第十章 分娩期并发症产妇的护理

1. 第十章分娩期并发症产妇的护理

2. 第一节胎膜早破与脐带脱垂

3. 一、胎膜早破 1、定义： 胎膜在临产前破裂者，称为胎膜早破。 2、原因： 胎位不正或头盆不称； 双胎、羊水过多； 妊娠后期腹部创伤、性交或胎膜感染。

4. 3、临床表现： ⑴孕妇自觉突然有液体自阴道流出，时多时少，断断续续，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混有胎脂。 ⑵pH测定：阴道液pH≥7.0时，说明胎膜破裂。 ⑶阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，可见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞集毳毛。

5. 4、处理： 根据孕周和胎儿情况而定。 妊娠未足月，胎儿未成熟，可先用期待疗法至孕35周。包括卧床、抬高臀部或侧卧防止脐带受压或脱垂；给予地塞米松促进胎儿肺成熟，应用抗生素和子宫松弛剂抑制子宫收缩。在严格的无菌条件和严密监护下继续妊娠。 妊娠36周以上者，以尽快终止妊娠为宜。无头盆不称、胎位异常和脐带脱垂等，可等待自然临产，如观察24小时无宫缩，应给予引产。如有宫内感染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小，均立即剖宫产结束妊娠。

6. 二、脐带脱垂 1、定义： 胎膜破裂后，脐带脱出于阴道或外阴部，称脐带脱垂。 胎膜未破裂时，脐带位于先露部前方或一侧，称为脐带先露（或隐性脐带脱垂）。 2、原因： 凡引起先露衔接不良，留有空隙的因素均可导致。如异常胎先露、头盆不称、羊水过多、双胎、早产、脐带过长等。

7. 3、临床表现： 胎心率改变：加快、减慢或不规则，变换体位或抬高臀部后可缓解。 未破膜时，行阴道或肛查，可触及搏动的条索状物；若已破膜，阴道检查可触及或看到部分脐带。 胎心电子监护：有变异减速，说明有脐带受压的情况。

8. 4、处理： 一旦发生脐带脱垂，可导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内，并增加手术产机会。 ①脐带有搏动，说明胎儿存活，应立即行手术结束分娩。 ②胎儿已死亡，可等待自然分娩。

9. 第二节子宫破裂

10. 1、定义： 子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂，称为子宫破裂。 2、分类： ①按发生原因分为：自然破裂、损伤破裂 ②按发生时间分为：妊娠期破裂、分娩期破裂 ③按破裂程度分为：完全破裂、不完全破裂 ④按破裂部位分为：子宫体部破裂、子宫下段破裂

11. 3、原因： ①有引起梗阻性难产的因素：骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正、胎儿畸形等。 ②有子宫手术史、子宫病变。 ③分娩期不正确使用缩宫素。 ④难产手术操作不当，造成损伤。

12. 4、临床表现： ①先兆子宫破裂： 由于先露部下降受阻，产程延长，强有力的宫缩使子宫体部逐渐增厚变短，而下段被动拉长变薄，两者之间形成一环形凹陷，并逐渐上升达脐部或以上，子宫外形呈葫芦状，称为病理性缩复环。 产妇腹痛难忍，烦躁不安，呼吸急促，膀胱受压过久出现排尿困难和血尿。子宫下段压痛明显，胎心改变。

13. ②子宫破裂： 产妇突感腹部撕裂样剧痛，随之宫缩消失，疼痛暂时缓解，但很快进入休克状态。同时，胎动停止、胎心音消失、宫口回缩。由于血液、羊水、胎儿的刺激，使全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音(+)。 ③子宫不完全破裂：症状、体征可不典型。

14. 4、处理： ①先兆子宫破裂：立即抑制宫缩 ：常用杜冷丁100mg肌注，然后准备手术挽救胎儿，防止子宫破裂。 ②子宫破裂：立即组织抢救，纠正休克，尽快行剖腹取胎。

15. 第三节产后出血

16. 一、定义： 胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。多发生在产后2小时内。 二、原因： 产后子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍

17. 三、产后子宫收缩乏力 1、原因： 产妇全身因素（产程延长、使用过量镇静剂、全身急慢性疾病），子宫局部因素（双胎、巨大儿、子宫畸形、子宫肌瘤）使胎盘附着部子宫壁血窦不能有效闭合。

18. 2、临床表现： 多发生于胎盘娩出后，血色暗红或有血块。出血呈间歇性，经按摩子宫后宫缩好转，出血明显减少。 也可表现为隐性出血。阴道外出血少，但血液积聚在阴道或宫腔内，此时宫底不断升高且柔软，推压宫底时，有大量血块和血液从阴道涌出，为宫腔内积血。

19. 3、处理： ⑴腹壁按摩子宫。 ⑵使用子宫收缩剂。 ⑶宫腔内填塞纱条压迫止血。 ⑷子宫动脉结扎或子宫次全切除术。

20. 四、胎盘滞留 1、定义： 在胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出即称为胎盘滞留。 2、临床表现： ⑴胎盘剥离不全：胎盘仅有部分自子宫壁剥离。 ⑵胎盘剥离后滞留：胎盘已完全剥离，多因为子宫收缩乏力或膀胱充盈，使胎盘滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血。

21. ⑶胎盘或胎膜残留： ⑷胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行玻璃。 ⑸胎盘植入：由于蜕膜发育不良甚至缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层形成植入性胎盘。 ⑹胎盘嵌顿：胎盘已剥离，子宫不协调性收缩形成痉挛性狭窄环，胎盘被嵌顿于宫腔内。

22. 3、处理： 在无菌操作下，立即行人工剥离胎盘术，取出胎盘。 若有部分残留者，可用大号刮匙刮除残留组织。 植入性胎盘不易剥离者，应做好子宫次全切除术准备。

23. 五、软产道损伤： 1、原因： 由于胎儿过大、助产手术不当，使会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段裂伤。 2、会阴裂伤的临床分度： Ⅰ度裂伤：会阴皮肤及阴道口周围粘膜裂伤，未及肌层，出血量不多。 Ⅱ度裂伤：会阴体肌层裂伤。 Ⅲ度裂伤：肛门外括约肌断裂，甚至累及直肠前壁。

24. 3、处理： 检查并暴露裂伤部位，及时缝合止血，防止产生血肿。

25. 六、凝血功能障碍： 1、原因： 产妇患有出血倾向疾病或妊娠并发症，可影响凝血或导致DIC，引起产后出血不凝而不易止血。 2、治疗原则： 去除病因，纠正休克。使用药物改善凝血功能，输新鲜血液。

26. 第四节羊 水 栓 塞

27. 1、定义： 指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。 发生于足月分娩者死亡率达70~80%。

28. 2、病理生理： 羊水经宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、病理情况下子宫壁开放的血窦进入母血循环，羊水中的有形物质（如胎粪、毳毛、上皮细胞等），在肺小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞→肺血管、冠状血管、支气管痉挛→肺动脉高压→肺水肿、肺心病、左心衰竭。 肺内微血管换气与血流灌注失调 →缺氧血症。 羊水中有形物质→ 急性过敏性休克。 羊水中含凝血活酶→弥散性血管内凝血。

29. 3、临床表现： 分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不安、胸闷、呼吸困难、发绀、心率快、血压下降、肺部湿啰音、休克及昏迷等征象。

30. 4、治疗原则： 纠正呼吸循环衰竭、抗休克及防治凝血功能障碍。 待病情好转，尽快结束分娩。 第一产程，行剖宫产。 第二产程，根据情况经阴道助产。 应用抗生素预防感染。

31. 第十一章产褥感染产妇的护理

32. 一、定义： 产褥感染指在分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。 产褥病率指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。 产褥病率的主要原因是产褥感染，但也包括生殖道以外其它部位的感染。

33. 二、致病原： 产褥感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。 感染来源： 自身感染：正常孕妇生殖道或其它部位寄生的病原体，在机体抵抗力下降、产道损伤后可致病。 外来感染：由产妇接触被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品后造成感染。

34. 三、病理类别与临床表现： 产褥感染一般在产后3~7日出现感染症状、血栓性静脉炎则常在7~14日后出现症状。 轻型感染一般体温逐渐上升，达38℃左右；重型感染时体温可达39℃以上，并伴有脉快、头痛、虚弱等全身中毒症状，甚至引起败血症、中毒性休克。

35. 1、急性外阴、阴道、宫颈炎： 主要为局部切口或撕裂伤口感染。 会阴部感染表现为局部红、肿、疼痛、触痛、针孔流脓；体温很少超过38℃。 阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。

36. 2、急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 最常见。病原体由胎盘剥离面入侵，可累及蜕膜和肌层。轻者表现为低热、恶露增多有臭味、下腹轻压痛；重者表现为寒战、高热、下腹疼痛及压痛，恶露不多。病程客长达1~2周。

37. 3、急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎： 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，引起急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎。 产妇出现寒战、高热、下腹疼痛，积脓时可们及边界不清的包块。

38. 4、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎： 急性盆腔腹膜炎：炎症局限于盆腔腹膜。 弥漫性腹膜炎：炎症扩散致全腹。 产妇寒战、高热、下腹或全腹疼痛及压痛、反跳痛、肌紧张。

39. 5、血栓性静脉炎： 由胎盘附着处的血栓感染上行引起盆腔血栓性静脉炎；常于产后1~2周出现驰张热、下腹疼痛和压痛。下行而引起下肢血栓性静脉炎，因下肢静脉回流受阻，引起下肢疼痛、水肿、皮肤发白，称“股白肿”。

40. 四、诊断： 1、临床表现： 2、血常规：白细胞计数增高，尤其是中性粒细胞明显增高。红细胞沉降率显著增高。 3、阴道拭子细菌培养或宫腔分泌物培养可发现病原体。

41. 五、治疗： 1、一般支持疗法： 卧床休息，采取半卧位以利于恶露排出和炎症局限。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。高热时采用物理降温。 2、局部病灶的处理： 会阴冲洗、局部硫酸镁湿敷； 下肢静脉血拴者，应抬高患肢，局部保暖病湿敷。

42. 3、抗生素的使用： 病情轻者可选用青霉素、链霉素等。 病情重者，应选用广谱高效抗生素，最好根据药物敏感实验选用有效抗生素。

43. 6、脓毒血症及败血症： 当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症。 若大量细菌进入血引循环并繁殖形成败血症。