CONTROVERSIAS CON EL USO DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO EN NI OS Y ADOLESCENTES

1. CONTROVERSIAS CON EL USO DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO EN NI�OS Y ADOLESCENTES Dr. Elbi Morla B�ez Pediatra Endocrin�logo Santo Domingo, Rep�blica Dominicana

2. �It is difficult to determine whether GH treatment increases adult height in any such person in a clinically significant manner� (LWPES. 2003)

3. Bibliograf�as B�sicas �Update of guidelines for the use of growth hormone in children : The Lawson Wilkins Pediatric Endocrinology Society Drug and Therapeutic Committee.�The Journal of Pediatrics. October 2003. �Adult height after treatment with GH in 2852 French children having isolated GH deficiency.� BMJ 2002: 325:70: July. � Consensus Guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone deficiency in childhood and adolescence : Summary statement of the GH Research Society.� The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism; Vol 85, No. 11. Pags. 3990-3993. 2000. �Four Decades of Growth Hormone Therapy for Short Children: What Have We Achieved?�: H. Guyda. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol 84, No. 12, 4307-4316.1999

4. USO DE LA GH 1950-1960: GH de extracto de hip�fisis de cad�veres. Evidencias de Jakob Creutz Feld Uso de GH sint�tica. 1995: FDA aprueba uso de GH en : 1. GH Deficientes 2. Insuficiencia Renal Cr�nica Pre-Transplante 3. S�ndrome de Turner Desde 1995: FDA aprueba uso de GH en : 4. Adultos con Deficit de GH 5. Adultos con AIDS emaciados 6. Prader � Willi S�ndrome 7. Peque�os para la Edad Gestacional (SGA) 8. Estatura Baja Idiop�tica.

5. La Evaluaci�n de la Estatura Final Obtenida Luego del Uso de GH es Controversial por: Falta de criterios uniformes para definir al deficiente de GH. Variabilidad en las Edades de los pacientes tratados. Usos de dosis diferentes de GH Influencia del estir�n puberal. Uso de esteroides sexuales Resultados de investigaciones diferentes. Dificultades para establecer los l�mites normal/ anormal. Corte arbitrario para definir deficit de GH seg�n test de estimulaci�n. Dificultades para reproducir los tests de estimulaci�n. Ni�os normales que presentan tests alterados. Ni�os afectados que pueden dar tests normales Variabilidad en los m�todos de laboratorio.

7. Consensus Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Growth Hormone (GH) Deficiency in Childhod and Adolescence: Summary Statement of the GH Research Society

8. Diagn�stico de la Deficiencia de GH Comprende 4 grandes criterios: Cl�nico. Auxol�gico Tests Bioqu�micos Radiol�gicos.

9. Criterios Cl�nicos en Deficit GH Estatura baja Neonatos: Hipoglicemia, Ictericia prolongada, Microfalo, Parto traum�tico Historia de irradiaciones en cr�neo Trauma en cr�neo. Infecci�n SNC. Consanguinedad y/o familiares afectados. Anormalidades craneofacial media Signos de lesi�n intracraneal Signos de deficiencia hipofisaria m�ltiple

10. Criterios Auxol�gicos en D�ficit de GH Estatura baja: Talla > 2DE por debajo de la media de la poblaci�n. Estatura baja severa: Talla > 3DE por debajo de la media. Estatura > 1.5 DE por debajo de la estatura media de los padres. Estatura > 2DE por debajo de la media y velocidad de talla m�s de 1 a�o > 1DE por debajo de la media para edad cronol�gica o disminuci�n en la DE de talla > 0.5 en un a�o en ni�os > 2 a�os de edad. En ausencia de estatura baja una velocidad de talla > 2DE por debajo de la media por 1 a�o o > 1.5 DE sostenida m�s de 2 a�os.

11. Criterios Bioqu�micos en D�ficit GH Test de provocaci�n para GH : Arginina, Clonidina, Glucag�n, Insulina, L-Dopa, Respuesta < 10ug/l. IGF1/IGF3: Valores < -2DE sugieren anormalidad en el eje de la GH. Valores normales pueden ocurrir. Pre-puber: Baja GH en tests provocativos. Neonato: GH < 20ug/l en hipoglicemia sugiere d�ficit de GH. Factores que interfieren: nutrici�n, condici�n psicosocial, medicamentos.

12. Criterios Bioqu�micos en D�ficit GH Tests opcionales o innecesarios Cl�nica evidente de d�ficit de GH. Talla baja + deficiencia de hormonas hipofisarias. Cirug�a o irradiaci�n hipot�lamo-hip�fisis. Eutr�fico + hipoglicemia + cl�nica d�ficit de GH + factores de crecimiento s�ricos bajos. Turner, CRI, PWS, SGA.

13. Criterios Radiol�gicos en D�ficit de GH Agenesia de Hip�fisis Silla Turca vac�a Masa Sellar o Suprasellar Pituitaria Ect�pica Calcificaciones.

15. NI�OS CON FALLO RENAL Insuficiencia Renal Cr�nica Pre-Trasplante Atenci�n a factores que intervienen en el crecimiento: acidosis, anemia, inadecuada ingesta cal�rica, hiperparatiroidismo.

17. S�ndrome de Turner Resultados Controversiales con GH Mejor�a de la Talla Final con dosis alta de GH y muchos a�os de terapia.

18. Adultos Deficientes de GH Su Empleo: Disminuye la grasa corporal total. Aumenta la masa muscular. Disminuye el colesterol Mejor�a de la densidad �sea Mejora la funci�n card�aca Mejora la calidad de vida Dosis de terapia baja. 6-25 ug/kg/dia

21. Pacientes con AIDS Aprobado uso de GH en adultos con AIDS emaciados. Uso en ni�os con AIDS a�n en estudios. Dosis elevada de GH se asocia aumento de la mortalidad

23. S�ndrome de Prader-Willi Algunos tienen d�ficit de GH. Debido a la obesidad, relacionar las concentraciones de GH al IMC. El uso de la GH: a) Disminuye el contenido de grasa; b) Aumenta la masa muscular c) Aumenta el crecimiento linear. Dosis de GH a emplear variables seg�n estudios. Se requieren dosis elevadas de GH para sostener los cambios corporales. Aumenta el riesgo de Diabetes Mellitus. Se advierte sobre ni�os con PWS fallecidos recibiendo GH.

25. Retardo del Crecimiento Intrauterino Uso de GH en SGA quienes a los 2 a�os no han alcanzado tallas normales. El 10% de los SGA s�lo tienen talla baja. Aumento de 0.6 DS. 2.7cm varones, 4.7cm hembras en estatura adulta. Dosis de GH elevadas Tienden a desarrollar resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y diabetes tipo II. La Diabetes tipo II es seis veces m�s frecuente en ellos. Se requiere un gran estudio a largo plazo para valorar beneficios/ riesgos.

26. Estatura Baja Idiop�tica Talla > 2.25DE por debajo de la media. Es improbable que alcancen estatura normal. La predicci�n de talla final es < 63� en hombres y < 59� en mujeres. Este diagn�stico es dif�cil de establecer. Estudios se�alan estatura final muy cerca a la esperada sin uso de GH. Alta deserci�n en estudios: 28%, 34%, 59%,74%.

29. Reacciones Adversas Asociadas al Uso de GH Hipertensi�n Intracraneal. Edema Deslizamiento de Ep�fisis Femoral Empeoramiento de Escoliosis Ginecomastia Hiperglicemia Malignidad ?

30. Dosis de Gh Recomendadas

31. GH Ni�os GH Adultos Problemas �ticos y legales al finalizar aplicaci�n de GH en adolescentes y pase a adultos.

32. En Resumen: En Latinoam�rica se observa: Uso excesivo e inadecuado de la GH. Uso de la GH en entidades no aprobadas. Uso inapropiado de la GH en ni�os con estatura normal para �mejorar� su estatura final. Uso inapropiado de la GH en estatura baja familiar.

33. En Latinoam�rica Debemos replantearnos: Uso de la GH en RCI. Uso de la GH en Turner adolescentes

34. Recomendaciones Evaluar cuidadosamente cada caso Uso racional de la GH Uso preciso en el deficiente Explicar al paciente y sus familiares las expectativas y riesgos Vigilancia estrecha del paciente en terapia.

35. �Growth Hormone: Panacea or Punishment for Short Stature?� Brook CD. Br Med J.315: 692-693.

36. Finalmente: Mejorando las condiciones externas: -Socio-econ�micas -Educaci�n y Salud -Alimentaci�n -Ambiente -Afectividad -Ejercicios Lograremos aumentar la expresividad gen�tica de estatura hasta un l�mite pre-establecido.