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Carmine Riccio

Carmine Riccio. AZIENDA OSPEDALIERA SAN SEBASTIANO DI CASERTA UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA. Le evidenze scientifiche. Il fior fiore della Prevenzione. Ottimizz. terapia. ASA, Statine, ACE-I, Beta-block, PUFA, PTCA, BAC. Miglioramento Funz.endot.

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Carmine Riccio

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Presentation Transcript

  1. Carmine Riccio AZIENDA OSPEDALIERA SAN SEBASTIANO DI CASERTA UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA Le evidenze scientifiche

  2. Il fior fiore della Prevenzione Ottimizz. terapia ASA, Statine, ACE-I, Beta-block, PUFA, PTCA, BAC Miglioramento Funz.endot Progressione della CI Cardiol. Riab&Prev Esercizio fisico Lotta ai fattori di rischio Profilo psicologico Stratific. prognostica Comunicazione Medico paziente ECO, Ecg-S, Holter

  3. Cardiologia Riabilitativa FISIOTERAPISTA Infettivologo Nutrizionista Cardiologo Internista Psicologo Chirurgo Nefrologo INFERMIERE Fisiatra Neurologo

  4. Ma, secondo te, la Cardiologia Riabilitativa serve a qualcosa?

  5. Problemi • Limiti metodologici delle ricerche • Variabilità interventi e popolazioni

  6. Le Fonti • Clinical Practice Guideline U.S. Dept. on HHS, AHCPR 1995 Data-Base: 900  400  334 lavori • Evidenza di tipo A • Evidenza di tipo B • Evidenza di tipo C

  7. Le Fonti • Effective Health Care: Cardiac Rehabilitation NHS, Royal Society Med. 1999 Data Base: 500 Lavori e 20 Revisioni 28 Lavori e 9 Revisioni • Raccomandazioni

  8. Le Fonti • Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review) Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001800 Data Base: RCTs fino al 31.12.98: 7.683 pts (M e F, ogni età, H-C settings, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC)

  9. Tolleranza allo sforzo 1 • Incremento consistente e significativo (Evidenza di tipo A) Capacità Lavorativa + Effetto Training • in CHD, Scompenso, Trapianto • nei maschi e nelle femmine • nei giovani e negli anziani • non outcome avversi

  10. Tolleranza allo sforzo 2 Programma: • sedute 20’-40’, a FC 70-85%, 3/w per 8 -12 w (sei mesi se Scompenso) • ergometri + calistenici • training di resistenza L’intervento educativo/supporto P-C non migliora la CF ma l’aderenza (Evidenza di tipo C)

  11. INCREMENTA: Il flusso muscolare e l’estrazione di O2 - Il rilascio dell’ NO - La capacità aerobica - La soglia ischemica - La gittata sistolica - La capacità lavorativa - Il colesterolo HDL RIDUCE: -Il VO2 miocardico - La FC e la PA a riposo e durante sforzo - La produzione muscolare di acido lattico - La trigliceridemia - L’aggregabilità piastrinica - La produzione di catecolamine Effetti fisiologici del training fisico

  12. Abitudine ed Attività Fisica • Il Training fisico induce una maggiore e più costante AF Evidenza di Tipo C (di tipo B in IMA <65 maschi) • L’intervento educativo/supporto P-C con Evidenza di tipo B • > 80% 3m, 60% 6m, 50% 1a, 30% 2/5a

  13. Controllo del peso • Training Fisico non influente Evidenza di tipo C • Intervento multifattoriale includente • Educazione/supporto P-C riduce il peso Evidenza di tipo B

  14. Cessazione fumo • L’intervento educativo/supporto P-C è efficace Evidenza di tipo B • Quantificabile in + 17-26% a sospensione spontanea • Il Training fisico ? • + Farmaci: Evidenza di tipo A

  15. Profilo Lipidico • L’intervento multifattoriale è efficace Evidenza di tipo A • Il Training fisico da solo non è efficace Evidenza di tipo B

  16. Life Style Heart Trial (Lancet, 1990: 336; 129 - 133) • Training Fisico + Educazione alimentare + counseling anti-fumo + stress mgm • No farmaci ipolipemizzanti Risultati: • Colesterolo totale - 24% • Colesterolo LDL - 37%

  17. Ipertensione arteriosa • Il Training Fisico non ha influenza Evidenza di tipo B • L’approccio multifattoriale, comprendente terapia farmacologica è efficace • Le tecniche di rilassamento non efficaci

  18. Stress e benessere psico - sociale • Il Training fisico riduce ansia e depressione Evidenza di tipo B • Lintervento educativo/supporto P-C è più efficace Evidenza di tipo A • Modalità di intervento: ?

  19. Sintomi • Il Training fisico riduce angina Evidenza di tipo B • Il Training fisico riduce la dispnea Evidenza di tipo A • L’intervento multifattoriale è efficace nel ridurre l’angina Evidenza di tipo B

  20. Aterosclerosi • regressione stenosi nell’82% dei pz, con frequenza e severità angina Life Style Haert StudyLancet 1990;336:129 • + riduzione difetti al Tl201SchulerCirculation 1992;86:1 • + mantenimento a 6 anni NiebauerCirculation 1997;96:2534 • + circolo collaterale coronarico BelardinelliCirculation 1998;97:553 • + vasodilatazione endotelio-dipendenteHambrechtN Engl J Med 2000;342:454

  21. Parametri emodinamici • Il Training fisico non ha sulla FE né sulla cinesi segmentaria Evidenza di tipo B • Il Training fisico non deteriora funzione VS nei pz con IMA Esteso né nei pz con Scompenso Cardiaco Cronico Evidenza di tipo A

  22. Morbilità e Mortalità 1 • Kallio et coll (Lancet 1979;24:1091) - 375 pz con IMA - Intervento Multifattoriale Intensivo - Mortalità CV a 3a: 18.6 vs 29.4% p<.02 - Morte Improvvisa: 5.8 vs 14.4% p<.01 • Hamalainen et coll (Eur Heart J 1989;10-55) - Mortalità CV a 10a: 35.1 vs 47.1% p<.02 - Morte Improvvisa: 2.8 vs 23% p=.01

  23. Morbilità e Mortalità 2 • Meta - Analisi di Oldridge (JAMA 1988;260:945) - 10 RCTs per 4.347 pz post-IMA età<71a - Mortalità Totale: 12.9 vs 16.1 (- 24%) p= .004 (OD 0.63-0.92) - Mortalità CV : 9.9 vs 12.6 (- 25%) p= .006 (OD 0.62-0.93)

  24. Morbilità e Mortalità 3 • Meta - Analisi di O’Connor (Circulation 1989;80:234) - 22 RCTs per 4.554 pz post-IMA - Mortalità Totale a 3a: - 20%OD 0.66-0.96 - Mortalità CV a 3a : - 22%OD 0.78-0.96 - Morte Improvvisa : - 37%OD 0.41-0.47 - Re-IMA Fatale : - 25%OD 0.59-0.95

  25. Morbilità e Mortalità 4 • Meta - Analisi di Bobbio (G Ital Cardiol 1989;19:1059) - 8 RCTs per 2260 pz post-IMA - Mortalità Totale: - 32%p<.002 OD 0.53-0.86 - Mortalità CV: - 38% p <.001 OD 0.48-0.82

  26. Morbilità e Mortalità 5 • Exercise-based rehabilitation for CHD (Cochrane review) (Jolliffe JA et al . Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001800) • 7683 pz (IMA-CABG-PTCA) 2582 Ex  5101 Glob • Mortalità Totale: - 1327%OD 0.54-1.05 - Mortalità CV: - 26  31%OD 0.51-0.96

  27. Risultati della Riabilitazione Cardiologica Oldridge O’Connor Bobbio Joliffe

  28. Morbilità e Mortalità 6 • La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel ridurre la mortalità dopo IMA Evidenza di tipo B • La Riduzione indotta è simile a quella ottenuta da B-Bloccanti, Antiagg,Statine • Benefici maggiori nei pz più gravi ? • Quale il “peso” del Training Fisico (1/3 ?) e dell’intervento educazionale (2/3 ?)

  29. Riabilitazione dopo PTCA • 118 pz con follow-up 33 mesi: • Miglioramento emodinamico, ventilatorio, QoL • Non variazione di percentuale di restenosi • Riduzione morte, IMA, rivascolarizzazioni • 11.9% vs 32.2% p<.008 • Riduzione re-ospedalizzazioni • 18.6% vs 46%, p<.001 Belardinelli, JACC 2001;37:1891

  30. Sviluppo dell’aterosclerosi Cellule Schiumose Strie Lipidiche Lesione Intermedia Placca Fibrosa Lesione/rottura complicata Ateroma Disfunzione endoteliale Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Trombosi, ematoma Muscolo liscio e collagene Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

  31. La riabilitazione dovrebbe iniziare all’esordio della malattia, essere continua e proseguire indefinitamente. Il medico deve aver presente questo concetto fin dal primo contatto con il paziente, e non dimenticarlo in alcuna fase del trattamento affermazione dell’OMS raccomandazioni dell’ACC sulla riabilitazione protocollo di riabilitazione del GICR

  32. Cardiologia Riabilit. Percorsi assistenziali: la funzione di cerniera Ospedale Territorio Cardio- Chirurgia UTIC DH Amb Degenza Territorio

  33. Controllo dei sintomi cardiaci – stabilità clinica Riduzione degli effetti fisiologici e psicologici conseguenti all’evento acuto Migliora lo stato funzionale – QOL Riduce il rischio di futuri eventi coronarici Ritarda la progressione del processo aterosclerotico e del detrioramento clinico Riduce morbilità e morbidità Cardiologia Riabilitativa Evidenze scientifiche

  34. Ma gli altri se ne sono accorti?

  35. La RC in Italia dall’analisi delle SDO relative al 1998 AO CASERTA - UO di CR

  36. EUROASPIRE-II: % di pz avviati ai programmi riabilitativi nei vari Paesi

  37. Nei pazienti in cui un intervento riabilitativo non viene proposto • Post-IMA • Post-PTCA • Diabetici • Polivasculopatici • Anziani • Con disfunzione v.s. • La prevenzione secondaria • non viene efficacemente praticata

  38. EUROASPIRE I II 1995-96 1999-2000 Smoking 19% 21% Overweight (BMI>25) 78% 81% Obesity (BMI>30) 25% 33% Hypertension 55% 50% Hyperlipidemia 67% 59% Antiplatelets 81% 84% Anticoagulants 7% 8% Betablockers 54% 66% ACE inhibitors 30% 43% Lipid-lowering agents 32% 63% EUROASPIRE II, Lancet 2001

  39. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease (Ades PA N Engl J Med 2001;345:892) • Challenges and Conclusion • ..All patients with a diagnosis of CHD should be systematically evaluated by a specialist in preventive cardiology and cardiac rehabilitation …. • ……This approach minimizes the likelihood of subsequent coronary events and maximize functional capacity ….

  40. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease (Ades PA N Engl J Med 2001;345:892) Challenges If this is done effectively,thecombination of rehabilitation and secondary prevention will become the standard of care for patients with CHD

  41. Prospettive e Problemi • Modello Standardizzato • Omogeneità degli interventi • Accessibilità/Fruibilità • Aderenza • Pz a maggior complessità • Anziani e Donne • Rappresentatività

  42. Prospettive e Problemi • I dati emergenti sono così incoraggianti da indurre a verifica di maggiore precisione, accuratezza e attualità. • I tempi sono maturi per sperimentare con adeguata potenza un modello di intervento appropriato e modulato sulla complessità clinica e di rischio, fondato su strumenti standardizzati.

  43. Obbiettivo • Maggiore consapevolezza da parte della Cardiologia Italiana dei benefici della RC • Intervento sistematico in tutti i pazienti cardiopatici orientato alla prevenzione secondaria e alla qualità della vita

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