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重视胆固醇 --- 血脂异常患者的临床治疗

重视胆固醇 --- 血脂异常患者的临床治疗. 什么是血脂？. 血脂. 胆固醇. 与临床关系密切. 甘油三酯. 类脂. 血脂异常包括什么？. 血脂异常. 高胆固醇血症（胆固醇 ）. 高甘油三酯血症（甘油三酯 ）. 混合型高脂血症（胆固醇 甘油三酯 ）. 低高密度脂蛋白血症（高密度脂蛋白胆固醇 ）. 临床血脂检测常见项目. 总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C). 血脂检测. 总胆固醇 (TC) 是各种脂蛋白所含胆固醇的总和

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重视胆固醇 --- 血脂异常患者的临床治疗

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Presentation Transcript

  1. 重视胆固醇---血脂异常患者的临床治疗

  2. 什么是血脂？ 血脂 胆固醇 与临床关系密切 甘油三酯 类脂

  3. 血脂异常包括什么？ 血脂异常 高胆固醇血症（胆固醇 ） 高甘油三酯血症（甘油三酯 ） 混合型高脂血症（胆固醇 甘油三酯 ） 低高密度脂蛋白血症（高密度脂蛋白胆固醇 ）

  4. 临床血脂检测常见项目 总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 血脂检测 • 总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和 • 一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C的影响 • LDL-C升高是动脉粥样硬化发生发展主要脂质危险因素，是引起冠心病及相关死亡和致残风险的主要原因，所以现在用LDL-C替代TC评估冠心病风险

  5. LDL-C是动脉粥样硬化的启动因子 LDL-C 斑块形成及破裂 事件 氧化的 LDL-C • 不稳定性心绞痛 • 急性心梗 • 缺血性卒中/TIA • 心源性猝死 黏附分子 巨噬细胞 单核细胞 CRP 泡沫细胞 斑块破裂 动脉粥样硬化 稳定性心绞痛 CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

  6. 兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化 各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况： 上条和中条：高胆固醇组； 下条：对照组

  7. 胆固醇与心血管病休戚相关 IMPACT模型：北京1984-1999冠心病死亡率增加，77%归因于胆固醇水平的增高 死亡增加：1608名 40000 增加死亡的危险因素 胆固醇 77% 糖尿病 　　 19% 体重指数(BMI)4% 吸烟 1% 20000 0 降低死亡的治疗 AMI 治疗 41% 二级预防 20% 心衰治疗 10% 心绞痛:CABG & PTCA 2 % 降压治疗 24% 642 名通过治疗免于死亡 -20000 2000 1984 Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244

  8. 高胆固醇血症是冠心病心肌梗死的最高危因素，其影响超过吸烟、高血压或糖尿病高胆固醇血症是冠心病心肌梗死的最高危因素，其影响超过吸烟、高血压或糖尿病 52个国家开展的INTERHEART研究 （包括中国） 高胆固醇血症 Lancet 2004; 364: 937–52

  9. 胆固醇 vs. 心血管疾病 = 多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662) Framingham 研究 (n=5209) 总胆固醇↑1%= 冠心病风险↑2% 总胆固醇↓1% = 冠心病风险↓2% 50 40 30 20 10 10年冠心病死亡率 (死亡数/1000) 每1000人中冠心病发病数 ≤204 235-264 265-294 205-234 ≥295 200 300 150 250 血清胆固醇 (mg/dl) 血清胆固醇 (mg/dl) Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.

  10. CTT荟萃分析：LDL-C降低更多，患者获益更多 他汀 vs 安慰剂 （18个试验） 血管事件降低百分比% 各治疗组平均绝对降低LDL-C的差异(mmol/L) Lancet 2005; 366: 1267–78

  11. 大量他汀研究证实更多干预LDL-C，更多获益 30 二级预防 25 S=他汀治疗 P=安慰剂治疗 20 4S-S LIPID-P 15 CARE-P HPS-P LIPID-S 10 woscops-p CARE-S 一级预防 TNT-p woscops-p ASCOT-p 5 ASCOT-S AFCAPS-S AFCAPS-P 0 2.3 (90) 2.8 (110) 3.4 (130) 3.9 (150) 4.4 (170) 4.9 (190) 5.4 (210) LDL-C,mmol/L(mg/dL) Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435

  12. LDL-C是临床广为认可的干预点 • LDL-C是有效的干预指标，其与动脉粥样硬化间的关系明确且相对特异 • 动物实验 • 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究 • 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测 • 遗传性高脂血症易早发冠心病 • 流行病学研究 • 大规模临床降脂治疗试验 • LDL-C是简单易行的干预指标, 他汀是目前最有效的干预手段

  13. 《中国成人血脂异常防治指南》：调脂治疗三个核心思想《中国成人血脂异常防治指南》：调脂治疗三个核心思想 《中国成人血脂异常防治指南》核心思想 LDL-C是调脂治疗的首要目标 分层治疗--不同患者不同目标值 调脂治疗首选他汀，并长期治疗 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419

  14. 《指南》强调：LDL-C是调脂治疗的首要目标 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为 首要目标 对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高，LDL-C达标仍为主要目标 只有当重度TG升高≥5.65mmol/L (500mg/dl)，为防止急性胰腺炎，才积极降低TG 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419

  15. 危险等级 治疗目标值 mg/dL（mmol/L) 危险程度越高，目标值越低 低危:（10年危险性<5%） LDL-C<160 (4.14) 中危:（10年危险性5%-10%） LDL-C<130 (3.37) 高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15% LDL-C<100 (2.59) 极高危: 1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病 LDL-C<80 (2.07) 分层治疗--不同患者不同目标值 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419

  16. 无论血脂化验单有无“箭头”，高危心血管病患者都应积极降LDL-C无论血脂化验单有无“箭头”，高危心血管病患者都应积极降LDL-C 血脂化验单的“参考值范围”是基于正常健康人群设定的，不适用于高危心血管病患者 ×

  17. 社区常见高危患者， LDL-C应降到100mg/dl以下 糖尿病 冠心病 脑卒中 LDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L） 或LDL-C 降幅达到30~40%

  18. 调脂治疗首选他汀 • 他汀降低LDL-C最有效 • 他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗 中华心血管病杂志2007；35(5):390-409

  19. 他汀15年循证历程：奠定了抗动脉粥样硬化事件的重要地位他汀15年循证历程：奠定了抗动脉粥样硬化事件的重要地位 1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPSLIPID 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 2001 MIRACL 2002 HPSPROSPERALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE ITALLIANCECARDSA to Z • 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压 • 不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2005 TNTIDEAL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 2006 SPARCL 为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据 2008 JUPITER 2009 ARMYDA-RECAPTURE 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据

  20. 在冠心病患者中，他汀能显著降低心脏事件风险在冠心病患者中，他汀能显著降低心脏事件风险 IDEAL 4S CARE LIPID HPS GREACE ALLIANCE TNT 阿托伐10-80 mg vs常规治疗 阿托伐10-80 mg vs常规治疗 阿托伐80mg vs10mg 阿托伐80mg Vs辛伐20-40mg 普伐40 mg 普伐40 mg 辛伐20-40 mg 辛伐40 mg 0 5 11% 10 17% 24% 24% 15 20 30% 32% 25 30 22% 35 51% 40 45 50 未特别说明，对照组均为安慰剂 55 Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5-year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke; ALLIANCE=time to first cardiac event. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772-1779.

  21. 在卒中患者中，他汀能显著降低卒中再发 SPARCL：卒中患者使用阿托伐他汀治疗5年, 显著降低心脑血管事件 卒中 卒中/TIA 主要冠脉事件 16% 16% 23% 35% The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.

  22. 胆固醇治疗研究协作组(CTT, 2008)他汀治疗显著降低糖尿病患者多种大血管事件 21% 21% 22% 25% LDL-C每降低1mmol/L， 相对风险下降 主要冠脉事件 冠脉血运重建 卒中 14项他汀随机研究，18,686名糖尿病患者 (2型糖尿病17,220名) 主要血管事件 Lancet 2008; 371: 117-125

  23. 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，， 他汀类药减少主要血管事件， 如死亡、心肌梗死和中风的疗效 已超越所有其他类的药物。 Eric J. Topol Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564

  24. 指南强调:长期应用他汀,才能获得益处 降脂药物治疗必须长期坚持， 才能获得临床益处 中华心血管病杂志2007；35(5):390-409

  25. WHO心血管疾病预防指南 2007 进一步明确了他汀治疗的“长期治疗”概念 长期，甚至终生

  26. 持续服用他汀十年，再发卒中风险更低 卒中患者十年复发率 （P=0.002） 35% 16.3% 7.5% 对照组 他汀组 Neurology. 2009;72:1816-1822

  27. 长期足量他汀治疗--给患者带来更大获益 缺血性事件降低幅度(%) 58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示： LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多 Law MR. BMJ, 2003;326:1423

  28. 调脂治疗中安全指标的监测 • 药物治疗开始后4－8周时复查: 安全指标 (ALT、CK、BUN、Cr) • ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，应减量或停药 • 若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止 ---中国成人血脂异常防治指南

  29. 他汀引发肝酶升高的预后良好 Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C

  30. 药物治疗同时坚持健康生活方式 • 合理饮食 • 适量运动 • 戒烟限酒 • 心理平衡

  31. 小结 • LDL-C升高是动脉粥样硬化发生发展主要脂质危险因素，是引起冠心病及相关死亡和致残风险的主要原因，是评估冠心病风险的主要指标 • 血脂异常患者减少心血管事件发生，调脂治疗的首要目标是LDL-C，不同危险程度的患者LDL-C目标值不同 • 降LDL-C首选他汀类药物，他汀类药物应长期服用 • 他汀类药物安全性良好

  32. 从指南到实践尚存差距 GAP

  33. 2012最新公布：中国成人血脂异常发生率高 (年龄标化水平，2007-2008年) 31.5% 3.08亿 1.96亿 20.4% * 包括接受降脂药治疗的人群 Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221

  34. 中国的控制现状如何？ 一项覆盖199个国家和地区、年龄≥25岁成人、1980-2008年的全球血压及胆固醇水平流行趋势的大规模研究 Lancet 2011; 377: 578–86

  35. 血压流行趋势：以中国为主的东亚地区与全球血压水平下降趋势一致血压流行趋势：以中国为主的东亚地区与全球血压水平下降趋势一致 男性 女性 东亚 东亚 每10年↓ 0.5mmHg 每10年↓ 0.3mmHg Lancet 2011; 377: 568–77

  36. 胆固醇流行趋势：以中国为主的东亚地区与 全球胆固醇水平下降趋势背道而驰 男性 女性 每10年↑ 0.08mmol/L 每10年↑ 0.09mmol/L 东亚/东南亚/太平洋地区 东亚/东南亚/太平洋地区 Lancet 2011; 377: 578–86

  37. 社区血脂异常治疗 任重道远

  38. 谢 谢

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