Procedure ed interventi infermieristici nel paziente dissecato

1. Procedure ed interventi infermieristici nel paziente dissecato Ciro Scognamiglio

2. Dissezione Aortica Acuta La dissezione aortica acuta, che coinvolge l’aorta ascendente, costituisce un’emergenza chirurgica. Il sintomo è un dolore toracico sottosternale che può essere confuso con il dolore di origine cardiaca.

3. Presentazione Clinica La dissezione aortica si può osservare in tutti i gruppi di età ed è tre volte più comune nell’uomo. Il 75% circa dei soggetti ha una storia di ipertensione ed alcuni presentano patologie del tessuto connettivo (per es. la Sindrome di Marfan).

4. Dolore Toracico (1) La dissezione prossimale (dell’aorta ascendente) produce, tipicamente, un dolore toracico sottosternale che può irradiarsi al collo, alla mascella o alle spalle. Questo dolore tende a essere estremamente acuto, tipicamente descritto per mezzo di aggettivi quali “dilaniante” o “lacerante” che forniscono, nel contempo, una precisa immagine del processo patologico a livello dell’aorta.

5. Dolore Toracico (2) Il dolore toracico tende a rimanere severo per tutto il tempo della sua durata ma può, anche, recedere spontaneamente per ore o giorni. La patologia non è, tuttavia, silente in questo periodo e, quando il dolore fa la sua ricomparsa, la sua intensità è ancora maggiore.

6. Riscontri Clinici Il tratto distintivo di questa patologia è costituito dall’ insufficienza aortica presente in oltre il 50% dei casi di dissezione prossimale. La dissezione prossimale può estendersi verso i vasi prossimali degli arti (polsi asimmetrici) e verso le arterie coronariche (ischemia/infarto) così come può rompersi all’interno del pericardio (tamponamento cardiaco).

7. La dissezione aortica è caratterizzata da una lacerazione intimale (Intimal Tear) con separazione della tunica media dell’aorta dall’avventizia e formazione di un secondo flusso ematico (falso lume) Tale processo comporta un indebolimento della parete vascolare e un’alterazione dei rapporti tra l’aorta e i vasi arteriosi afferenti non essendo più perfusi regolarmente

8. Diagnosi (1) • La radiografia del torace non è, generalmente, normale ma la diagnosi richiede una o più modalità di imaging che, in ordine di sensibilità, sono le seguenti: • Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) con sensibilità e specificità del 98% • Ecocardiografia Transesofagea con sensibilità del 98% e specificità del 77% • Tomografia Computerizzata con mezzo di contrasto con sensibilità del 94% e specificità dell’87% • Aortografia con sensibilità dell’88% e specificità del 94%

9. Diagnosi (2) • Le valutazioni che possiamo fare sulla diagnostica sono: • La RMN e l’Ecografia transesofagea rappresentano, tra le modalità diagnostiche disponibili, quelle associate con la maggiore sensibilità. • L’Aortografia è la modalità diagnostica meno sensibile anche se offre utili informazioni al chirurgo che dovrà operare.

10. Trattamento (1) Il trattamento corretto della dissezione aortica prossimale è costituito dall’intervento chirurgico immediato Il trattamento medico viene impiegato per controllare il dolore e per trattare l’ipertensione nella fase degli accertamenti diagnostici (le dissezioni non complicate a livello dell’aorta discendente possono essere trattate con soli mezzi medici).

11. Trattamento (2) Poiché gli incrementi della velocità di flusso producono un aumento delle forze di taglio facilitando la dissezione, lo scopo del trattamento antipertensivo in corso di dissezione aortica è quello di ridurre la pressione del sangue senza aumentare la gittata cardiaca. Tale risultato può essere ottenuto per mezzo di regimi antipertensivi ottenuti con farmaci quali: Trimetafano (0,6 – 6 mg/min) Labetalolo (20 mg ev. quindi 1 – 2 mg/min oppure 40 mg ogni 10 min.) Propranololo e Nitroprussiato (0,5 mg ev. quindi 1mg ev. ogni 15 min.) (0,2 – 10 microgrammi/kg/min.)

12. Trattamento (3) Il regime tradizionale in corso di dissezione aortica è costituito dalla combinazione di una terapia vasodilatatrice con Nitroprussiato (per diminuire la pressione ematica) e di farmaci beta-bloccanti somministrati per via endovenosa (per prevenire l’aumento di portata cardiaca che, spesso, accompagna la terapia con vasodilatatori). Il beta-blocco deve essere instaurato preventivamente prima che venga iniziata la somministrazione di Nitroprussiato.

13. Trattamento (4) Una monoterapia può essere preferita perché di più agevole impiego. L’infusione continua del bloccante gangliare Trimetafano camsilato (Arfonad) è in grado di produrre una vasodilatazione generalizzata bloccando, al contempo, ogni aumento riflesso della gittata cardiaca. Una monoterapia efficace è possibile anche con il Labetalolo, un bloccante combinato dei recettori alfa e beta, che può essere somministrato per via endovenosa in boli intermittenti o per infusione continua.

14. Trattamento (5) Il blocco gangliare prodotto dal Trimetafano può essere associato con alcuni fastidiosi effetti collaterali (ritenzione urinaria, ileo paralitico, costipazione e tachifilassi). Nel caso si decidesse di optare per la monoterapia il Labetalolo potrebbe rappresentare il farmaco di scelta (tranne per i pazienti con asma o blocco atrioventricolare per i quali c’è controindicazione).

15. Indice AR L’indice AR (Aortic Ratio) è l’elaborazione di diversi fattori numerici che ci permette di indirizzarci verso il momento chirurgico se supera il valore di 1,5.

16. Methods (i metodi) Men (il personale) Machines (le macchine) Materials (i materiali) Risorse Organizzazione Materiali Ambiente Dalla regola delle “4 M” di Ishikawa alla regola “ROMA” sanitaria

17. La dissezione acuta • Si definisce tale una dissecazione diagnosticata entro 14 gg. Dall’esordio dei primi sintomi • E’ il tipo che necessita di trattamento chirurgico o intervento medico d’emergenza

18. Tempo di reazione dall’evento Tempo di intervento Dal ricovero all’inizio intervento passano da 1 a 6 ore max (se studiato appena 2/3 ore) Dall’inizio evento passano da 1 a 15 giorni

19. Emergenza >> situazione pericolosa che richiede provvedimenti immediati e/o eccezionali (degli “atti di coraggio” max in due ore) Urgenza >> necessità grave in cui bisogna intervenire per eventi improvvisi (valutazione max nelle sei ore successive) Emergenza - Urgenza

20. Elementi predisponenti • Sesso maschile • Ipertensione (dissezioni dell’arco aortico a causa di maggiori sollecitazioni) • Connettivopatie (es. sindrome di Marfan) • Traumi (urto da incidenti) • Sifilide • Abuso di sostanze stupefacenti (cocaina) • IABP

21. Classificazione Indipendentemente dalla posizione della lacerazione primaria intimale e dall’estensione distale del processo di dissecazione, l’elemento essenziale di una classificazione è il coinvolgimento dell’aorta ascendente in quanto fattore predittivo del comportamento biologico del processo patologico comprese le complicanze più comuni e fatali.

22. Classificazione: secondo Stanford TIPO A : con coinvolgimento dell’aorta ascendente TIPO B : senza coinvolgimento dell’aorta ascendente (dall’arteria anonima o arteria succlavia di sinistra, a zone più distali)

23. Classificazione: secondo De Bakey TIPO I : estesa all’aorta discendente TIPO II : localizzata all’aorta ascendente TIPO III : origina dopo l’arteria succlavia sinistra (ligamentum arteriosum) TIPO IV : fino al diaframma TIPO IV bis : fino alle bisiliache

24. Atlante Anatomico “The Visible Body” Immagine ruotata e osservata da dietro: 1 – Tronco Brachiocefalico 2 – Carotide Comune 3 – Succlavia Sx (o arteria anonima sx) 4 – Arco Aortico 2 3 1 4

25. Complicanze più comuni • Rottura dell’aorta con tamponamento cardiaco • Insufficienza cardiaca congestizia • Infarto miocardico acuto • Sindrome da Malperfusion

26. Precisazione … • La Malperfusion (che caratterizza tale patologia) si può manifestare con eventi ischemici del distretto Splancnico, cerebrale, renale, ecc. • Il termine aneurisma dissecante non è preciso visto che poche dissecazioni aortiche acute sono associate ad aneurisma

27. Ancora … • Il paziente effetto da dissezione di tipo B è da considerare ad alto rischio e necessita di monitoraggio continuo. Anche se evento raro, in caso di complicanze può essere necessario il trattamento chirurgico • Studi recenti hanno dimostrato una riduzione della mortalità in dissezioni di tipo B/III trattate con endoprotesi • L’intervento chirurgico è indicato anche in alcuni casi di dissezioni di tipo B complicate (es. interessamento del Tripode Celiaco)

28. Casistica • Nel 2006, presso il nostro centro, sono stati trattati 4 pazienti di tipo B/III per via endoscopica con esito positivo • La metodica consiste nell’inserimento, per via percutanea (in genere attraverso l’arteria femorale) di una endoprotesi (una sorta di stent) in aorta che, posizionata, andrà a chiudere il falso lume • L’intervento non richiede sternotomia, anestesia profonda e prolungata, CEC, lunga degenza in T.I., postumi insignificanti • Eventuali complicazioni sono legate alla difficoltà di posizionamento dell’endoprotesi o al subentrare di problemi infettivi

29. Malperfusion E’ una delle complicanze più brutte trattandosi di una occlusione (che può verificarsi a diverse altezze) di un ramo arterioso maggiore originante dall’aorta Può dare manifestazioni neurologiche (occlusione dei rami carotidei), renali (insufficienza renale), infarto intestinale o di altro organo addominale (interessamento dei vasi mesenterici, Tripode Celiaco), plegia da ischemia del midollo spinale per interessamento dell’arteria di Adamkievitz, IMA per occlusione dell’ostio coronarico

30. IRA Plegia Intubazione orotracheale o tracheostomica prolungata Valutazione emodinamica Stato neurologico e controllo endoprotesi Alimentazione Terapia sostitutiva renale Presidi antidecubito Riabilitazione motoria e respiratoria intensiva Monitoraggio invasivo (picco, swan-ganz) Diverse TAC Supporto nutrizionale adeguato Piano assistenziale v/s degenza

31. Alimentazione • Preferiamo la nutrizione enterale continua mediante sondino naso-gastrico • Si usano miscele nutritive bilanciate (per preservare il fisiologico funzionamento intestinale, controllare la flora intestinale ed evitare che determini infezioni polmonari) per la salvaguardia dell’integrità dell’enterocita • Dare il corretto apporto

32. Arterie renali – Tripode celiaco 1 – Tripode celiaco 2 – Mesenterica superiore 3 – Arteria renale sx 4 – Arteria renale dx 1 2 4 3

33. Mesenterica 1 – Tripode celiaco 2 – Mesenterica superiore 3 – Arteria renale sx 4 – Arteria renale dx 1 2 3 4

34. Vasi mesenterici

35. Tripode celiaco 1 – Tripode celiaco 2 – Arteria renale sx 3 – Mesenterica superiore 1 2 3

36. Studio retrospettivo (1) • 2006 l’anno interessato • 23 i casi trattati • 60 anni l’età media dei pazienti • 6 donne • 17 uomini • 19 tipo A/I-II (37 gg. degenza massima) • 4 tipo B/III (1 giorno degenza minima) • 3 decessi in S.O. • 3 decessi in Rcch

37. Studio retrospettivo (2)valutazione su 970 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico

38. Studio retrospettivo (3) • Degenza media • >> generale 8,35 giorni • >> tipo A 10,06 giorni • >> tipo B 1,5 giorni

39. Degenza Media

40. Studio retrospettivo (4) • Il rapporto uomini/donne è pari a 3:1 • Nella letteratura, invece, è pari a 2:1

41. Studio retrospettivo (5) • In USA l’incidenza delle dissezioni aortiche è di 10-20 casi per mil./abit. • I 2/3 sono di tipo Stanford • Cioè 3000-6000 casi in un anno di cui 2000-4000 di tipo Stanford A

42. Distribuzione per tipo ….. Naturalmente presso il nostro centro …..

43. Mortalità

44. Mortalità stratificata

45. Mortalità stratificata diss. aort. B/III Su quattro interventi (di endoprotesi) vi è stato un decesso non imputabile all’intervento ma a fattori preesistenti: -Paziente sottoposto a Trapianto Cardiaco -Con MOF in atto

46. Errori diagnostici dalla struttura di invio • Un caso in cui il paziente era da trattare farmacologicamente per un aneurisma controllabile e da valutare nel tempo • Un caso in cui il paziente è stato dimesso perché non colpito da patologia

47. Allo stato attuale (1 gen. – 28 feb. 2008)- dissezioni (10 casi) - • Dissezione Aortica Anello di I Tipo con tamponamento cardiaco prima dell’induzione • Malattia dilatativa della base aortica con insufficienza valvolare severa, dissezione dell’arco e dell’aorta toracica discendente in portatore di protesi tubulare (sostituzione protesi tubulare e SVA) • Aneurisma Dissecato della base aortica e aorta ascendente con valvola aortica bicuspide (sostituzione aorta ascendente e valvola aortica con protesi aortovalvolata e tecnica di Bentall) • Rottura di aneurisma aorta ascendente con sindrome da tamponamento (sostituzione aorta ascendente) • Dissezione aortica di III Tipo con controllata da ipotensivanti (endoprotesi) • Sostituzione di impianto protesi (deiscenza settica di protesi aortica ascendente in dissecato di Tipo A) • Dissezione aortica acuta di Tipo A (2° Tipo De Bakey) con emopericardio • Malattia dilatativa della base aortica in Marfan (sostituzione radicale della base aortica con tubo valvolato e correzione secondo Bentall) • Dissezione aortica acuta Tipo A con tamponamento cardiaco e coma preoperatorio in paziente ottuagenario (sostituzione aorta ascendente) • Aneurisma dissecato della base aortica con insufficienza valvolare severa (tubo valvolato e Bentall)

48. Allo stato attuale (1 gen. – 28 feb. 2008)- aneurismi (8 casi) - • Aneurisma fusiforme dell’aorta (aortoplastica riduttiva) • Aneurisma Aorta Ascendente e Cardiopatia Ischemica (sostituzione dell’aorta con protesi tubulare e BPAC) • Aneurisma Aorta Ascendente (sostituzione dell’aorta con protesi tubulare) • Insufficienza aortica calcifica e aneurisma aorta ascendente (SVA e protesi aorta ascendente) • Asimmetria dell’aorta ascendente tubulare associata a stenosi aortica (aortoplastica riduttiva con SVA) • Sepsi cronica in protesi tubulare dell’aorta ascendente (omoinnesto aortico da Banca Tessuti Regione Veneta) • Aneurisma calcifico della radice aortica e dell’aorta ascendente media associato a stenosi aortica calcifica severa • Endocardite aortica e mitralica e aneurisma (SVA, Sostituzione aorta ascendente ed esplorazione mitralica)

49. La mortalità in letteratura (internazionale) • Il 40% dei pazienti con diss. A/I-II muore prima o immediatamente dopo il ricovero ospedaliero • Oltre il 67% muore nelle prime 24 h • Il 75% delle dissezioni B/III risulta essere in vita a 1 mese dall’esordio dei sintomi • Nei centri di eccellenza, l’approccio medico e chirurgico, garantisce una mortalità contenuta tra il 5 e il 30% Il nostro centro ha soddisfatto le aspettative !!

50. Il nursing pre-operatorio (1) • Piano assistenziale rivolto alla diagnosi ed al trattamento in regime di emergenza • Ecg, saturimetro, dinamap per la PA • Valutazione stato di coscienza (applicando la Glasgow Coma Score) • Supporto ventilatorio (si parte con O2nasale per arrivare alla ventilazione meccanica in caso di compromissione neurologica) • Raccolta dati anagrafici e clinici