Download
homeostaza wodno elektrolitowa u dzieci i noworodk w n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Homeostaza wodno-elektrolitowa u dzieci i noworodków PowerPoint Presentation
Download Presentation
Homeostaza wodno-elektrolitowa u dzieci i noworodków

Homeostaza wodno-elektrolitowa u dzieci i noworodków

361 Vues Download Presentation
Télécharger la présentation

Homeostaza wodno-elektrolitowa u dzieci i noworodków

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Homeostaza wodno-elektrolitowa u dziecii noworodków Marzena Zielińska

  2. Przestrzenie płynowe u dzieci • Całkowita objętość wody ustrojowej- 75-80% masy ciała (dorośli 40-60%) • Woda zewnątrzkomórkowa -noworodki 40% m.c. -niemowlęta 30% m.c -dzieci starsze 20% m.c • Woda wewnątrzkomórkowa -noworodki 35% m.c -niemowlęta 40% m.c -dzieci starsze 45% m.c

  3. Czynniki wpływające na zapotrzebowanie na płyny w okresie noworodkowym • wiek ciążowy • wiek metrykalny • temperatura otoczenia/wilgotność • nieuchwytna utrata wody • dojrzałość nerek • podstawowe schorzenie • predyspozycja do PDA i NEC • szybkość metabolizmu/stopień aktywności • wyjściowy stan nawodnienia

  4. Ocena stopnia nawodnienia-objawy kliniczne • częstość akcji serca • elastyczność/napięcie skóry • wilgotność śluzówek • napięcie ciemiączka • czas wypełniania się obwodowego łożyska naczyniowego • perfuzja obwodowa • różnica pomiędzy temperaturą centarlną a obwodową • ciśnienie tętnicze

  5. Ocena stopnia nawodnienia • Ciężar ciała • Mocz -objętość -osmolarność i ciężar właściwy -stężenie elektrolitów -stężenie glukozy

  6. Ocena stopnia nawodnienia • Osocze -poziom elektrolitów (Na, Cl) -stężenie glukozy -osmolarność -poziom mocznika i kreatyniny -hematokryt -równowaga kwasowo-zasadowa

  7. Fizjologiczna utrata wody w 1 tygodniu życia • Noworodki urodzone o czasie- 5 -10% • Wcześniaki – 10-20% Zmniejszenie objętości wody pozakomórkowej

  8. Waga urodzeniowa [g] < 1000 1000 – 1500 1500 – 2500 > 2500 ml/kg/dobę 60 – 80 30 – 65 15 – 30 10 - 15 Nieuchwytna utrata wody u noworodków

  9. Zmiany poziomów elektrolitów w osoczu w 1 tygodniu życia • wzrost stężenia Na – utrata wody • wzrost stężenia K – przesunięcie z przestrzeni wewnątrz do zewnątrzkomórkowej + niedojrzałość nerek Im niższy wiek ciążowy tym większe zmiany stężenia elektrolitów

  10. Poziomy glukozy w pierwszych dniach życia • Spadek poziomu glukozy po podwiązaniu pępowiny (60-90min) • Obniżony poziom glikogenu u wcześniaków i noworodków hipotroficznych – ryzyko hipoglikemii • W 1 miesiącu życia bardzo wysokie zapotrzebowanie na glukozę ( do 16g/kg/dobę) – uwaga na hipoglikemię

  11. Zmiany stężenia Ca w pierwszych dniach życia • Wysokie stężenie w krwi pępowinowej • Po porodzie gwałtowny spadek stężenia (najniższy poziom po 24 do 48h) • Wzrost wydzielania parathormonu (odpowiedź na spadek Ca – mobilizacja Ca z kości) • Bardzo niski poziom u wcześniaków, noworodków niedotlenionych, dzieci matek cukrzycowych) wapno zjonizowane -50% wapno związane z albuminami – 50%

  12. Zakresy referencyjne stężeń wybranych elektrolitów i glukozy w okresie noworodkowym

  13. Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity w 1 dobie życia

  14. Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity w kolejnych dniach życia noworodka

  15. Zmiany rozwojowe w układzie krążenia u dzieci • Siła skurczu mięśnia sercowego - plateau krzywej Franka-Starlinga • Podatność i kurczliwość mięśnia sercowego mniejsza u noworodków • Opór naczyń systemowych oraz ciśnienie tętnicze rośnie od chwili urodzenia • Opór naczyń płucnych spada od chwili urodzenia (6-8 tydzień) • Aktywność układu sympatycznego słabsza u noworodka • Niższy poziom norepinefryny w mięśniu sercowym noworodka

  16. Zmiany rozwojowe w układzie krążenia u dzieci Rzut serca • u noworodków często na najwyższym możliwym poziomie • zależy głównie od częstości akcji serca Noworodki 300ml/kg/min. Dzieci 100ml/kg/min. Dorośli 70-80ml/kg/min.

  17. Zmiany rozwojowe układu wydalniczego u dzieci Rozwój w okresie prenatalnym od 5 do 34 hbd Pod względem histologicznym nerka w chwili urodzenia jest układem heterogennym. Stopniowe dojrzewanie i przekształcanie w struktury homogenne dokonuje się na przestrzeni kilku pierwszych miesięcy życia.

  18. Zmiany rozwojowe układu wydalniczego u dzieci • Ultrafiltracja pojawia się w 9 hbd • Resorpcja cewkowa pojawia się w 14 hbd • Przepływ nerkowy staje się bardziej intensywny od 34 hbd, największy wzrost w ciągu 48 godz.od podwiązania pępowiny

  19. Zmiany rozwojowe układu wydalniczego u dzieci • GFR (glomerulal filtration rate) w 1.tygodniu życia osiąga wartość 34 ml/min/1,73m2 i rośnie systematycznie do 12 m-ca życia • ClH2O (klirens wolnej wody) znacząco wzrasta w ciągu pierwszych 5 dni życia - w 1.tyg.życia mała tolerancja na nadmierną podaż płynów • Brak możliwości skutecznego zagęszczania moczu w 1tyg.życia

  20. Resuscytacja płynowa a resuscytacja objętościowa • Resuscytacja objętościowa -uzupełnienie objętości krwi krążącej (IFV-intravascular fluid volume) – głównie za pomocą koloidów • Resuscytacja płynowa- uzupełnianie niedoboru wody pozakomórkowej (ECFV-extracellular fluid volume) - głównie za pomocą krystaloidów ●utrata ponad 15% objętości krwi krążącej wymaga substytucji roztworami koloidów

  21. Płynoterapia-wybór płynówKrystaloidy, czy koloidy? • Krystaloidy służą uzupełnianiu strat płynowych wynikających z: - nieuchwytnej utraty wody - produkcji moczu • Koloidy służą uzupełnianiu deficytów osocza spowodowanych krwawieniem lub przesunięciem bogato białkowego płynu do przestrzeni śródmiąższowej Chapell D, Jacob M et al.”A rational approach to perioperative fliud management” Anesthesiology, 2008

  22. Osmolarność a osmolalność • Osmolarność ocenia aktywność osmotyczną płynu w odniesieniu do 1L roztworu – mosmol/1L • Osmolalność ocenia aktywność osmotyczną płynu w odniesieniu do 1L H20 – mosmol/kg H20

  23. Osmolalność i osmolarność osocza • Osmolarność osocza w praktyce równa się jej osmolalności 288 ± 5 mosmol/kgH20 291 mosmol/L Płyn jest izotoniczny wtedy, gdy jego aktualna osmolalność równa się osmolalności osocza

  24. Osmolalność popularnych krystaloidów • 0,9%NaCl -osmolarność = 308mosmol/l -osmolalność = 286 mosmol/kgH20 • Mleczan (octan) Ringer’a -osmolarność = 276mosmol/L -osmolalność = 256mosmol/kgH20 Reid F, Lobo DN et al.”(Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution:a randomized double-blind crossover study”Clin Sci 2003;104:17-24

  25. Osmolalność popularnych krystaloidów • 5%Glukoza -osmolalność in vitro = osmolalności osocza -osmolalność in vivo = osmolalności wody Sjöstrand F, Edsberg L, Hahn RG ”Volume kinetics of glucose solutions given by intravenous infusion. Br J Anesth 2001; 87: 834-843

  26. Roztwory zrównoważone-zbilansowane-fizjologiczne • Roztwory, których skład elektrolitowy nie odbiega od składu osocza • Na 142mmol/1L • K 4,5mmol/L • Cl 103mmo/L • Ca 2,5mmol/L • Mg 1,25mmol/L • HCO3 24mmol/L

  27. Roztwory zrównoważone-zbilansowane-fizjologiczne • Płyn zbilansowany zawiera odpowiednią do utrzymania równowagi kwasowo-zasadowej ilość wodorowęglanów lub metabolizowalnych doń anionów Zander R ”Why should they be balanced solutions?” EJHP Practice 2006

  28. Zawartość elektrolitów w popularnych krystaloidach

  29. Konsekwencje hiperchloremii • Kwasica hiperchloremiczna • Wazokonstrykcja naczyń nerkowych(wzrost oporu naczyń nerkowych o 35%) • Spadek diurezy (spadek GFR o 20%) • Spadek ciśnienia tętniczego (supresja układu renina –aldosteron nawet do 60%) • Wzrost masy ciała Drummer C, Gerzer R et al. ”Effects of an acute saline infusion in fluid and elecrtolyte metabolism in humans” Am J Physiol 1992;262: F744-F754

  30. Konsekwencje przetaczania roztworów hipotonicznych • spadek osmolalności osocza • ucieczka wody do przestrzeni pozanaczyniowej- obrzęk tkanek • wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (1ml wzrostu objętości tkanki mózgowej = wzrost o 2mmHg ICP) Jackson J, Botle R „Risk of intravenous administation of hypotonic fluids for pediatric patients in ED and prehospital setting: Let’s remove the handle from the pump” An J Emerg Med. 2000 Auroy Y et al.”Hyponatremia-related death after pediatric surgery still exists in France” Br J Anaesth 2008

  31. Roztwory koloidów • naturalne - albuminy • syntetyczne -żelatyny -dekstrany -preparaty skrobii

  32. Koloidy syntetyczne-skrobia • maksymalny efekt wzrostu objętości przy zastosowaniu 6%HES wynosi 120% • masa cząsteczkowa MV 130kD • połowiczy czas działania 7h • katabolizm przez a-amylazę

  33. Koloidy syntetyczne-skrobia • średni stopień podstawienia 0,4-0,42 (determinuje wpływ na układ krzepnięcia-im wyższy tym większy wpływ • ryzyko koagulopatii >30ml/kg 6% HES HMW-10% powyżej 10ml/h  VIII R: Ag i VIII R: RCO upośledza właściwości adhezyjne płytek Liet JM, Bellouin AS et al.”Plasma volume expansion by medium molecular weight hydroxyethyl starch in neonates: a pilot study” Pediatr Crit Care Med. 2003;7 Sümpelmann R, Kretz FJ et al.”Hydroxyethyl starch 130/0,42 for perioperative plasma volume replacement in children: preliminary results of European prospective multicenter observational postauthorization safety study (PASS). Pediatr Anesth 2008

  34. III generacja skrobii-zrównoważona • Stopień podstawienia 0,4-0,42 • Masa cząsteczkowa 130kD • Roztwór izoonkotyczny i izotoniczy-zrównoważony Łączy korzyści HESu 130/0,42 z zbilansowanym roztworem elektrolitów

  35. Porównanie składu 6%HES zrównoważonego 130/0,42 z 6%HES 130/0,42 w 0,9%NaCl i osoczem