TIBBİ UYGULAMA HATALARI ve BİLİRKİŞİLİK

1. TIBBİ UYGULAMA HATALARI ve BİLİRKİŞİLİK Prof. Dr. Sermet Koç İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı & Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi Başkanlığı

2. “Hekimlik” mesleği… Hekimlik, insanla en yakından ilişkili meslektir. Tıbbi yardımın özenle yürütülmesi zorunluluğu vardır (özen borcu) “Primumnonnocere” Önce zarar vermeyiniz. Hipokrat

3. Eylül 1992'de İspanya'nın Marbella kentinde toplanan 44. Dünya Tıp Kongresi'nde; Yaşamın kutsallığına saygı gösterilmesi her insan için etik bir zorunluluktur. Hekimlik mesleğinde ise bu konu daha da önemlidir, hekim hastanın yaşamını sürdürmek ve onun yararı için sanatının bütün gereğini yerine getirmek durumundadır.

4. Sorumluluklar… Anamnez, fizik muayene, laboratuvar incelemeleri, tanı koyma, tedavi, kayıt,.. Aydınlatılmış onam Sır saklama

5. “Hekimlik” mesleği… Hekimlik, doğası gereği riskli meslektir. “Hekimler, sigortacı değildir!” (Simpson'sForensicMedicine)

6. İzin verilen risk “İzin verilen risk” kavramı İzin verilen risk’in tıbbi karşılığı “Komplikasyon”Komplikasyon tek başına kusur sayılmaz.

7. Komplikasyon  Malpraktis Tedavi sonucunda ortaya çıkacak riskten ancak kusur yapması halinde sorumluluk doğar (haksız fiil). Haksız fiil Tıbbi Uygulama Hatası (Tıbbi Malpraktis).

8. Komplikasyon  Malpraktis Komplikasyonun: Niteliği Sıklığı Olumsuz sonuca yol açma sıklığı Olumsuz sonucun erken fark edilebilme, engellenebilme durumu, Tedavi koşulları.., önemli!

9. Malpraktis… Yapılmaması gerekeni yapma Yapılması gerekeni yapmama

10. Malpraktis(Tıbbi uygulama hataları) Dünya Tabipler Birliği’nin 1992 yılında yapılan 44. Genel Kurulu'nda kabul edilen bildirgesi: Malpraktis, “Hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar” şeklinde tanımlanmıştır. Tıbbi bakım ve tedavi sırasında görülen ve hekimin hatası olmayan durumlardan (komplikasyon) ayırt edilmesi gerektiği vurgulanmıştır.

11. Malpraktis… I) Genel hekimlik uygulamaları/ kuralları çerçevesinde yapılan hatalar Örneğin; Yanlış enjeksiyon uygulanması, II) Bir uzmanlık alanı uygulamaları/ kuralları veya özel nitelikli bir girişim çerçevesinde yapılan hatalar Örneğin; Ameliyat hataları, özel girişimlerdeki hatalar

12. Malpraktis dışı olumsuz hekimlik uygulamaları - Meslektaşlarına İyi Davranmamak, - Paramedikal Kişilere İyi Davranmamak, - Reklam/Haksız Rekabet Yapmak, Tanıtım ve Asgari Ücret İhlali Yapmak, ….

13. Sık rastlanılan bir malpraktis konusu:“Aydınlatılmış Onam” • Hasta; sağlık durumu ve konulan tanı,önerilen tedavi yönteminin türü, başarı şansı ve süresi, tedavi yönteminin hastanın sağlığı için taşıdığı riskler,verilen ilaçların kullanılışı ve olası yan etkileri,hastanın önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığın yaratacağı sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında aydınlatmalı.

14. Aydınlatılmış Onam (rıza, muvaffakat) “Sözleşme Sorumluluğu” a) Hastanın iyiyi kötüden ayırma ve yaş ergenliği bulunmalıdır. b) Hasta tedavi ve sonuçları konusunda yeterince aydınlatılmalıdır. c) Onam yazılı olmalıdır. * Genel, matbuu belgeler uygun değil! d) Sorumlu uzman hekim tarafından yapılmalıdır.

15. Sorumluluk kime ait? • Bir ekip içerisindeki her kişi kendi mesleki görevleri kapsamında ortaya çıkan olumsuzluklardan sorumlu tutulabilir. • Tedaviden sorumlu hekim, ayrıca yardımcılarının neden oldukları hatalardan da (uzmanlar açısından asistan dahil) sorumludur.

16. Sorumlu kim?

17. Mesleki Uygulamalardan Doğan Sorumluluklar

18. Mesleki Uygulamalardan Doğan Sorumluluklar 1) Cezai sorumluluk 2) Hukuki sorumluluk 3) İdari sorumluluk 4) Mesleki sorumluluk

19. 1)CEZAİ SORUMLULUK

20. Ceza hukukunda kusurluluk 1-Taksir (ihmal, savsaklama) 2-Kasıt (amaçlama)

21. Taksir • Taksir: Kişinin ön gördüğü sonucu istememesine karşın sonucun meydana gelmesi hali. Hekimin öngörülmesi gereken sonucu ön göremeyişi “basit taksir”, sonucu öngörmesine karşın kendine güvenerek aktif yada pasif olarak olumsuz sonuca yol açması “bilinçli taksir” olarak kabul edilmektedir.

22. Kast • “Kast” ise, taksirden daha ağır bir durumdur. Eyleminden doğacak sonucu öngörerek ve sonucunu isteyerek suçu işlenmesi a) Kasıtlı adam öldürmek Örnek: Hekimin iyileşmesi mümkün olmayan hastasını öldürmesi veya tedavisini keserek ölüme terketmesi (ötanazi) b) Kasıtlı yaralamak • Söz konusu sonuç, ihmali bir davranışla da (olası kast ) gerçekleştirilebilir.

23. Kast – Taksir Tablosu

24. Kast – Taksir Tablosu

25. “Haksız Fiil” Sorumluluğu Sorumluluğun yasal koşulları: 1) Fiilinhukuka aykırı olması 2) Zararın doğmuşolması 3) Kusurlu bir davranışın bulunması 4) Zarar ile sonuç arasında uygun nedensellik(illiyet) bağı bulunması * Haksız fiiller tazminat davalarının, meydanagelen suçlar ceza davalarının konusunuoluşturmaktadır.

26. Dikkatsizlik veya Tedbirsizlik • “Dikkatsizlik” yapılmaması gerekeni yapma; “tedbirsizlik” önlenebilir bir tehlikenin önlenmesinde gösterilen kusurluluğu ifade eder. • Hekimden beklenen aşırı bir dikkat göstermesi ve önlem alması değil, normal bir dikkat göstermesi ve tedbir almasıdır.

27. Meslekte Acemilik • Hekimin mesleği veya uzmanlığı ile ilgili olarak kabul edilmiş olan bilgileri,uygulamaları bilmesi benimsemesi ve buna uyması zorunludur. • Kendini tıbbın gelişmesi düzeyinde yetiştirmesi gerekir.

28. Yasa, Emir ve Yönetmeliklere Uymama • Konu ile ilgili her türlü yasa, yönetmelik ve idari kuralı kapsar. • Genel tıp ve uzmanlık alanlarının yazılı kuraları; özellikle, “meslekte yeterlilik”(booard) kuralları önem kazanmıştır.

29. 2)HUKUKİ SORUMLULUK

30. Hukuki Sorumluluk • Özel Hukuk'ta her türlü kusur “haksız fiil” sayılır ve kusurlu olan kişi bu zararı ödemekle yükümlüdür. • Tazminat davası olarak bilinen bu davanın açılması ve zararın ispatı davacı hasta veya yakınına düşer (Borçlar Kanunu, 41.42.md).

31. 3) İDARİ SORUMLULUK

32. İdari Sorumluluk • Kamu veya özel kurum içi yapılan soruşturmadır. “Disiplin” konusu; 657 sayılı yasanın 7. bölümünde (124-145. maddeler) ele alınmıştır. • Uyarı, maaş kesme, kademe ilerlemesinin durdurulması, kurumdan ihraç gibi cezaları içerir. • Üniversitede, 2547 sayılı “Yüksek Öğretim Kanunu”(YÖK) ve bununla ilişkili olarak “Yükseköğretim Kurumları Yönetici, Öğretim Elemanı ve Memurları Disiplin Yönetmeliği” önem taşımaktadır.

33. 4)MESLEKİ SORUMLULUKLAR(Meslek Odası, Uzmanlık Dernekleri vb. sivil yapılar açısından)

34. Mesleki Sorumluluk Meslek Odası, Uzmanlık Dernekleri vb. sivil yapılar açısından; • Kamu kurumlarında görevlilerin, idareyi ilgilendiren konular dışındaki mesleki ve etik davranışlarından doğan sorunları açısından önem taşır.

35. TTB Disiplin Yönetmeliği • Disiplin Yönetmeliği’nde hekimlik uygulamaları ile ilgili olarak öngörülen, hekimlerin disiplin suçu olarak kabul edilen kusurlu eylemleri şunlardır: I- Deontolojiye Aykırı Davranmak, II- Yasa ve Tüzüklere Uymamak, III- Haksız Çıkar Sağlamak, IV- Hasta Haklarını İhlal Etmek.

36. HEKİMLERİN KUSURLU EYLEMLERİ 1.Deontolojiye Aykırı Davranmak 2.Mevzuata Aykırı Davranmak 3.Haksız Çıkar Sağlamak 4.Hasta Haklarını İhlal Etmek

37. 1. DEONTOLOJİYE AYKIRI DAVRANMAK 1.1.Hekimliğe Yakışmayan Davranışta Bulunmak 1.2.Konsültasyon Kurallarına Uymamak 1.3.Yasa ve Tüzüklerin Verdiği Görevleri Yapmamak 1.4.Meslektaşlarına İyi Davranmamak 1.5.Paramedikal Kişilere İyi Davranmamak 1.6.Hastadaki Etkisini Tıp Dışı Amaçla Kullanmak 1.7.Hasta Haklarına Saygı Göstermemek

38. İlgili Mevzuat * 1219 Sayılı Yasa: 69,70 *Tıbbi Deontoloji Tüzüğü: 7, 15, 17, 21, 24, 25, 29, 30,33, 37, 38, 40 * Hasta Hakları Yönetmeliği

39. 2. MEVZUATA AYKIRI DAVRANMAK 2.1.Reklam/Haksız Rekabet Yapmak 2.2.Tanıtım ve Asgari Ücret İhlali Yapmak 2.3.Asgari Ücret İhlali Yapmak 2.4.Tabela Yönetmeliğine Uymamak 2.5.Bildirimsiz Serbest Hekimlik Yapmak 2.6.Üyelik Görevlerini Yerine Getirmemek

40. İlgili Mevzuat • 1219 Sayılı Yasa: 5, 6, 24 • 6023 Sayılı Yasa: 7 • Tıbbi Deontoloji Tüzüğü: 8, 9, 31,42

41. 3. HAKSIZ ÇIKAR SAĞLAMAK 3.1.Uzmanlık Dışı Girişim ve Faaliyette Bulunmak 3.2.Ticaret Yapmak 3.3.Meslektaşlarının Hastasını Elde Etmek 3.4.Diplomasını/Uzmanlık Belgesini Kiraya Vermek 3.5.Hastalardan Haksız Kazanç Sağlamak 3.6.Usulsüz İşyeri Hekimliği Yapmak 3.7.Usulsüz Reçete ve Rapor Yazmak 3.8.Meslektaşlarına Komisyon Vermek/Almak 3.9.Aracı Kullanmak 3.0.Hasta Yönlendirmek

42. İlgili Mevzuat • 1219 Sayılı Yasa: 10, 12 • 992 ve 3153 Sayılı Yasalar • 6023 Sayılı Yasa: 5, Ek:1 • Tıbbi Deontoloji Tüzüğü: 12, 20, 36, 39, 43 • İşyeri Hekimlerinin Çalışma Şartları ile Görev ve YetkileriHakkındaYönetmelik • TTB İşyeri Hekimi Atama Yönetmeliği

43. 4. HASTA HAKLARINI İHLAL ETMEK 4.1.Hasta Sırlarını Açıklamak 4.2.Yaşam ve Sağlığa Saygı ve Özen Göstermemek 4.3.Gerçek Dışı Rapor ve/veya Belge Düzenlemek 4.4.Birden Fazla Yerde Serbest Hekimlik Yapmak 4.5.Acil Hastaya Bakmamak 4.6.Mesleki Bilgi ve Becerilerini İnsan Onuruna Aykırı Biçimde Kullanmak 4.7.Bilimselliği Kanıtlanmamış Yöntemlerle Tedavi Yapmak (İzinsiz Araştırma Yapmak)

44. 4.8.Bilim Dışı Aldatıcı Nitelikte Tanı ve Tedavi Uygulaması Yapmak (Şarlatanlık Yapmak) 4.9.Tıbbi Etik İhlali Yapmak 4.10.Tıbbi İhmal ve/veya Hata Yapmak 4.11.Yasal Sürenin Üzerindeki Gebeliği Sonlandırmak 4.12.Yasa Dışı Organ Nakli Ameliyatı Yapmak 4.13.Cinsel Tacizde Bulunmak

45. İlgili Mevzuat • 1219 Sayılı Yasa: 12 • 2119 Sayılı Yasa: 8, 44 • 2238 Sayılı Yasa: 7 • 2827 Sayılı Yasa: 5 • 3359 Sayılı Yasa: 3/k • Tıbbi Deontoloji Tüzüğü:2, 3, 4, 6, 10, 11, 13, 14, 16, 18, 19, 22, 23 • Hekimlik Meslek Etiği Kuralları:5-45, 46 • Yayın Etiği Kuralları

46. Disiplin soruşturması yapmak ve cezası vermekle onur kurulları yetkili kılınmıştır • Kusurlu eylemlerin yaptırımları: a) uyarı, b) para, c) geçici olarak meslekten men ve d) oda bölgesinde çalışmanın yasaklanması cezaları . TDB Dis. Yön. Madde 5-12

47. Ceza ve Hukuk DavasıOLGU ÖRNEKLERİ

48. 1. Yargıtay 9.C.D. 30.4.2007, 2006/8205-2007/3604 • Tüm dosya kapsamına göre ölenin getirildiği hastane acil servisinde görevli doktor olan sanığın hastayı hiç görmeden sağlık memuruna telefonla talimat vererek müdahale ettirdiği aradan 2 veya 2,5 saat geçtikten sonra bizzat muayene ederek K. Araştırma Hastanesi’ne sevk etmesi sonucu şahsın ölmesi şeklinde gerçekleşen olayda sanığın başka acil hastalar bulunduğuna dair savunması da araştırılarak kusuru bulunup bulunmadığı hususunda bir kez de Adli Tıp Kurumu’nun ilgili ihtisas dairesinden rapor alınarak sonucuna göre hukuki durumunun takdir ve tayini gerekirken, eksik soruşturma ile yazılı şekilde hüküm tesisi, kanuna aykırıdır.

49. 2. Yargıtay 9.C.D. 11.4.2007, 2007/2061-3133 • Öleni son muayene eden Dr. A’nın muayenesi ile ölüm olayı arasında kısa bir süre geçtiği, Yüksek Sağlık Şurası raporunda ölene tetkik yaptırmadan reçete yazması sebebiyle Dr. A’nın kusurlu bulunduğu, ancak ölenin hastaneye getirilişi ile ölüm olayı arasındaki kısa sürenin tetkiklere başlanması halinde bile geçmiş olacağı dolayısıyla tetkikler bitinceye kadar ölüm olayının meydana gelebileceği anlaşılmış olup, bu durumu irdeleyen Adli Tıp Kurumu’nun 26.10.2000 tarihli raporunda da bu nedenle sanığın olayda kusurunun bulunmadığının belirtilmesi karşısında, beraati yerine, yazılı şekilde mahkumiyetine karar verilmesi, kanuna aykırıdır.

50. 3. Yargıtay 2.C.D. 24.4.1996, 4493/4682 • …. hastanesinde doktor olan ve göz ihtisası yapmakta bulunan sanık A.nın diğer sanık ve ameliyathane sorumlusu R.nin görevlendirilmesi üzerine, mağdure Fatma’nın ameliyatını yaptığı, ancak sanık A.nın hastaya ait dosyayı incelemeden sol gözde retinoplasttom olduğu halde yanlışlıkla sağ gözünü ameliyat suretiyle aldığı, daha sonra yanlış gözün alındığı anlaşılınca da diğer hasta gözün alındığı ve bu suretle mağdurun tamamen kör olduğu ileri sürülmüş olup, bu şekilde gelişen olayda sanıkların kusurlu olup olmadıkları ve varsa oranlarının tesbiti hakimlik mesleğinin gerektirdiği genel ve hukuki bilgi ile çözümlenmesi mümkün olan konulardan bulunmadığı, 1219 sayılı Kanun’un 75. maddesi de Mahkemeler’in uygun görecekleri bilirkişilerin görüşlerine başvurma imkanı saklı kalmak üzere doktorların mesleklerinin icrasından doğan suçlardan dolayı Yüksek Sağlık Şurasından düşünce sorulmasını zorunlu kıldığı gözetilerek, sanıkların sıfatları, durumları ve yetki dereceleri, oluş içinde değerlendirilmek suretiyle kusurlu olup olmadıkları ve varsa derecesinin öncelikle Yüksek Sağlık Şurası’ndan rapor alınması suretiyle belirlenmesi ve sonucuna göre sanıkların hukuki durumlarının tayin ve takdiri gerekirken noksan soruşturma ile hüküm (TCK 459) kurulması bozmayı gerektirmiştir.