1 / 79

ARTER KAN GAZI: MADALYONUN DİĞER YÜZÜ; METABOLİK SORUNLAR

ARTER KAN GAZI: MADALYONUN DİĞER YÜZÜ; METABOLİK SORUNLAR. DR GÜLTEKİN SÜLEYMANLAR AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ. Temel Bilgiler. Normal arter kan pH’sı = 7.35 - 7.45

haley
Télécharger la présentation

ARTER KAN GAZI: MADALYONUN DİĞER YÜZÜ; METABOLİK SORUNLAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ARTER KAN GAZI:MADALYONUN DİĞER YÜZÜ; METABOLİK SORUNLAR DR GÜLTEKİN SÜLEYMANLAR AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

  2. Temel Bilgiler • Normal arter kan pH’sı= 7.35-7.45 • Vücut sıvılarının pH sı, karbon dioksit basıncı (PCO2) ve bikarbonat konsantrasyonu ([HCO3-]) oranı tarafından belirlenir.

  3. Henderson-Hasselbalch Denklemi Metabolik Faktör pH = pK + log [HCO3-] PCO2 Respiratuvar Faktör

  4. Henderson denkleminde; • Dissosiasyon sabitesi (K) = 24 • PCO2 = 40 mmHg • HCO3- = 24 mEq/L • [H+]= 40 nEq/L

  5. Temel Bilgiler • Formülün sağ tarafındaki PCO2 veya HCO3- düzeyinden birinde artma veya azalma olursa, kompansasyon için diğerinde de aynı yönde artma veya azalma olur. • Burada organizmanın amacı PCO2 / HCO3- oranını mümkün olduğu kadar dengede tutmak ve bu sayede kandaki H+ konsantrasyonunu sabit tutmaktır.

  6. Temel Bilgiler • Asit-baz bozukluklarının tanınması için çoğu kez arter kanı örneği kullanılır çünkü bu şekilde aynı zamanda arteriyel oksijenizasyonu da anlamak mümkündür. • Buna karşılık, venöz kanı elde etmek daha kolaydır. Hastadan arter kanının alınamadığı durumlarda, venöz kan örneğinden de asit-baz bozukluğu olup olmadığı anlaşılabilir. • Venöz kanda, arteriyel kana göre PCO2 5-7 mmHg daha yüksek, HCO3- düzeyi 1-3 mEq/L daha düşük ve pH ise 0.03-0.05 daha düşüktür.

  7. Metabolik Olaylar Volatil (uçucu) asitler; CO2 oluşumu-20.000 mmol Non-volatil asit;50-100 mmol (1-1.5 mEq/kg) BÖBREKLER AKCİĞERLER

  8. Asit-baz Dengesinin Sağlanması • Metabolizma sonucunda sürekli olarak H+ oluştuğu halde, normalde pH 7.35-7.45 gibi çok dar sınırlar içinde tutulur. • Bunu sağlayan başlıca 3 mekanizma vardır:

  9. [H+](pH) Kontrolü • Kimyasal tampon sistemler, • Akciğerlerden CO2 atılımının kontrolu, • Böbreklerin HCO3- reabsorpsiyonu ve sentezi.

  10. Kimyasal Tampon Sistemler • Bir solüsyona asit ilavesi ile asiditenin, baz ilavesi ile de kaleviliğin derecesini azaltan maddelere tampon maddeler denir. • Bu maddeler ortama H+ vererek veya ortamdan hidroksil iyonu (OH-) alarak pH değişikliklerini önler. • Vücuttaki tampon sistemlerini aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz: • Ekstraselüler tamponlar • İntraselüler tamponlar

  11. Ekstrasellüler Tampon Sistemler • H2CO3/ HCO3- sistemi, • NaH2PO4/Na2HPO4 sistemi, • Protein H+/proteinat ve • Organik asitler/organik asit tuzları.

  12. İntraselüller Tampon Sistemler • Böbrek tubulus hücresi ve eritrositlerdeki NaH2PO4/Na2HPO4 sistemi, • Dokulardaki protein tampon sistemi • Eritrositlerdeki hemoglobin H+/hemoglobinat tampon sistemi.

  13. Akciğerler • Akciğerler karbon dioksitin atılımını sağlayarak asit-baz dengesine katkıda bulunurlar. • Kan pH’sındaki değişiklikler sonucunda alveoler ventilasyonda artma veya azalma ile CO2 düzeyi normal sınırlar içerisinde (35-45 mmHg) tutulur.

  14. Böbrekler • Bikarbonatın reabsorpsiyonu • Proksimal tubulusta (Na+-H+ antiportu ile), (%90) • Distal nefronda (H+-ATPaz pompası ile) (%10) • Bikarbonatın sentezi • Günlük metabolizma sonucunda oluşan 50-100 mEq (1-1.5 mEq/kg) nonvolatil asit, tampon sistemindeki bikarbonat tarafından tamponlandığı için, her gün bu miktarda yeni bikarbonat sentez edilir. • Bu da tubulus hücresinden lümene hidrojen sekresyonu ile olur. Lümene sekrete edilen hidrojen, amonyağa veya fosfata bağlanır. • Tubulus hücresinden lümene hidrojen atılımı sırasında hücre içinde sentez edilen bikarbonat da kana geçer.

  15. Proksimal Tübülüste Bikarbonat Rejenerasyonu

  16. Asit-baz Bozukluğu Olan Hastalara Yaklaşım • Hastanın anamnezi ve fizik muayene bulguları iyi bir şekilde değerlendirilmelidir. • İlaç anamnezi çok önemlidir. • Solunum problemleri, kusma ve diyare gibi sıvı kayıplarının olup olmadığı araştırılmalıdır. • Fizik muayenede hastanın solunum sayısı, etkili bir solunum yapıp yapmadığı ve volüm durumu değerlendirilmelidir.

  17. Lab. Değerlendirme • pH • Plazma HCO3-düzeyi • PCO2 • Anyon aralığı • Serum potasyumu

  18. BASİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI

  19. BASİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI • Plazma HCO3- veya P CO2 düzeyindeki degişiklikler sonucunda asit-baz bozuklukları ortaya çıkar. • Kan pH’sının 7.35’in altında olmasına asidemi, 7.45’in üzerinde olmasına ise alkalemi adı verilir. • Buna karşılık, asidoz, kan pH’sını asit tarafa doğru kaydırabilecek (asidemi yapabilecek) bir patolojiyi, alkaloz ise kan pH’sını alkali tarafa doğru kaydırabilecek (alkalemi yapabilecek) bir patolojiyi belirtir.

  20. Metabolik Asidoz • Primer olarak, plazma HCO3- düzeyinde azalma varsa metabolik asidoz söz konusudur. • Bu durumda, kompansatuvar olarak alveoler ventilasyonda artış olur ve plazma CO2 basıncı düşer. • Bu kompansasyon sayesinde kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır ancak hiçbir zaman normal düzeye getirilemez.

  21. Metabolik Alkaloz • Primer olarak plazma HCO3- düzeyinde artış varsa metabolik alkaloz söz konusudur. • Bu durumda, kompansatuar olarak alveoler ventilasyonda azalma olur ve plazma CO2 basıncı artar. • Bu kompansasyon sayesinde kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır ancak hiçbir zaman normal düzeye getirilemez.

  22. Respiratuar Asidoz • Primer olarak kan CO2 basıncında artış olursa respiratuar asidoz söz konusudur. • Kan CO2 basıncındaki artışın akut olarak ortaya çıkması (akut respiratuar asidoz) halinde, kompansatuar olarak böbreklerin HCO3- sentezini hemen artırması söz konusu olamayacağından dolayı, HCO3- düzeyindeki artış minimaldir. • Eğer kan CO2 basıncındaki artış 48-72 saatten daha uzun sürerse (kronik respiratuar asidoz), kompansatuar olarak böbreklerde HCO3- sentezi artar ve kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır fakat normale getirilemez.

  23. Respiratuar Alkaloz • Primer olarak kan CO2 basıncında azalma olursa respiratuar alkaloz söz konusudur. • Kan CO2 basıncındaki azalma akut olarak ortaya çıkması (akut respiratuar alkaloz) halinde, kompansatuar olarak böbrekler HCO3- sentezini hemen azaltamayacağından dolayı, HCO3- düzeyindeki azalma minimaldir. • Bu durum 48-72 saatten daha uzun sürerse (kronik respiratuar alkaloz), kompansatuar olarak böbreklerde HCO3- sentezi azalır ve kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Bazen normal düzeye erişebilir

  24. Basit Asit-baz Bozukluklarında Görülen Değişiklikleri

  25. METABOLİK ASİDOZ Primer bozukluğun plazma HCO3- düzeyindeki azalma olduğu asidoz tipine metabolik asidoz adı verilir

  26. Metabolik Asidoz (Mekanizmalar) • Bikarbonat kaybı (alt gastrointestinal sistem veya renal yolla) • Organik asit (ketoasitler, laktik asit) üretiminin artması • Asit atılımının azalması (böbrek yetersizliği veya distal tipte renal tubuler asidoz) • Organik asitlerin (ör: asetilsalisilik asit) veya vücutta organik asitlere dönüşen maddelerin (ör: metanol, etilen glikol) alınması

  27. Anyon aralığı • Metabolik asidozun değerlendirilmesinde ve tedavisinin yönlendirilmesinde “anyon aralığı” kavramı önemli bir yer tutar • Plazmadaki protein, sulfat, fosfat, laktat gibi anyonlar rutinde ölçülmezler. Bu nedenle, (anyonların toplamı ile katyonların toplamı her zaman birbirlerine tamamen eşit olduğu halde) ölçülen katyonlar, ölçülen anyonlardan daha fazladır. Buna anyon aralığı (anion gap) denir.

  28. Anyon Aralığı • Anyon aralığı = [Na+] – ([Cl- + HCO3-]) • Normalde anyon aralığı 12 + 2 mEq/L’dir • Bazı yazarlar, anyon aralığını hesaplarken potasyumu da dahil ederler. Bu durumda anyon aralığının normal düzeyini 12-16 mEq/L kabul etmek gereklidir. Serum kalsiyumunun mEq olarak değeri çok az olduğu için anyon aralığını pek etkilemez. • Anyon aralığının önemli bir kısmını anyonik karakterdeki plazma proteinleri ve albumin oluşturur. Bu nedenle hipoalbuminemi durumlarında anyon aralığı azalır.

  29. Metabolik Asidozlar (Anyon aralığına Göre Sınıflandırma) • Normal anyon açıklı (hiperkloremik) metabolik asidozlar(Anyon aralığının normal sınırlar içinde olduğu metabolik asidozlar) • Anyon açıklı (normokloremik) metabolik asidozlar(Anyon aralığının arttığı metabolik asidozlar)

  30. Normal Anyon Açıklı (Hiperkloremik) Metabolik Asidozlar • Bikarbonat emiliminde yetersizlik • Proksimal (tip 2) renal tubuler asidoz • Diyare, ince barsak drenajı • Üreterosigmoidostomi • Bikarbonat rejenerasyonunda yetersizlik • Distal (tip 1) renal tubuler asidoz • Hiporeninemik hipoaldosteronizm • Diüretik (triamteren, spironolakton) kullanımı • Asidifiye edici tuzların kullanılması • Amonyum klorür, lizin klorür, arginin klorür, hiperalimentasyon

  31. Artmış Anyon Açıklı (Normokloremik) Metabolik Asidozlar • İnorganik asit atılımının azalması • Böbrek yetersizliği • Organik asit birikimi • Ketoasidoz (diabetik, alkolik, açlığa bağlı) • Laktik asidoz • İntoksikasyonlar • Salisilat, etilen glikol, metanol

  32. Normal Anyon Açıklı (Hiperkloremik) Metabolik Asidozlar • Normal anyon açıklı metabolik asidozların nedeni vücuttan bikarbonat kaybıdır. • Kayıp ya alt gastrointestinal sistem ya da böbrek yoluyla olur. • Bir yandan bikarbonat kaybedilirken, diğer yandan klorür emildiği için klorür düzeyi yükselir ve anyon aralığı artmaz. • Bikarbonat kaybının renal ya da gastrointestinal kaynaklı olduğunu açığa çıkarmak için idrarda anyon aralığına bakılmalıdır.

  33. İdrarda Anyon Aralığı • İdrarda anyon aralığını bulmak için normalde idrarda bulunan ve major iki katyon olan sodyum ve potasyumun toplamından, major anyon olan klorür çıkarılır. • İdrarda anyon aralığı = Na++K+– Cl- • Buradaki açık, pratikte rutin olarak ölçülmeyen idrar amonyumuna bağlı olarak ortaya çıkar.

  34. İdrarda Anyon Aralığı • Gastrointestinal kaynaklı bikarbonat kayıplarında böbrekler bikarbonat rejenerasyonunu artırmak için amonyak sentezini artırır. • Bu durumda idrarda klorüre eşlik eden fazla miktarda amonyum atılımı söz konusudur. • Bunu da formüle koymadığımız için, gastrointestinal kaynaklı bikarbonat kayıplarında idrarda anyon aralığı (-) değerlerde bulunur. • Oysa distal renal tubuler asidozlarda bikarbonat rejenerasyonu olamaz. • İdrar amonyumu düşüktür. Bu nedenle idrarda anyon aralığı (+) değerlerde bulunur.

  35. Bikarbonat Emilimindeki Yetersizlik Sonucu Gelişen Metabolik Asidozlar • Proksimal (tip 2) renal tubuler asidoz (RTA) • Gastrointestinal yolla bikarbonat kaybı • Üreterosigmoidostomi

  36. Bikarbonat Rejenerasyonunda Yetersizlik Sonucu Gelişen Metabolik Asidozlar • Distal (tip 1) renal tubuler asidoz (RTA) • Hiporeninemik hipoaldosteronizm

  37. Artmış Anyon Açıklı (Normokloremik) Metabolik Asidozlar • Böbrek yetersizliği • Ketoasidoz • Laktik asidoz • A tipi (iskemi/hipoksi) • B tipi (Oksidatif metab. bozukluğu) • İntoksikasyonlar • Salisilat • Etilen glikol • Metanol

  38. Ciddi Asidozun Major Yan Etkileri • Kardiyovasküler • Respiratuvar • Metabolik • Serebral

  39. Ciddi Asidozun Major Yan Etkileri-1 • Kalp kontraktilitesinde azalma, • Arteriolar dilatasyon, venokonstriksiyon • Kan volümünün santralizasyonu • Pulmoner damar direnci artışı • Reentran aritmi duyarlılığı ve vent. fib. Eşiğinde azalma • Katekolamin cevabında azalma

  40. Ciddi Asidozun Major Yan Etkileri-2 • Hiperventilasyon • Solunum kaslarında güç azalması ve kas yorgunluğu • Dispne

  41. Ciddi Asidozun Major Yan Etkileri-3 • Metabolik ihtiyaçların artması • İnsülin rezistansı • Anaerobik glikolizin inhibisyonu • ATP sentezinin azalması • Hiperkalemi • Protein yıkımının artması

More Related