医院评审的 管理新思维

1. 医院评审的管理新思维 中国医院协会副秘书长 庄一强

2. 中国医院协会副秘书长；中国器官移植发展基金会副秘书长；清华大学医院管理研究院客座教授。中国医院协会副秘书长；中国器官移植发展基金会副秘书长；清华大学医院管理研究院客座教授。 • 长期从事医院管理研究、咨询和教学工作；中国医院竞争力排行榜创始人之一，包括县级医院排名，地级城市医院排名，民营医院排名。创立香港艾力彼。 • 发表过几十篇医院管理论文；主译/主编过7本医院管理类书籍，包括《医患关系的思考与对策》、《医院品牌战略》、《美国医疗机构评审国际联合委员会JCI医院评审标准（第四版）》。 • 中山大学医学学士、美国西北大学凯洛格Kellogg管理学院硕士、葡萄牙里斯本ISCTE-Lisbon University Institute博士。 庄一强

3. 大纲 • 医院评价再思考 • 书面评价：审核材料 • 现场评价：自评与他评 • 细则解读 :第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 第六章医院管理 第七章日常统计学评价

4. 自评都是A，他评C和D WHY？

5. 医院评价再思考

6. 1.2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室”1.2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室” 2.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 3. 《细则》共七章 378条标准，其中 — 342条 636款标准，用于实地评价； — 48条核心指标，一票否决； — 另外，36条监测指标。对医院运行、 医疗质量与安全指标进行监测、追踪评价 4.现场评价（周期性评审）70%，平时专项检查（不定期重点评价）30%，如平安医院、抗生素、优质护理…

7. 评价四维度 • 书面评价, 自评 • 现场评价 (四组专家：管理组、 医疗一组、医疗二组、护理组) 3.医疗信息统计评价 4.社会评价

8. 评价打分 【A】符合“B”，并…… 【B】符合“C”，并…… 【C】指标…… 【B】= 【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（全部要求有书面材料）

9. 1.人财物硬件达标 人财物配置合理有效 2. 各省自评“标准只升不降，内容只增不减” 3.目标：医疗服务监管常态化，医疗质量评价信息化 4.评审结论：以医疗品质和服务成效为重点，而非文字性规章制度

10. 三个转变： 1.发展方式：规模扩张 质量效益； 2.管理模式：粗放行政管理 精细信息化管理； 3.投资方向（医院支出）：发展建设 扩大分配，提高医务人员收入水平。

11. 1.医院视角 Vs 病人视角 2.文件规划 Vs 管理落实 3.突击检查 Vs 常态监管 4.技术评审Vs 管理评审 5.演绎法 Vs 归纳法

12. Tracer methodology in hospital accreditation • 追踪方法学与医院评审 • 个案追踪（Individual Tracer） 系统追踪（System Tracer ） • 评审期前、评审期、评审期后 • 常态化监管，持续改进质量

13. 投诉管理 院级主管部门（负责人） 多少案子？—— 有没有汇总 —— 质量安全/服务/价格/医生/护士/行政/后勤 —— 主要问题 —— 如何改进 —— 落实措施 —— 效果 ？

14. 后勤外包 一年包多少钱（?00万）—— 三重一大 —— 办公会讨论 （记录）—— 招标 （财务要求）—— 公示 （院务公开条例）—— 怎么签合同 —— 合同条款有没有质量监控 —— 谁签合同 —— 合同存档

15. 美国医疗机构评审国际联合委员会 医院评审标准(第四版) 编著:美国医疗机构评审国际联合委员会 顾问: 黄洁夫、李洪山 独立审核: 陆如山 主译: 王羽、庄一强、孙阳 参加翻译人员：（按姓氏笔画排序） 王羽、王华、代涛、孙阳、庄一强、李岩、顾良军 JCI第四版要求追踪法应用比例为70%

16. Tracer methodology 三大特征： 1.以患者的角度审视医院服务流程。（而非以医院 的组织功能结构，或以管理者为中心的评价） 2.系统追踪 某个子系统为检查区域，聚焦关键 领域，检查方法具有较强的系统性 3.多元化检查方法，有灵活性，被评医院较难 “弄虚作假”。

17. 患者就医过程是打乱医院机构设置， 根据病情而开展的医疗服务。 • 系统追踪：选择医疗机构中风险较高 的流程或项目进行追查。 • 从标准到法源

18. 医院质量管理 有否案例分析 —— 只有三个分析 —— 找财务，赔偿付款单全拿出看 —— 共5例，为什么只分析三例 —— 另外2例没分析 —— 责任问题/管理问题 —— 分析后改进措施 —— 效果

19. 以评促建 , 重在内涵 易损性分析

20. 医院成立“评审办” • 一个医院需要10个左右的内审员 • 自查自纠，9-12个月

21. 内审员 Vs 外审员（评审员） 评审员：裁判 （评审结论） 内审员：教练 （基线调查与持续改进）

22. 欢迎加入中国医院协会， 经过培训合格 成为协会认证的内审员

23. 1 3 2 第 1、2、6、7 章 书面评价 现场评价 细则解读

24. 书面评价:审核材料

25. 1. 医院执业许可证，核实诊疗科目，校验情况，注意近期增加的诊疗科目是否及时变更登记，如心血管诊疗、血液透析等；2. 医院报表及许可证、 编制文件、医院下达指标等相关文件，核实开放床位数；

26. 3. 查看人员花名册，落实人力资源配置，床医比例、床护比例、临床及医技科室科室主任正高职称人数、急诊科及重症监护室医护人员数；4. 重点科室、质控中心名单；5. 各类公益活动登记；

27. 6. 住院医师规范化培训相关资料，包括课程、评估和改进、完成培训人员的基本资料，承担同级医院规培； 7. 流程再造缩短住院天数和等候时间资料；

28. 8. 特需床位数、门诊数；9. 对口支援县医院、社区名单、协议、具体支援项目、总结；为农村培养人才计划和项目、晋升人员下乡名单及地点（晋升人员名单）；

29. 10. 应急管理组织、队伍、设备设施、易损性分析、各类预案、培训、演练（大规模传染病爆发）、停电应急；消防演练等；11. 临床教学、教学评估资料、学位授予文件、科研、继续教育、药物临床试验；（如有开展应进一步检查相关制度执行情况）12. 投诉管理部门、制度、流程、登记处理资料、总结、反馈、改进、音像档案；员工投诉渠道及处理；

30. 13. 医疗纠纷处理、赔偿情况；14. 法律法规培训每年2次；15. 各类人员管理资料、制度；16. 三重一大：抽查住院大楼建设论证、决策资料；职代会相关议题资料；

31. 17. 组织架构图、部门制度、职责；18. 目标责任书与考核资料；19.协调、联席会议；20. 愿景、目标、规划、计划；

32. 21. 人力资源管理：制度、设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、人员替代方案、技术档案、外来短工管理、岗前培训、职业安全保护、健康档案和放射剂量监测；22. 信息科相关资料；信息应急演练；23. 后勤外包协调；

33. 现场评价:自评与他评

34. 核查要点:1. 凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；2. 凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作；3. 在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高

35. 现场访谈:1. 应急人员知晓应急本岗位职责、流程；2. 门诊应急预案、预警；3. 多科综合门诊；4. 询问临床科室是否可以夜间办理出院手续；

36. 5. 转诊转科制度与流程；6. 病房抽查员工是否经过维护患者合法权益保护、知情同意培训，对患者权益、保护患者隐私知晓情况；7. 病房员工对火灾应急、灭火器使用等；

37. 8. 询问平安医院建设责任部门要求；医德医风建设、医务人员执业管理、医疗安全规章制度，杜绝重大医疗安全事件、增进医患沟通，加强对患者的人文关怀、预约诊疗服务，方便群众就医、建立医疗纠纷应急处置预案，对重大医疗纠纷要早发现、早处理，不留治安死角；

38. 9. 随机抽查法律法规知识、规章制度、岗位职责；10. 病房科主任或质管员对本科室的计划了解情况；11. 保卫安保人员岗位职责、重点部门、培训情况，监控设施

39. 细 则 解 读

40. 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 • 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

41. （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 • （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 • （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

42. 第一章至第六章各章节的条款分布

43. 第一章至第六章评审结果

44. 第一章: 坚持医院公益性

45. 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医 疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务★ 四、应急管理★ ★ ★ 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广

46. 一、医院设置功能和任务符合规划、机构设置规划的定位和要求一、医院设置功能和任务符合规划、机构设置规划的定位和要求 1、医院的功能、任务和定位明确，规模适宜 2、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗设施设备、技术梯队与处置能力，影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 3、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列 4、医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列

47. 二、医院内部管理机制科学规范 1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位 2、按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设 3、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 4、提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间 5、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用 6、控制公立医院特需服务规模

48. 三、承担与基层医疗机构对口协作 1、将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责 2、承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障 3、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务★1．3．1．1 4、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程 5、开展健康教育与健康促进、健康咨询等形式的公益性社会活动 6、在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程 7、根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠

49. 1．3．1．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效

50. 四、应急管理 1、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作 2、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制★1．4．2．1 3、明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力★1．4．3．1 ★1．4．3．2 4、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力 5、合理进行应急物资和设备的储备