LE CANCER DU NASOPHARYNX

1. LE CANCER DU NASOPHARYNX S.TOUATI I.S.A-TUNIS

2. INTRODUCTION ►2 EME cancer O.R.L en tunisie ►U.C.N.T+++ Répartition endémique sujet jeune Multifactorielle Epstein Barr Virus,altérations génétiques Méta gg. Radiosensibilité ► Clinique:Dg tardif ► Imagerie:TDM,IRM,PET SCANN ► Biopsie ►Traitement :Radiothérapie,Chimiothérapie,chgie RCMI- TRT Ciblé

3. INTRODUCTION Les carcinomes du nasopharynx constituent une entité distincte des autres tumeurs de la tête et du cou de par leur étiologie multifactorielle spécifique et leur répartition géographique caractéristique. Il existe une contribution du virus d’Epstein-Barr (EBV) à l'oncogenèse des carcinomes du nasopharynx associée à des altérations génétiques comme l'inactivation des gènes p16/Ink4, p19/ARF, RASSF1 ou Blu. Le tissu tumoral comporte un infiltrat lymphocytaire caractéristique très abondant. Des cytokines inflammatoires sont produites à la fois par les cellules malignes et les cellules infiltrantes. Il n'y a pas de réponse immunitaire anti-tumorale efficace. Au contraire, les lymphocytes infiltrants pourraient jouer un rôle dans le développement tumoral. Certaines applications de la sérologie EBV et la détection de l'ADN viral circulant devraient faciliter la détection des rechutes et à terme le dépistage primaire. Le diagnostic des carcinomes du nasopharynx est souvent tardif car ils ne génèrent longtemps que peu de symptômes. La scanographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont complémentaires lors du bilan initial. La tomographie par émission de positons (TEP) évalue bien la réponse au traitement et les récidives. Le traitement repose essentiellement sur la radiothérapie et la chimiothérapie. Leurs modalités restent à préciser par des études de phase III mais des résultats encourageants sont obtenus avec les chimioradiothérapies concomitantes dans les tumeurs localement évoluées, particulièrement lorsqu'on réalise une radiothérapie conformationnelle par modulation d'intensité. De nombreuses recherches sont en cours sur les thérapeutiques ciblées, avec diverses stratégies fondées sur la rupture de la latence virale, l'utilisation d'adénovirus réplicatifs ou la vaccination anti-tumorale.

4. ANATOMIE

5. ANATOMIE

6. ANATOMIE Cavité aérique ≈cube 6 parois BDC OREILLE CHOANES

7. ANATOMIE SYNDROME NEUROLOGIQUE BDC SUP ANT CHOANES SYNDROME RHINOLOGIQUE LATERALE OREILLE MOYENNE SYNDROME OTOLOGIQUE

8. ANATOMIE :DRAINAGE LYMPHATIQUE RICHE ,BILATERAL 3 COLLECTEURS : Sup: retropharyngien Moy:spinal haut Inf:sous digastrique

9. EPIDEMIOLOGIE • Sa répartition géographique est particulière; • Fréquent dans toute l’Asie du Sud- Est (Chine du Sud) • incidence 35 à 40 / 100 000. • Fréquent dans les pays du Maghreb (incidence 15 / 100 000) • et le bassin méditerranéen • Incidence standardisée: RCNT:3,4H/ 1,6F • les Esquimaux. • âge :2 pics ;courbe bimodale 15-20 45- • et le sex-ratio est de 2 hommes pour une femme.

10. Différents facteurs interviennent dans sa genèse: • Liaison avec le virus Ep-Barr : présence de marqueurs viraux dans • * cellules tumorales épithéliales, • * taux élevé d’AC anti-EBV en particulier un taux élevé - d’IgG anti VCA (viral capside antigen), • - d’IgGanti EA (early antigen), • - IgA anti VCA. • Facteurs génétiques; Cas familiaux suggère une prédisposition génétique. • Facteurs d’environnement ( nitrosamines.) • Le rôle de l’alcool et du tabac n’est pas retrouvé

11. Marqueurs EBV et UCNT • INTERET PRONOSTIQUE: Surveillance après traitement • OUTTIL de dépistage: sujet à haut risque, zone d’endémie ,cas familiaux

12. ANATOMIE-PATHOLOGIQUE MACROSCOPIE: B,UB,Mixte Infiltrante SOUS Muqueuse

13. ANATOMIE PATHOLOGIQUE Prélèvements adressés à l’état frais au laboratoire Une partie des prélèvements doit être fixée pour : le diagnostic histologique hybridation in situ (EBV) Avant le diagnostic histologique de certitude, il est recommandé de congeler une partie des prélèvements Classification OMS 2003 des tumeurs malignes du rhinopharynx Carcinome nasopharyngé* :  carcinome non kératinisant (différencié / indifférencié) ;   carcinome épidermoïde kératinisant ;  carcinome basaloïde ; Adénocarcinome papillaire de bas grade du cavum ; Carcinomes de type salivaire ; Autres : lymphomes, sarcomes. * Les carcinomes nasopharyngés (NPC) sont des tumeurs malignes malpighiennes présentant divers degrés de différenciation. Ces tumeurs ont fait l'objet de plusieurs classifications. La classification OMS 2003 regroupe sous l'entité "carcinome nasopharyngé non kératinisant" le sous-type différencié (carcinome épidermoïde différencié non kératinisant) et le sous type indifférencié (carcinome indifférencié de type nasopharyngé UCNT ou carcinome lymphoépithélial). Ces deux sous-types histologiques - souvent intriqués au sein d'une même tumeur - sont associés dans presque 100% des cas avec l'EBV, qui pourra être recherché par hybridation in situ ou méthode immunohistochimique.

14. ANATOMIE PATHOLOGIQUE Variétés histologiques

15. Anatomie pathologique █Lignées cellulaires épidermoides type I type II type III:U.C.N.T █Autres lymphomes adénocarcinomes plasmocytomes,sarcomes….

16. EXTENSION LOCALE

17. EXTENSION:REGIONALE ET A DISTANCE REGIONALE Ganglionnaire A distance: POUMON,OS,FOIE

18. ETUDE CLINIQUE Diagnostic souvent tardif devant la latence clinique de cette localisation.Les signes cliniques révélateurs les plus fréquents sont :4 SYNDROMES GANGLIONNAIRE OTOLOGIQUE RHINOLOGIQUE NEUROLOGIQUE

20. SYNDROME GG

21. SYNDROME GG

22. SYNDROME GG

23. SYNDROME GG

24. CLINIQUE . Des signes otologiques Hypoacousie unilatérale progressive de transmission par dysfonction de la trompe auditive: épanchement séro-muqueux de l’OM. Acouphènes, autophonie.L’examen du rhinopharynx doit être systématique en présence d’un dysfonctionnement tubaire chez un adulte d’autant qu’il est unilatéral.

26. CLINIQUEDes signes neurologiques peuvent être révélateurs • Paralysie oculo-motrice du VI (diplopie) • Sd douloureux de l’hémiface ou du pharynx par atteinte du V ou IX, • Céphalées.Cette symptomatologie est trompeuse car on ne pense pas toujours à bien examiner le cavum en cas d’atteinte de ces paires crâniennes.

27. CLINIQUE Des signes rhinologiques • Epistaxis récidivantes • Rhinorrhée purulente ou sanguinolente ne cédant pas à un traitement antibiotique bien conduit • Obstruction nasale uni ou bilatérale d’apparition progressive. • hyposmie anosmieCes signes doivent évoquer une origine tumorale surtout s’ils sont unilatéraux.

28. CLINIQUE

29. CLINIQUE

30. RETENIR Le cancer du rhinopharynx est surtout un carcinome indifférencié. Il se voit à tout âge. Son épidémiologie est originale. Il faut penser au cancer du rhinopharynx devant : une adénopathie cervicale isolée des symptômes naso-neuro-, otologiques traînants progressifs et unilatéraux.

31. Bilan Extension locale Rhinoscopie et cavoscopie Tomodensitométrie I.R.M Extension regionale Tomo cervico-toracique Extension générale Serologie EBV Bilan hépatique,hémogramme,bilan rénal

32. BILAN Rx thorax Tdm thoracique si adénopathie ›6cm Echo hépatique ou tdm] Scintigraphie osseuse] PET SCANN PAN Endoscopie si localisation face post du voile

33. BILAN PRETHERAPEUTIQUE Bilan initial Examen clinique Examen ORL complet avec examen otologique et audiogramme, ainsi qu'une impédancemétrie bilatérale. Examen des aires ganglionnaires. Examen général avec en particulier un examen neurologique focalisé sur les paires crâniennes. TDM cervico-faciale et thoraco-hépatique Acquisition hélicoïdale et reconstruction de tous les plans avec injection de produit de contraste d'emblée. L'examen s'effectue de la base du crâne jusqu'aux creux sus-claviculaires. Exploration en fenêtre osseuse, exploration des parties molles, mesure de la tumeur et des adénopathies. Examen IRM du massif facial Permet de définir les limites de la lésion et son extension vers la base du crâne. La tomodensitométrie et l'IRM sont réalisées avant la biopsie, en cas de forte suspicion. Morpho TEP Examen endoscopique Cavoscopie et biopsies. Pharyngolaryngoscopie si facteurs de risque. Bilan dentaire avec orthopantogramme Radio du thorax Audiogramme ,ECG Echographie abdominale ou mieux un scanner?doppler des membres Scintigraphie osseuse pour les jeunes inf à 30 ans Bilan sanguin copmlet :renal;hepatique ,hemogramme;thyroidien

34. T1 Tumeur limitée au cavum T2 Atteinte de l'oropharynx ou des fosses nasales T2a Sans extension parapharyngée T2b Avec extension parapharyngée T3 Envahissement des structures osseuses de la base du crâne et/ou des sinus de la face T4 Envahissement des structures intracrâniennes et/ou des nerfs crâniens, de la fosse infratemporale, de l'hypopharynx ou de l'orbite Classification UICC, 5e édition (2002)

35. Classification UICC, 5e édition (2002) N0 Pas d'envahissement ganglionnaire N1 Adénopathies homolatérales de moins de 6 cm N2 Envahissement ganglionnaire bilatéral < 6 cm N3 Envahissement gg > 6 cm, ou extension des ADP à la région sus-clav: N3a>6cm N3b:creux sus claviculaire M métastase à distance M0 Pas de métastase à distance M1 Présence de métastases à distance

36. TDM

37. TDM

38. TDM

39. TDM

40. TDM

41. TDM

42. TDM

43. TDM

44. TDM

45. Coupe axiale APC:Processus tumorale de la paroipostéro latérale droite du cavum (1) étendu àl’oropharynx(2), avec infiltration de la graisse parapharyngéedroite(3)

46. IRM

47. TDM

48. IRM

49. IRM

50. IRM