Sessão de Anatomia Clínica Doença hemolítica pelo Rh (forma anêmica)

1. Sessão de Anatomia ClínicaDoença hemolítica pelo Rh(forma anêmica) Bárbara Lalinka de Bilbao Basílio Médica Residente de Medicina Intensiva Pediátrica Coordenação: Lucila Nagata, Paulo R. Margotto, Marcos E. A. Segura (Patologista) www.paulomargotto.com.br Brasília, 26 de junho de 2013 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília/SES/DF

2. Dados Maternos • YL • Natural do Haiti • Procedente do Núcleo Bandeirante-DF • 26 anos • G2P1A0 - Cesárea prévia há 18 meses • 41 semanas • 5 consultas pré-natais • Recebeu 3 doses de dT

3. Dados Maternos • Sorologias: • 2o. trimestre - HIV 1 e 2, Hepatites B e C e VDRL: todos não reagentes. Toxoplasmose não realizado por falta de reagente • 3o. trimestre - Teste rápido para HIV e VDRL: ambos não reagentes • Grupo Sanguíneo:?

4. Dados Maternos • Deu entrada às 6h08min do dia 27/03/12 referindo fortes contrações • DU: 3/10min, 9-10cm, -2 De Lee, bolsa rota no ato com líquido meconial espesso • Indicada cesárea às 7h38min

5. Dados do Parto • Cesáreo às 8h00min • Indicação: desproporção cefalopélvica e líquido amniótico meconial espesso

6. Dados do Neonato Peso ao nascer; 3860g; Est:50cm/PC:35,5cm; Apgar: 2, 3, 3, 4, 5 • "...chorou fraco ao nascer, recebido em campo estéril, colocado sob calor radiante, aspiradas VAS, entubado com COT n. 3.5, aspirada traquéia sob visualização direta, pequena quantidade de mecônio, iniciada VPP com CFR, com pressões 25/5, com resposta da frequência cardíaca todo tempo em torno de 120, porém não corou efetivamente e manteve-se hipotônico. Cordão umbilical 2 artérias e 1veia, encaminhado a UTI Neonatal"

7. Dados do Neonato • "...Hipoativo, hipotônico, respiração superficial, alguns gaspings, pálido, cianótico em extremidades (...) Abdome: globoso não palpei visceromegalias. • Conduta: Vventilação mecânica, medidas neuroprotetoras, cateterismo umbilical, sedação"

8. Dados do Neonato • Na UTI Neonatal às 8h45min: • "...Entubado, grave, palidez mucosa e cutânea acentuadas, em VM em parâmetros altos (FR: 50ipm FiO2: 100%, Pi: 25 PEEP: 5 TI: 0,35), saturação de 30% e FC: 130bpm. Abdome globoso, tenso, fígado 6cm e baço 4cm. Mal perfundido"

9. Acidose metabólica severa, com hipoventilação. Hiperclorêmica com AG aumentado Dados do Neonato • Na UTI Neonatal: • "Gasometria: pH: 6,7 pCO2: 22,4 pO2: 52,5 Bic: 3,3 BE: -28,7 Sat: 39,1 K: 2,1 Na: 151 Ca: 0,47 Cl: 125 Glicose: 2,3" • "Gasometria: pH: 6,49 pCO2: 64,5 pO2: 20,5 Bic: 3,1 BE: -29,2 Sat: 58"

10. Dados do Neonato • Na UTI Neonatal às 9h52min: • "Fase rápida com SF; Correção da acidose com bicarbonato de sódio; Concentrado de hemácias 18mL/kg; Inicio dobutamina" • "Radiografia de Tórax: Tórax angustiado, aumento da área cardíaca? Pulmões limpos"

11. 50 minutos e ainda não havia sido iniciada a dobutamina Dados do Neonato • Na UTI Neonatal às 10h42min: • "VM com parâmetros altos, saturação em torno de 30%, fazendo bradicardia FC 60bpm. Feito massagem cardíaca e adrenalina IV com melhora da FC. Já em curso com bicarbonato de sódio e concentrado de hemácias. Com cateter umbilical e periférico em MSE. Aguardando novo acesso para iniciar dobutamina e adrenalina contínua (0,2mcg/kg/min)"

12. Dados do Neonato • Na UTI Neonatal: • "...Em curso adrenalina contínua (0,2) e dobutamina (10), fez parada cardiorrespiratória irreversível. Feito massagem cardíaca externa e adrenalina 3x, sem sucesso. Constatado o óbito às 12h08min. Já conversado com a mãe"

13. Dados do Neonato • CMV: falta reagente • Toxoplasmose: falta reagente • Chagas: não reagente

14. R P &

15. O que aconteceu? DISCUSSÃO

16. Palidez O que aconteceu?Obtemos informações do grupo sanguíneo da mãe e do recém-nascido, 12 horas após a morte desteMãe: A- ; Coombs Indireto +RN : A- ; Coombs Direto 3+ • Sofrimento fetal • Asfixia perinatal • Desconforto respiratório • Acidose metabólica (provavelmente láctica) • Insuficiência cardíaca • Hipoxemia • Hepatoesplenomegalia Como? Veja possível explicação adiante!

17. Doença Hemolítica do RN • Anemia Hemolítica do RN • Anemia Hemolítica Isoimune • Eritroblastose Fetal • Doença Hemolítica Perinatal

18. Doença Hemolítica do RN Doença onde ocorre a hemólise do sangue fetal/neonatal, por incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o nascituro

19. Doença Hemolítica do RN • Ocorre mais frequentemente por Incompatibilidade Rh (Mãe: Rh negativo / RN: Rh positivo), manifestando-se em uma das formas clínicas: • Hidropsia Fetal • Anêmica • Ictérica • Ocorre menos frequentemente por Incompatibilidade ABO (Mãe: O / RN: A, B ou AB) (7S-IgG) • Pode ocorrer por incompatibilidade de outros sistemas sanguíneos: c, Kell (K e k), Duffy (Fya e Fyb), Diego, Kidd (Jka e Jkb), MNS (M, N, S, s), P, C, E, Lu(b)

20. Doença Hemolítica do RN • As hemácias do feto são "atacadas" por imunoglobulinas (IgG) produzidas pela mãe • Essas hemácias, agora "marcadas" são retiradas da circulação e hemolisadas no baço e fígado do feto

21. Por incompatibilidade ABO

22. Doença Hemolítica ABO do RN

23. Doença Hemolítica ABO do RN • Fatores de Risco • Antígeno A1: o antígeno A1 apresenta a maior antigenicidade e está mais associado a doença sintomática. Entretanto, a atividade hemolítica dos anticorpos anti-B é maior do que a dos anti-A, podendo produzir doença mais grave, em especial em afrodescendentes • Iso-hemaglutininas elevadas: o parasitismo intestinal anteparto e a imunização no 3o. trimestre (toxóide tetânico ou vacina pneumocócica) podem estimular o aumento dos títulos de anticorpos anti-A ou anti-B • Ordem de nascimento: não influencia. O primeiro filho apresenta risco de 40-50% de apresentar doença sintomática

24. Doença Hemolítica ABO do RN • Quais São Os Sinais Clínicos? • Icterícia: frequentemente é a única manifestação da incompatibilidade ABO. De modo geral surge nas primeiras 24h de vida • Anemia: devido à efetividade da compensação pela reticulocitose em resposta ao processo hemolítico leve em andamento, os índices eritrocitários são mantidos dentro uma faixa fisiológica normal

25. Doença Hemolítica ABO do RN • Como São Os Dados Laboratoriais? • Na incompatibilidade ABO: • Anemia leve a moderada • Aumento de reticulócitos (10-30%) e eritroblastos • Hiperbilirrubinemia às custas de indireta • Mãe: O • RN: A, B ou AB • Coombs direto do RN: frequentemente negativo (positivo em 3-4%, podendo se tornar negativo aos 2-3 dias de vida) • Pesquisa de anticorpos Anti-A ou Anti-B, em RN de grupo A ou grupo B (prova do eluato) • Pesquisa (titulação) de anticorpos IgG anti-A e/ou anti-B no sangue materno (pesquisa de hemolisinas)

26. Doença Hemolítica ABO do RN • Tratamento • Após o Parto: • Hidratação adequada • Fototerapia • Exsanguíneotransfusão (EXT) • Porfirina de Estanho: 6mmol/kg IM em dose única nas primeiras 24h de vida com doença hemolítica grave • Imunoglobulina (IGIV)

27. Por incompatibilidade Rh

28. Doença Hemolítica Rh do RN • Por Que Acontece? • A mãe produz imunoglobulinas após exposição a hemácias estranhas (gravidez anterior, parto anterior, transfusão sanguínea, injeção intramuscular ou IV, procedimentos invasivos - amniocentese, biópsia de vilo coriônico, amostra sanguínea fetal) ou mesmo após exposição a uma substância encontrada na natureza, que seja quimicamente semelhante a um antígeno eritrocitário

29. Doença Hemolítica Rh do RN • Como Acontece? • Pela Gestação Anterior: • Ocorre passagem intermitente de hemácias fetais para a circulação materna durante a gravidez, sendo esse fenômeno fisiológico (Cohen e cols, 1964) • O volume de hemácias fetais que entra na circulação materna se correlaciona com o risco de sensibilização. O risco é de 8% em cada gestação, mas varia de 3-65%, dependendo do volume de sangue fetal (3% com 0,1mL comparado com 22% com mais de 0,1mL) que passa para a circulação materna • Transfusão fetomaterna foi documentada em 7%, 16% e 29% de pacientes em seu primeiro, segundo e terceiro trimestres

30. Doença Hemolítica Rh do RN • Como Acontece? • Pelo Parto: • A entrada de células fetais na circulação materna no momento do parto parece ser um estímulo importante para a imunização • Parto cesáreo ou trauma ao leito placentário durante o terceiro estágio do trabalho de parto aumenta o risco de transfusão fetomaterna significativa e consequente sensibilização

31. Doença Hemolítica Rh do RN • Como Acontece? • Pela Transfusão: • Hoje em dia o risco de imunização ao antígeno Rh (D) por transfusão é relativamente pequeno, já que normalmente os indivíduos Rh negativo recebem apenas sangue Rh negativo

32. Doença Hemolítica Rh do RN • Existem Fatores Protetores? • Barreira placentária: por impedir que volumes muito elevados de sangue fetal atravesse para a circulação materna • Esteróides: atuam como supressores da resposta imune materna. 10-50% das mães Rh negativas falha em desenvolver anticorpo específico IgG-Rh apesar da exposição repetida ao antígeno • ABO: se há incompatibilidade ABO, as células invasoras serão destruídas rapidamente, antes do início da resposta imune materna, reduzindo o risco de sensibilização de 16% a 1,5-3%. Além disso, seu produto de degradação será eliminado pelo fígado, órgão de capacidade imune limitada

33. Doença Hemolítica Rh do RN • Existem Fatores Predisponentes? • Sexo: bebês do sexo masculino são descritos como tendo mais risco de doença mais grave do que os do sexo feminino, embora a base para esta observação não esteja clara • Etnia: aproximadamente 34% dos bascos são Rh negativos, 15% dos caucasianos, 7-8% dos negros e quase 0% dos asiáticos. O gene do sistema Rh localizam-se no braço curto do cromossomo 1

34. Doença Hemolítica Rh do RN • Quais São Os Sinais Clínicos? • Hidropsia Fetal (Ht: 15%): palidez profunda, anasarca, petéquias, taquicardia, hepatoesplenomegalia acentuada. Placenta geralmente aumentada e cordão umbilical edemaciado • Forma Anêmica: predomínio de palidez. Pode ser acompanhada de hepatoesplenomegalia discreta ou acentuada. Hemoglobina no sangue do cordão diminuída ao nascimento reflete a gravidade relativa do processo hemolítico intraútero e está presente em cerca de 50% dos casos • Forma Ictérica: é a forma mais comum. O RN apresenta icterícia já nas primeiras 24 horas de vida, atingindo seu máximo no terceiro ou quarto dia de vida. Associada com palidez progressiva e hepatoesplenomegalia

35. Doença Hemolítica Rh do RN • Quais São Os Sinais Clínicos? • Hidropsia fetal: com a piora da anemia, a demanda hemodinâmica excede a reserva cardíaca, resultando em falência cardíaca, hipoxemia e aumento da pressão venosa sistêmica. Esses fenômenos causam dano endotelial, seguida de extravasamento protéico para o extracelular, com perda de líquido para o terceiro espaço. Além disso, ocorre invasão do fígado por eritroblastos, ocasionando hipertensão portal e isquemia hepática

36. Doença Hemolítica Rh do RN • Como São Os Dados Laboratoriais? • Na incompatibilidade Rh: • Hb < 13g/dL (no cordão) • Aumento de reticulócitos (10-40%) e eritroblastos (>10%), com presença de policromasia • Plaquetopenia • Hiperbilirrubinemia às custas de indireta. No bebê mais gravemente afetado a eritropoiese extramedular intensa pode causar disfunção hepatocelular e obstrução canalicular intensa, com BD elevada por volta de 5-6 dias de vida • Mãe: Rh negativo • RN: Rh positivo • Coombs direto do RN: positivo • Coombs indireto da mãe: positivo

37. Doença Hemolítica Rh do RN

38. Doença Hemolítica Rh do RN • Como São Os Dados Laboratoriais? • Sobre o Coombs Direto • Se a mãe recebeu RhoGAM com 28 semanas de gestação, haverá transferência passiva de anticorpo, resultando em Coombs Direto (CD) falso positivo, sem reticulocitose associada • Coombs direto fortemente positivo e Rh falsamente negativo • Muito raramente, um CD fortemente positivo está associado a um bebê falso Rh-negativo quando todos os sítios antigênicos Rh das hemácias fetais estão cobertos por um alto título de anticorpos maternos • A tipagem Rh de um RN que recebeu transfusões intrauterinas por doença hemolítica pelo Rh pode ser traiçoeira. A criança pode parecer Rh negativo ao nascer, já que os glóbulos do sangue Rh negativo transfundido sobrevivem normalmente e a produção das células Rh positivo da criança frequentemente está inibida Antígenos e Anticorpos de grupos sanguíneos aplicados a Doença Hemolítica do Recém-nascido (OrthoDiagnostic;Divisão Johnson-Johnson, 1978

39. Doença Hemolítica Rh do RN • Exames Laboratoriais Suplementares • Coombs Indireto materno: Se CI negativo: significa ausência de sensibilização. Repetir o teste com com 28-34 semanas de gestação • Monóxido de Carbono: a gravidade da doença Rh pode ser medida pela produção endógena de CO. Quando a heme é catabolizada a bilirrubina, CO é produzido em quantidade equimolar. Hb liga-se ao CO para formar COHb, para ser excretada pela respiração. Os níveis de COHb estão aumentados nos RN com hemólise. Níveis de COHb > 1,4% se correlacionam com uma necessidade aumentada de exsanguíneotransfusão

40. Doença Hemolítica Rh do RN

41. Doença Hemolítica Rh do RN • Tratamento • Após o Parto: • Reanimação: bebês com anemia moderada a grave, com ou sem hidropsia tem risco de insuficiência cardíaca de alto débito, hipoxemia secundária à capacidade diminuída de transporte de O2 ou deficiência de surfactante e hipoglicemia. Podem necessitar de exsanguíneotransfusão (EXT) imediata e ventilação mecânica • Sangue do cordão: Bilirrubina Total > 4mg/dL ou Hb < 12g/dL ou ambas, sugerem doença moderada a grave

42. Doença Hemolítica Rh do RN • Tratamento • Após o Parto: • Dosagem seriada de bilirrubina: a determinação da velocidade do aumento dos níveis de bilirrubina indireta proporciona um índice de gravidade do processo hemolítico e da necessidade de exsanguineotransfusão(EXT) • Fototerapia: usada como adjunto à EXT • Exsanguíneotransfusão: pode ser necessária mais de uma vez Consultem

43. Doença Hemolítica Rh do RN • Tratamento • Na Hidropsia: • EXT • Gasometria arterial, pressão venosa central e pressão arterial invasiva • Função renal, hepática, cálcio, fósforo, hemograma, albumina e bilirrubinas • VM com pressão positiva: PEEP mais elevada se edema pulmonar. Surfactante pode ser considerado, especialmente em pretermos Consultem!

44. Doença HemolíticaRh do RN • Tratamento • Na Hidropsia: • Paracentese ou toracocentese terapêutica • Expansores de volume • Furosemida / Dopamina • ECG / Ecodopplercardiograma

45. Doença Hemolítica Rh do RN • Profilaxia • RhoGAM: administrado com 28 semanas de gestação para todas as gestantes Rh negativo e dentro de 72h de exposição ao antígeno Rh, reduz o risco de sensibilização em menos de 1%. Deve ser usada na dose de 300mcg para cada 25mL de sangue fetal na circulação materna. A quantidade de sangue fetal na circulação pode ser estimada usando-se a técnica da eluição ácida de Kleihauer-Betke (pesquisa de Hb fetal no sangue materno) no pós-parto imediato

46. Doença Hemolítica Rh do RN • Prognóstico • Mortalidade pré-natal: 1,5% (Estados Unidos)

47. Referências Bibliográficas • VAZ FAC. Diagnóstico Diferencial das Anemias no Período Neonatal. In: FILHO NA. Perinatologia Básica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 560 • GOMELLA TL. Neonatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2012. p. 608-610; 730-735 • GRUSLIN-GIROUX A. Erythroblastosis Fetalis. In: FANAROFF AA. Neonatal-Perinatal Medicine. 6. ed. St. Louis: Mosby, 1997. p. 300-311 • Doença Hemolítica do Recém-nascido. 3. ed. São Paulo: Ortho Diagnostics, 1978

48. VISÃO DO OBSTETRA DE ALTO RISCO Dra. Lucila Nagata

49. Caso clínico Y L 26 anos G2PC1 há 18 meses 5 consultas de PN no cartão DUM: 13/06/2012 USG 30/11/2013 = 23 sem 3 dias IG por eco e DUM: 41 sem de gestação

50. Caso clínico Paciente chegou em trabalho de parto, com BCF + e ao exame clinico observado colo pérvio para 9-10 cm e líquido meconeal espesso, sendo indicado cesárea PA: 110 x 70 mmHg Extraído feto vivo, em péssimas condições de vida APGAR: 2/3/3/4/5 P: 3860g Óbito com pouco tempo de vida