水气病脉证并治第十四

1. 水气病脉证并治第十四 金匮教研室 林昌松

2. 水气病 • 概说 • 含义：即水肿病，是由于脏腑功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛滥人体各部而形成以浮肿为主要症状的疾病。 《内经》：“气行则水行”、“气停则水聚”。

8. 水气病 《内经》：风水、石水、涌水。 • 概说 • 含义 • 分类： 本篇：四水、五脏水、黄汗； 水分、气分、血分。 《巢氏病源·水肿候门》： 风水、皮水、石水。 朱丹溪：阴水、阳水。

9. 水气病 《内经》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” • 概说 • 含义 • 分类 • 病机： 前人总结：“其本在肾，其标在肺，其制在脾”

10. 水气病 • 概说 • 含义 • 分类 • 病机 • 鉴别：水气病与痰饮病的异同。

11. 水气病一、成因 （一）风气相击 【条文2 】 脈浮而洪，浮則爲風，洪則爲氣，風氣相搏，風強①則爲癮疹，身軆爲癢，癢爲泄風②，久爲痂癩③；氣強④則爲水，難以俛仰。風氣相撃，身軆洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此爲風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此爲黃汗。

12. 【提要】论述风水形成的机理；风水与黄汗鉴别。【提要】论述风水形成的机理；风水与黄汗鉴别。

13. 痒为泄风 风邪外泄 扰及营分 属阳主表 风热毒 偏盛 浮 风 风强 隐疹 身体为痒 风气相搏 脉 日久不愈 为痂瘌 洪 气 身体洪肿 气强 水肿 水气盛于外 水气盛 难于俛仰 风为水邪束缚，水因风泛溢 水气泛 溢肌肤 身体洪肿 风水（表实） 风气相击 恶风 风水（表虚） 汗出乃愈

14. 鉴别：风水与黄汗 此为风水 恶风 不恶风者 与风邪无关 身体浮肿 水湿初犯肌腠，未犯下焦 小便通利 此为黄汗 黄汗病初起 上焦有寒湿 湿阻津凝 其口多涎

15. 水气病一、成因 （一）风气相击 （二） 脾虚不运 問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫①者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。 【条文12 】

16. 【提要】下利后发生水肿的机理及自愈的机转。【提要】下利后发生水肿的机理及自愈的机转。 • 下利后形成水肿的病机： • 水肿自愈的机转： 渴饮水 脾虚不能转输津液于上 下利日久 腹满 水湿困脾 脾肾两虚 此法当病水 小便不利 肾虚气不化水 阴肿 水无出路，溢于前阴 小便自利 水肿 水邪有出路 自当愈 汗出

17. 水气病一、成因 （一）风气相击 （二）脾虚不运 （三） 肺失通调、肾虚水泛 寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。 少陰脈緊而沈，緊則爲痛，沈則爲水，小便即難。 【条文9 】

18. 【提要】水气病的形成与肺肾关系密切。 主卫外 候肺 主通调水道 寸口脉 弦 卫气不行 恶寒 水不沾流走于肠间 水寒伤肺治节失权 脉 紧 寒邪束肺 主水 候肾 主气化，司开合 少阴脉 紧 主寒、主痛 肾阳不足寒水内生 气化不行开合失司 小便即难 脉 沉 主里、主水

19. 水气病一、成因 （一）风气相击 （二）脾虚不运 （三）肺失通调、肾虚水泛 （四） 血病及水，水病及血 【条文20 】 問曰:病有血分水分，何也？師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下。

20. 【提要】妇人水肿，有血分、水分之异。 血分 含义：因经水前断，经水渗出脉外而为水 。 证候：先病经闭（经水前断），后病水肿（后病水）。 病机：一为血脉瘀滞，经水渗于脉外而为水，水湿外溢故肿 ；二为冲任亏损，气虚血少而致经闭，经闭血滞，渗于脉外，亦可形成水肿。 病势：血分深而难通 ，血不通则水不行，故难治。

21. 水分 含义：先病水肿，水湿壅闭，经脉不畅，而后经水断绝。 病机：水液阻滞血道。 证候：先病水肿，后病经闭。 病势：水分病浅而易行，水去则经水自通，故易治。 治则：行水散湿。

22. 水气病一、成因 （一）风气相击（三）肺失通调、肾虚水泛 （二）脾虚不运（四）血病及水、水病及血 （五） 阳气亏虚、气分病水 師曰:寸口脈遲而澀，遲則爲寒，澀爲血不足。趺陽脈微而遲，微則爲氣，遲則爲寒。寒氣不足①，則手足逆冷；手足逆冷，則營衛不利；營衛不利，則腹滿脅鳴②相逐；氣轉膀胱，營衛俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通③則惡寒，陰前通則痹不仁;陰陽相得，其氣乃行，大氣④一轉，其氣乃散;實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。 【条文30 】

23. 【提要】论述气分病的病机、证候和治疗原则。【提要】论述气分病的病机、证候和治疗原则。 气分病病机 迟 气被寒遏 寸口（候心肺）脉 涩 心血虚少 阳气不足气血俱虚 微 脾气虚 寒气乘虚迫入为患 趺阳（候脾胃）脉 迟 寒从内生

24. 证候分析 寒气不足，则手足逆冷——有寒而阳气不足，营卫运行不利。 营卫不利则腹满胁鸣相逐——阴寒独盛，寒从中生。 气转膀胱，营卫俱劳——寒气下转膀胱，太阳失其化气卫外之权。 阳前通则恶寒——阳气断绝流通，肌体失于温煦。 阴前通则痹不仁——阴气断绝流通，肌肤失于濡养。

25. 气分病治则 阴平阳秘气血畅通营卫和谐 阴阳相得其气乃行 精神乃治 调和阴阳温运阳气 大气一转其气乃散 膻中宗气振奋转榆 离照当空阴霾乃散 气分病虚实之别： 气实 实则失气——阳气衰微，大气不转，泄于前阴。 气虚 虚则遗溺——寒气郁结，泄于后阴 。

26. 气分病 含义：由于脏腑功能失调，气化不行，停水外溢所致的水气病。 病机：水寒之气乘阳气之虚而病在气分 ，阴阳失调。 病位：病变以肺、脾、肾为中心，亦与三焦、膀胱有关。 证候：手足逆冷、腹满、肠鸣、身冷、骨痛、肌肤不仁 等。 治则：调其阴阳，温运阳气 。“大气一转，其气乃散”。

27. 水气病一、成因 二、 分类与辨证 （一）四水与黄汗 師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脈亦浮，外證胕腫①，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水其脈沈遟，外證自喘；石水其脈自沈，外證腹滿不喘。黃汗其脈沈遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。 【条文1】

28. 【提要】四水、黄汗的脉证；风水皮水的治法。【提要】四水、黄汗的脉证；风水皮水的治法。 • 风水 • 病位——其病在表 • 病因——风客肌表 • 病机——风邪袭表，肺失宣降。 • 证候——脉浮恶风（风邪在表），外证骨节疼痛（风湿留滞关节）。

29. 皮水 • 病位——其病在肌肤 • 病因——水溢于表 • 病机——脾虚湿盛，水泛体表 • 证候——其脉亦浮（水湿阻滞，肿在肌表），外证浮肿、按之没指（水湿潴留皮中），不恶风（非外感侵袭），其腹如鼓（里水不多），不渴（水停皮中）。

30. 风水与皮水比较

31. 正水 • 病位——病在里 • 病因——里阳不足，寒水所胜 • 病机——脾肾阳虚，肺失肃降 • 证候——脉沉迟（里阳不足，寒水所胜），外证自喘（水停于里，气逆于上）。

32. 石水 • 病位——病位在里 • 病因——水湿内停，阳气不行 • 病机——肾脾阳虚，寒水内盛 • 证候——脉自沉（肾阳不足，寒水聚结下焦），外证腹满、不喘（水气结于少腹，未波及于上）

33. 正水与石水比较

34. 黄汗 • 含义——汗出染衣色黄 • 病因——脾虚，汗出入水中浴 • 病机——脾虚失运，水湿外淫；卫郁营热，湿热交蒸。 • 证候——脉沉迟（水湿内郁，营气被阻），汗出色黄（卫营郁热，湿热交蒸肌腠），身发热（郁遏卫气，营郁化热），胸满（胸阳不布，肺气不畅），四肢头面肿（水湿泛溢肌腠）。 • 转归——久不愈，必致痈脓（营卫不通，郁热更盛，气血腐败）。

35. 水气病一、成因 二、分类与辨证 （一）四水与黄汗 【条文3】 寸口脈沈滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水；視人之目窠②上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈③動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。 【提要】论述风水而水气偏盛的脉症 。

36. 比较风水脉象： 条文（1）风水初起，表证甚——脉浮 （2）风水同盛——脉浮洪 （3）水气较甚——脉沉滑 沉—“脉得诸沉，当责有水” 寸口脉 “中有水气”。 滑—主水 “面目肿大有热者，名风水”—《内经》：面肿曰风。 病机—风水郁遏卫气化热 。

37. 风水，水气泛滥，影响到肺、脾二脏： “视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起。”

38. 水气病一、成因 二、分类与辨证 （一）四水与黄汗 【条文4】 太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛，反不痛，身軆反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此爲風水。惡寒者，此爲極虛發汗得之。 渴而不惡寒者，此爲皮水。 身腫而冷，狀如周痹④，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此爲黃汗。痛在骨節。 咳而喘，不渴者，此爲脾脹⑤，其狀如腫，發汗即愈。 然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。

39. 【提要】再论水气病的辨证、治则，并概括风水、皮水、黄汗、肺胀的鉴别 。 1、风水与太阳病的鉴别

40. 2、风水与皮水的鉴别： 皮水病机：脾虚湿盛，水泛体表 。 证候：渴（脾失转输津液）而不恶寒（无外邪）者，此为皮水。

41. 3、黄汗： 病机：水湿在表，湿郁伤脾，久郁为黄汗。 证候：身肿而冷——水湿阻遏阳气。 状如周痹——营卫痹阻不和。 胸中窒，反聚痛——水湿内阻，气机不利。 不能食——胃阳不振，不能消谷。 暮躁不得眠——寒甚于暮，阳气难于舒展。 痛在骨节——寒湿外淫，流注关节。

42. 4、肺胀： 病机：外寒内饮，闭阻肺气。 证候：咳而喘——寒饮犯肺，肺气上逆。 不渴——里无热邪，津液未伤。 其状如肿——肺气不宣，水气通调失利。

43. 5、诸病治禁： 见“口渴、下利、小便数”而肿不退者——为阴津下脱，故不可发汗以免更伤津液。

44. 水气病一、成因 二、分类与辨证 （一）四水与黄汗 （二）五脏水 【条文13~17】 心水者，其身重①而少氣，不得臥，煩而躁②，其人陰腫。（13） 肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生③，小便續通④。（14）

45. 肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。（15） 脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。（16） 腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。（17）

46. 一、成因 二、分类与辨证 水气病 三、治法 （一）利小便、发汗 師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。 【条文18】 【提要】论述水肿病的一般治疗原则。

47. “诸有水者”指一切水气病。 总的治疗原则是因势利导而治之。 腰以上肿：病位在上在表，当发汗。 腰以下肿：病位在下在里，当利小便。 运用：1、 “提壶揭盖”法。 2、发汗，利小便法用于阳证、实证，阴证、虚证宜慎用。

48. 一、成因 二、分类与辨证 水气病三、治法 （二）攻下逐水 夫水病人，目下有臥蠶①，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。 【条文11】 【提要】水气病可下之证。

49. 水肿病人可下之证候： 目下有卧蚕——脾胃为水湿所困，水湿上泛于目胞。 面目鲜泽——水气盛。 脉伏——水气内盛。 其人消渴——阳为水遏，气不布津。

50. 小便不利——气机阻滞，阳不化水。 病水腹大——水愈积愈多，溢于腹内。 脉沉绝——水遏气闭。 正气未衰，为实证，宜攻逐水邪。 治则：可下之 正气已衰，属虚证，不可攻下。