicamente afecta a decenas de millones en todos los continentes, por lo que ha sido nominada como la pandemia del siglo XX y el flagelo de mayor importancia e impacto en el actual siglo XXI

5. Tuberculosis • La TB fue y es una causa importante de morbimortalidad en los países en desarrollo y desde hace más de un decenio considerada, por su incidencia y prevalencia, como la de mayor reemergencia no sólo en las áreas endémicas sino también en los países industrializados.

6. Algunas verdades epidemiológicas • Una de cada tres personas están infectadas por el MbTB en el mundo. En algunos países entre el 30-45 % de los adultos están infectados con el VIH. • La interacción entre ambas epidemias es letal. La TB se añade a la carga de enfermedad de los individuos VIH + y acorta su esperanza de vida, mientras que la epidemia del VIH favorece la propagación de la TB.

7. Verdades… • La TB es la mayor causa de muerte entre seropositivos; es la más incidente de las infecciones oportunistas. En el 2001 murieron 708, 500 coinfectados. En el 2002, se supera esta cifra. • La epidemia de SIDA y TB constituyen un circulo vicioso de refuerzo mutuo, y no respeta grupo social, edad ni género.

8. Verdades… • Más de 42 millones de personas viven con el VIH/SIDA. Una tercera parte de ellas tienen entre 15 y 24 años de edad.En el 2001 se infectaron, a un ritmo de 14,000 diariamente, unos 6 millones de los cuales 820,000 eran niños. En el 2002 el ritmo se mantuvo “in crescendo”. • En el 2001 había unos 2 millones de madres VIH + y en el 10-15 % de esos partos, el virus pasó a sus hijos. En el 2002 se incrementó esta situación.

9. Verdades… • Los hijos de madres VIH + tienen más oportunidades de perder a su madre por SIDA. Desde 1981, más de 16,5 millones perdieron a su madre o su padre. Por ello, tienen una vida marcada. • El SIDA fue la 4ta causa de muerte en el 2001 . Por esta enfermedad murieron 3,5 millones de seres humanos; de ellos, 1, 8 coinfectados con TB. De los 583,000 niños fallecidos más de 200,000 también estaban coinfectados de VIH/SIDA-TB. El panorama del 2002 fue similar

10. Personas con SIDA: 42 millones; 38,6 adultos ( 19,2 mujeres) y 3,2 millones de menores de 15 años. África subsahariana: 29,400,000; Asia: 7,200,000; América Latina: 1, 500, 000; Europa oriental: 1,200,00 América del Norte: 1 millón. (Caribe: 440,000). Nuevas infecciones 2002: > 5 millones ( 4, 2 en adultos, de ellos 2 millones de mujeres y 800,000 menores. Muertes 2002: 3,1 millones; 2,5 en adultos de ellos, 1,2 mujeres y 610,000 niños. Actualización ONUSIDA.Dic/02

11. Transmisión VIH en Pediatría Transmisión del VIH de las madres infectadas durante el embarazo, el parto y durante la lactancia materna. Otras vías: Transfusiones sanguíneas y derivados contaminados, jeringuillas, agujas o instrumentos de corte infectados; y con menor frecuencia mediante la vía sexual en el caso de abusos u otras prácticas aberrantes.

12. RN de Madre VIH + • Caracterizados como generalmente nacidos a término, sin afectación del peso y la talla, considerándose extremadamente raros los estigmas clínicos de la infección por VIH. • Reportes de embriofetopatías por infectación VIH: anormalidades craneofaciales o patrón dismórfico craneofacial caracterizado por hipertelorismo, labios gruesos, frente prominente, tono azulado de las escleróticas y tabique nasal aplanado

13. Cronopatología de la coinfección • VIH: Debut sintomático por transmisión vertical entre los 6 y 18 meses, con un rango promedio entre 8-12 meses. Puede existir hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y procesos infecciosos que inciden en estos pacientes ( diarrea aguda y crónica consunción, bronconeumopatía inflamatoria) • La primoinfección TB por contagio con adultos bacilíferos o por la cuestionada inoculación de la bacteria de Calmette Guerin contenida en la vacuna BCG, se presenta entre otras causas de infección a gérmenes comunes o los clasificados como oportunistas.

14. Diagnóstico de la coinfección • Clínico-epidemiológico • Serodiagnóstico del VIH y del MbTB • Prueba de Tuberculina + o valorada. • Baciloscopía + a MbTB y/o aislamiento del VIH • Diagnóstico de enfermedades oportunistas. • Confirmación anatomo-patológica

15. Impacto de la coinfección • El VIH aumenta la susceptibilidad del huésped a la infección con MbTB. El VIH ejerce gran influencia en la progresión de la infección a la enfermedad TB. Es el factor más poderoso que se conoce capaz de incrementar el riego de TB. • En un VIH + la infección TB ayuda a la multiplicación más rapida del VIH y a una progresión acelerada a la enfermedad.

16. Información Básica sobre la TB • Micobacterium Tuberculosis • Transmisión de la infección • Riesgo de infección • Riesgo de padecer la enfermedad • Historia natural de la TB no tratada. • Aspectos epidemiológicos.

17. Patogénesis de la TB. • Infección primaria por la primera exposición al bacilo tuberculoso ↘ • Los nucleos infecciosos en las microgotas son tan pequeños que escapan a las defensas mucociliares y se alojan en alveolos terminales↘ • La infección comienza con la multiplicacion del bacilo en los pulmones ( Foco de Ghon) ↘. • El drenaje linfatico disemina bacilos hacia los ganglios hiliares conformando la linfadenopatia hiliar ↘ • Ambos constituyen el Complejo Primario, fuente de diseminación sanguínea al organismo↘ • La respuesta inmunitaria se establece entre 4-6 semanas. El # de bacilos infectantes y la eficacia de esa respuesta condicionan la cronopatología de la TB.

18. Infección Primaria de la TB: Resultados Sin enfermedad clínica (Prueba tuberculínica + : 90 %) ↗ Complejo Primario→Reacción Hipersensibilidad ↘ Complicaciones Pleuropulmonares ↘ Enfermedad Diseminada

19. TB Postprimaria • Se presenta a continuación de un período de latencia de meses o años. Puede ocurrir como resultado de una reactivación o reinfección. • Afecta generalmente a los pulmones aunque puede ser diseminada a otros órganos y sistemas. Hay destrucción parenquimatosa, cavitación, baciloscopía positiva en esputos y compromiso de lóbulos superiores. No presenta linfadenopatía intratorácica comúnmente.

20. TB Postprimaria: Formas. • TB Pulmonar: Cavidades, Infiltrados lóbulo superior, Fibrosis, Neumonía progresiva, Endobronquial. • TB Extrapulmonar: • Comunes: Pleuresía, Linfadenopatías, Meningitis, Miliar,Tuberculoma cerebral, Pericarditis, Gastrointestinal, Osteovertebral y Articular. • Menos comunes: Empiema, Genital, Renal, Glándula Suprarenal y de Piel

21. TB en Niños • Su fuente de contagio es un adulto con baciloscopía + para TB pulmonar. • Representan del 5 al 15 % de todos los casos de la enfermedad y depende del # de casos infecciosos , la intensidad de transmisión y la estructura de edades de la población. • Rara vez se detecta esputo o baciloscopía + en niños y por ello rara vez son infectantes. La mayoría de los niños infectados con MbTB y sin infección por VIH no llegan a tener la enfermedad; la cual generalmente es primaria. Las formas miliar y extrapulmonar son comunes antes de la pubertad.

22. Puntaje diagnóstico TB pediátrica Característ. 0 1 2 3 Puntos Dur. Enf.(sem) <2 2-4 >4 % Peso/Edad >80 60-80 <60 Hist.Fam. TB No Informada. Esputo+ Mantoux Positivo Desnutrición No mejoría después 4 s Fiebre y Sud.Noct Refract Tto Paludismo Presencia Local de: • Ganglios; Osteoartritis; Ascitis o masa abdominal; Signos SNC y hallazgos en LCR:3 puntos • Presencia de deformidad angular espina dorsal:4 puntos Puntaje de 7 o más: Alta probabilidad de TB

23. Prueba Tuberculina en niños. • No mide la inmunidad. Tampoco indica por sí sola la presencia o extensión de la enfermedad TB; sólo señala que ha ocurrido infección. Supresoras de la reacción cútanea: • Infección por VIH • Desnutrición • Infecciones bacterianas graves, incluso la TB • Infecciones virales: sarampión, varicela y MNI. • Cáncer • Consumo de fármacos inmunosupresores: Esteroides

24. Tuberculosis. Tratamiento Fármacos de primera línea: Fármaco Dosificación Efectos Secundarios. Isoniazida 5-10 mg/kg Hepatitis, polineuritis, trastornos neurológicos, erupciones, artralgias Rifampicina 10 mg/kg Náuseas, vómitos diarrea. Colestasis Rash. Trombocitopenia IRA, Pseudogripe. Migraña Pirazinamida 30 mg/kg Hepatitis, artralgias, rash, hiperuricemia. Etambutol 15 mg/kg Neuritis retrobulbar Estreptomicina15 mg/kg Oto y nefrotoxicidad

25. Tuberculosis. Tratamiento de 2ª línea: • Fármaco Dosis • Protionamida 15 mg/Kg. • Cicloserina 15 mg/Kg. • Capreomicina 15 mg/Kg. • Clofazimina 200-300 mg/día • Ofloxacino400 mg/12h • PAS 150 mg/Kg. • Tiacetona75 mg/día

26. TB y Multiresistencia • Se define como la enfermedad TB que presenta resistencias frente a isoniazida (INH) y rifampicina (RFP), independientemente de suresistencia a otros fármacos. • La resistencia puede ser de dos clases: - Primaria, que se caracteriza por lapresencia de cepas resistentes de MbTB en un paciente sin antecedentes de haberrecibido tratamiento tuberculostático; • Secundaria, como consecuencia de errores o incumplimientos terapeúticos • La BCM demostró hay mecanismos genéticos en la resistencia a drogas del MbTB/ mutaciones puntuales en determinados genes.

27. Vigilancia epidemiológica de la TB. • Búsqueda pasiva de casos en los enfermos con síntomas respiratorios prolongados que acuden a los servicios médicos. • Búsqueda activa de los sintomáticos respiratorios en las personas incluidas en los grupos de alto riesgo, como: - Personas con síntomas respiratorios de larga duración. - Contactos de enfermos tuberculosos. - Diabéticos, enfermos de procesos malignos, gastrectomizados, con insuficiencia renal o cualquier otra enfermedad debilitante. • Inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores • Pacientes infectados por el VIH o enfermos de SIDA. - Residentes en hogares de ancianos, de impedidos físicos y mentales, reclusorios y otros de alta densidadpoblacional. - Alcohólicos y Desnutridos. - Marginados sociales y Drogadictos. - Inmigrantes procedentes de áreas hiperendémicas de TB.

28. Fin de la Primera Parte